醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件綠色通道探討

段海真，張小軍，宋仁杰，楊輝軍，沈 毅，喻安永

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，貴州 遵義 563099)

貴州省地處山區(qū)，經(jīng)濟文化相對落后，氣候多變，交通狀況復(fù)雜， 道路交通傷、群體中毒、工礦事故等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。突發(fā)事件具有緊迫性、復(fù)雜性和不可預(yù)測性，需要高效有序的組織。而短時間內(nèi)增加大量的傷員對已經(jīng)繁忙不堪的急診工作是巨大的挑戰(zhàn)。以色列首先提出了醫(yī)院多傷亡事件(Hospital mass casualty incident,HMCI)這一理念，要求事件發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)盡快騰空急診室，保證能接收新到的傷員[1]。為避免使原有急診工作陷入混亂，使群傷病員盡快有序高效的得到救治，我院從2016年開始在原有綠色通道基礎(chǔ)上以組為單位增加醫(yī)護人員，專門負(fù)責(zé)突發(fā)事件病員的急救，貫徹團隊首診首護負(fù)責(zé)到底的理念，取得了一定的成效。

1 對象與方法

1.1 對象 從2016年我院急診科實行醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化方案進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治。將2016年1月1日至2017年12月31日每批次5人以上突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者納入醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化治療組， 2014年1月1日至2015年12月31日應(yīng)用傳統(tǒng)方法救治的每批次5人以上突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者作為傳統(tǒng)治療組。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及我院成批傷接納方案的需求，制定應(yīng)急預(yù)案。按預(yù)案進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治。

1.2.2 具體措施 批量傷員10人內(nèi)由急診科主任為組長，以急診科和手術(shù)科室值班人員為主力軍進行救治；批量傷員10～30人由醫(yī)務(wù)處處長為組長，以急診科和手術(shù)科室值班人員為主力軍，調(diào)配二線力量參與救治；批量傷員30人以上由院長為組長，以急診科和手術(shù)科室值班人員為主力軍，調(diào)配全院力量參與救治。

1.2.3 流程 具體災(zāi)害事件發(fā)生后由急救中心醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場預(yù)檢分診及救治，現(xiàn)場病員的安置由現(xiàn)場急救的組長決定。開辟綠色通道：突發(fā)事件批量患者全部進入綠色通道管理。具體措施：統(tǒng)一登記、掛號；先檢查、先處置后付費；按病情輕重分流傷員(住院、留觀、隨診)。醫(yī)護+優(yōu)化治療組在根據(jù)預(yù)案進行突發(fā)事件患者救治同時，成立醫(yī)護+救治單元：每個單元由1名醫(yī)生，1名護士組成，另可加1名實習(xí)、進修醫(yī)生、護士或護工。每個醫(yī)護+救治單元固定管理1～3名患者的一切診療活動(體查、急救處置、輔助檢查、病歷書寫、請會診、術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運病人)，直至將患者離開、安全移交病房或手術(shù)室。傳統(tǒng)治療組根據(jù)預(yù)案由值班醫(yī)生接診后，進行初步體格檢查，急診穩(wěn)定生命體征的救治，患者離開急診室進一步輔助檢查，檢查結(jié)束后返回急診室，值班醫(yī)生進一步評估病情、決定患者去向，值班護士及護工配合診療活動，無固定醫(yī)護人員管理相應(yīng)患者。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化治療組及傳統(tǒng)治療對照組兩組病例一般資料比較 醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化治療組48個批次，共343人：其中5～10人組35批次共187人，10人以上13批次，共156人；男：女1.37∶1；年齡1～72歲，平均年齡(35.23±10.12)；傳統(tǒng)治療對照組43個批次共325人：其中5～10人組31批次共172人，10人以上12批次，共 153人；男∶女1.32∶1；年齡2～78歲，平均年齡(33.97±11.05)。兩組性別、年齡、批次及例數(shù)、危重患者構(gòu)成無差異(見表1)。

表1兩組病例一般資料比較

項目優(yōu)化治療組傳統(tǒng)治療組t/χ2P批次4843<0.0011.000例數(shù)343325<0.0011.000性別(男/女)198/145185/1400.0440.834危重占比26/34321/325 0.3190.572平均年齡35.23±10.1233.97±11.050.0620.803

2.2 兩組病例不同群傷類別的批次、例數(shù)及急診滯留時間比較 兩組病例的車禍傷、急性中毒及其他類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件的批次、例數(shù)及急診滯留時間(見表2)。車禍傷、急性中毒及其它類別的急診滯留時間比較，統(tǒng)計檢驗t值分別為-5.606、-8.668和-5.137，P均 <0.001。

表2兩組病例不同群傷類別批次、例數(shù)及急診滯留時間比較

群傷類別優(yōu)化治療組批次例數(shù)急診滯留時間(h)傳統(tǒng)治療組批次例數(shù)急診滯留時間(h)車禍傷221332.38±0.56201234.54±1.03?急性中毒231981.58±0.33191874.11±1.08?其他3132.15±0.414154.21±1.46?

*表示與優(yōu)化治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組病例急診處理后不同去向急診滯留時間比較 除傳統(tǒng)治療組2例患者急診死亡外，余均存活。兩組病例入院ICU、入院病房、急診留觀及隨診急診滯留時間(見表3)。入院ICU急診滯留時間比較，統(tǒng)計檢驗t值為8.523，P>0.05。入院病房、急診留觀及隨診急診滯留時間比較，統(tǒng)計檢驗t值分別為4.598、5.251、9.096，P均<0.05。

表3兩組病例急診處理后不同去向急診滯留時間比較

病人去向優(yōu)化治療組傳統(tǒng)治療組tP入院ICU3.20±0.213.54±0.468.5230.06入院病房2.01±0.394.42±1.01?4.5980.049留觀2.38±1.424.39±1.37?5.2510.043隨診1.45±0.513.22±1.41?9.0960.007

*表示與優(yōu)化組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 兩組病例危重患者搶救成功率及不同去向診斷符合情況比較 危重患者搶救成功率優(yōu)化治療組25/26(96.15%)與傳統(tǒng)治療組20/21(95.24%)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組總體診斷符合情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病例入院ICU、入院病房及留觀診斷符合情況(見表4)。兩組病例入院ICU診斷符合情況比較，χ2值0.116，P>0.05；而入院病房、留觀診斷符合情況分別在兩組病例比較，χ2值分別為5.514、8.142，P均<0.05。

表4兩組病例不同去向診斷符合情況比較

病人去向優(yōu)化治療組傳統(tǒng)治療組χ2P入院ICU23/2616/210.1160.733入院病房119/12381/1315.5140.019留觀128/13185/1478.1420.004

3 討論

近年來，社會經(jīng)濟、交通迅速發(fā)展，人們生活水平日益提高，隨之交通事故、急性食物中毒、毒菌中毒、工程建筑事故、暴力事件等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時有出現(xiàn)。Waxmanr指出急診室越來越擁擠，但大規(guī)模傷亡事件卻越來越頻繁，醫(yī)院提前做好突發(fā)公共事件的預(yù)案準(zhǔn)備顯得更加重要[2]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理，不僅反映急診科的服務(wù)水平，更是醫(yī)院整體救治水平的體現(xiàn)。短時間內(nèi)出現(xiàn)數(shù)量不定的批量傷員，且病情輕重不一，復(fù)雜多變，需要醫(yī)院的高度重視，更需要嚴(yán)密的組織、高度的責(zé)任心和過硬的急診急救技術(shù)。但是突發(fā)公共衛(wèi)生事件成因多樣、分布地區(qū)不同、危害性大，且各地病種、應(yīng)對機制及醫(yī)療衛(wèi)生條件不一。美國、日本等一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了國家統(tǒng)一規(guī)范的檢傷分類系統(tǒng)，并開始探索新的循證的、科學(xué)的、結(jié)果導(dǎo)向的檢傷分類方法[3-4]。我國相對起步較晚，但自1950年開始文獻(xiàn)共有19種檢傷分類法報道，15種應(yīng)用于地震、工礦事故等突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]。日本災(zāi)難醫(yī)學(xué)協(xié)會開設(shè)了大規(guī)模傷亡生命支持(MCLS)程，以提高醫(yī)務(wù)人員在災(zāi)難中的合作，降低可預(yù)防的災(zāi)難死亡率[6]。雖然國內(nèi)外都在進行檢傷分類、緊急救援、流程優(yōu)化等探索，但目前尚無統(tǒng)一的模式可以借鑒[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化治療組較傳統(tǒng)治療組有明顯優(yōu)勢：①傳統(tǒng)治療組群體事件傷員也迅速進入急診綠色通道，首診醫(yī)護人員在進行生命體征穩(wěn)定的救治初期救治效果并沒有區(qū)別，但患者外出檢查、長時間等待檢驗結(jié)果、清創(chuàng)縫合或多科會診等處理后往往再次造成急診工作無序混亂。而醫(yī)護+責(zé)任制從首診開始醫(yī)護互相進行身份識別，并由團隊成員陪同外出檢查，有效避免了后期處理再次因身份識別的混亂。故車禍傷、急性中毒、打架斗毆等群體事件中患者急診滯留時間醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化組明顯少于傳統(tǒng)治療組。②醫(yī)護+責(zé)任制不僅能在第一時間保證醫(yī)護人員對患者的身份識別及處理，同時也有效安撫了患者及家屬受傷后的焦躁不安的應(yīng)激心理，進一步緩解了急診室的擁堵狀態(tài)。③醫(yī)護+責(zé)任制更突出了醫(yī)護的首診、首護負(fù)責(zé)制，強調(diào)了醫(yī)護人員對患者的體查、診斷、抽血、清創(chuàng)、請會診等負(fù)責(zé)到底，制止了部分醫(yī)護人員初期處理后即將患者移交其他醫(yī)生，最大程度避免了交接過程中產(chǎn)生的診療疏漏。本研究中總體診斷符合情況醫(yī)護+責(zé)任制優(yōu)化治療組高于傳統(tǒng)治療組，提示突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)護+責(zé)任制處理模式比傳統(tǒng)治療組更有利于患者的早期正確診斷。

④醫(yī)護+責(zé)任制最大程度減少了對原有急診工作狀態(tài)的不利影響，使突發(fā)事件及其他急危重癥患者都能得到有序、高效的處理。除收治ICU的重癥患者外，本文的傳統(tǒng)模式和醫(yī)護+責(zé)任制模式滯留時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示醫(yī)護+責(zé)任制對非危重群傷患者急診處理更優(yōu)化合理。

醫(yī)護+責(zé)任制的提出是對傳統(tǒng)綠色通道救治模式的優(yōu)化和補充，醫(yī)護+責(zé)任制可有效對群傷患者第一時間分秒必爭救治，既符合群傷救治時效性，又可以使事件后患者的心理應(yīng)激狀態(tài)得以撫慰，值得推廣。