營養(yǎng)不良對重癥腦血管病患者全因病死率 住院時(shí)間及費(fèi)用的影響

鄭偉城 李淑恩 林顯仙 吳志東

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，13%～78%的重癥腦血管病(severe cerebrovascular disease，SCD)患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，主要原因是SCD患者因炎癥反應(yīng)及能量消耗，導(dǎo)致持續(xù)的蛋白分解代謝。免疫系統(tǒng)及受損器官修復(fù)是能量消耗的主要方面，而能量和蛋白的攝入?yún)s因無法進(jìn)食而遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，最終的結(jié)局就是營養(yǎng)不良顯著增加了SCD患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[1-5]。

早期對SCD患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者，制定營養(yǎng)支持方案，指導(dǎo)營養(yǎng)支持執(zhí)行過程，最終達(dá)到改善SCD患者臨床結(jié)局的目的，包括降低病死率、住院時(shí)間(length of stay，LOS)及住院費(fèi)用，具有重要臨床意義及社會經(jīng)濟(jì)效益[6-8]。國內(nèi)潘雙杰等嘗試將炎癥指標(biāo)、血糖、血脂等常見實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及NIHSS評分量表構(gòu)建臨床預(yù)測模型，對首發(fā)缺血性卒中患者的短期預(yù)后進(jìn)行評估，結(jié)果顯示該模型有較好的預(yù)后預(yù)測價(jià)值。然而該預(yù)測模型研究人群僅限于首發(fā)腦梗死患者，未能推廣至SCD患者，且未將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)納入分析[9]。

歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition Risk Screening-2002，NRS-2002)由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年推薦，迄今已成為臨床上應(yīng)用最廣泛的預(yù)測住院患者臨床結(jié)局的營養(yǎng)篩查量表之一[10-13]。本研究旨在評估NRS-2002對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的SCD患者臨床結(jié)局的預(yù)測能力，包括全因病死率、LOS及住院費(fèi)用。

1 對象與方法

1．1 研究對象 連續(xù)性登記2017-07-01-2018-06-30東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房收治的SCD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國重癥腦血管病》[14]中“重癥腦血管病”診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI/CT證實(shí)、與臨床表現(xiàn)符合的導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病，包括大面積腦梗死、幕上血腫大小>30 mL的腦出血、動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦靜脈血栓形成；(2)首次或多次發(fā)病，本次發(fā)病時(shí)間≤3 d；(3)年齡≥18歲；(4)同意進(jìn)入本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院3 d內(nèi)死亡；(2)合并惡性腫瘤、惡液質(zhì)狀態(tài)患者；(3)拒絕進(jìn)入本臨床研究患者。本研究通過東莞市人民醫(yī)院倫理委員會審核(2017倫審029號)并獲得清醒患者知情同意，如患者有意識障礙或無法簽署知情同意則由其授權(quán)直系親屬或監(jiān)管人簽署知情同意書。臨床試驗(yàn)注冊號：ChiCTR-ORh-17011786。

1．2 資料收集 通過住院電子病例系統(tǒng)采集以下資料：人口學(xué)基線資料(性別、年齡)、既往病史(發(fā)病前營養(yǎng)及進(jìn)食狀態(tài)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死/出血、認(rèn)知功能障礙、心房纖顫、心功能不全、血液透析、胃腸道疾病、飲酒史、吸煙史)；入院時(shí)指標(biāo)，包括卒中類型、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白、白細(xì)胞絕對值、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、洼田飲水試驗(yàn)(1～2級為無吞咽困難，3～5級為有吞咽困難)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)、NRS-2002(按<3分、3～4分、5～7分劃分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)3組)；出院時(shí)住院時(shí)間(LOS)、住院總費(fèi)用；發(fā)病后6個(gè)月全因病死率。其中BMI所需要的身高、體質(zhì)量如患者配合可入院時(shí)穿戴輕薄衣服、光腳測量，如因病情無法允許測量時(shí)由家屬提供最近身高、體質(zhì)量。隨訪資料由專人致電、郵件或診間隨訪。

2 結(jié)果

共221例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，最后186例被納入研究，其他未納入研究的原因包括：出院后因聯(lián)系方式改變而失訪(11例)，3 d內(nèi)因病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或快速惡化死亡(9例)，病人或家屬拒絕參與研究(8例)，數(shù)據(jù)缺失超過10%(7例)。見圖1。186例患者年齡(67.9±5.7)歲，男101例(54.3%)，女85例(45.7%)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)NRS-2002按<3分、3～4分、5～7分劃分為低(27例，14.5%)、中等(42例，22.6%)及高(117例，62.9%)風(fēng)險(xiǎn)3組，其臨床基線資料比較見表1。通過組間比較發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者更多為高齡、患糖尿病、酗酒、獨(dú)居、低BMI、嚴(yán)重卒中。

表2提示發(fā)病后6個(gè)月低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者病死率為7.4%，中等營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者病死率為16.7%，而高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者則高達(dá)38.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間全因病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(未校正，P=0.005)，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)等級越高，病死率越高，中等營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組病死率為低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的3.14倍，高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組病死率為低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的6.59倍。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)級別的LOS分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)，按級別由低至高逐漸增加。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)類別的住院費(fèi)用逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。見表2。不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級患者發(fā)病6個(gè)月后的生存曲線見圖2。經(jīng)校正混雜因素(年齡、并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度、生活狀態(tài))后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。見表3。

表1 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者臨床資料比較

表2 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者全因病死率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對比

注：HR：harm ratio；95%CI：95%可信區(qū)間

表3 多變量COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估發(fā)病6個(gè)月死亡預(yù)測因素

注：HR：harm ratio；95%CI：95%可信區(qū)間

營養(yǎng)不良與LOS風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)在調(diào)整潛在的混雜因素后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，0.014)，其他顯著相關(guān)因素包括存在吞咽功能障礙、合并2型糖尿病，卒中嚴(yán)重程度，酗酒及獨(dú)居狀態(tài)(P=0.031，0.037，0.024，0.049，0.048)。見表4。

3 討論

研究表明，NRS-2002可以用來預(yù)測SCD患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與結(jié)局之間的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，LOS時(shí)間越長，住院費(fèi)用越高。這些結(jié)果與國內(nèi)外研究基本一致。2006年STRATTON等[15]使用營養(yǎng)通用篩查量表(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)篩查了150位老年患者，結(jié)果表明18例營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)與病死率和LOS加倍有關(guān)。而新加坡LIM等[16]則在2012年利用主觀全面評估法(Subjective Global Assessment，SGA)對818例住院患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中21例營養(yǎng)不良患者住院時(shí)間延長，1 a隨訪時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。2016國內(nèi)ZHENG等在《“營養(yǎng)日”中國住院患者營養(yǎng)狀況》項(xiàng)目中對國內(nèi)3家醫(yī)院、9個(gè)科室中共842例住院患者進(jìn)行了橫斷面問卷調(diào)查，按BMI≤18.5 kg/m2作為營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)，29.3%的住院患者被認(rèn)為營養(yǎng)不良，與非營養(yǎng)不良組相比，在發(fā)病30 d的隨訪中營養(yǎng)不良組患者住院時(shí)間明顯延長[17]。

表4 其他與住院時(shí)間、住院費(fèi)用相關(guān)預(yù)測因素

圖1 病例入選流程圖Figure 1 Case selection flowchart

圖2 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)級別患者發(fā)病后6個(gè)月的生存曲線Figure 2 Survival curves of patients at different nutritional risk levels 6 months after onset

本研究顯示，SCD營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床特征包括高齡、患糖尿病、酗酒、獨(dú)居、低BMI、嚴(yán)重卒中，與相關(guān)研究結(jié)論基本一致[8，18-23]。其中吞咽功能障礙、合并糖尿病、酗酒及獨(dú)居即提示了營養(yǎng)不良高危風(fēng)險(xiǎn)患者患病前的營養(yǎng)狀況與發(fā)病后患營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而卒中嚴(yán)重程度則體現(xiàn)了疾病對營養(yǎng)狀態(tài)的影響[24-36]，這也是NRS-2002優(yōu)于其他營養(yǎng)篩查量表之處。與微型營養(yǎng)評估量表(Mini-Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)、MUST相比，NRS-2002考慮了入院前攝食情況、病情嚴(yán)重性及疾病對營養(yǎng)狀態(tài)的影響，因此更適用于SCD患者[37-38]。SCD患者與普通危重癥患者相比，具有以下特殊性：(1)常伴意識障礙、吞咽功能障礙及運(yùn)動障礙：這是中樞神經(jīng)受累的常見癥狀，也是導(dǎo)致或者加重SCD患者營養(yǎng)不良的最主要原因之一，尤其對于高齡患者。SCD患者中約60%出現(xiàn)吞咽功能障礙，而患者出現(xiàn)吞咽功能障礙后常常因擔(dān)心進(jìn)食后引起嗆咳甚至窒息，導(dǎo)致偏食及進(jìn)食減少，從而增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[39-40]；(2)高齡：高齡患者本身即存在長期、慢性營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)儲備能力低，一旦出現(xiàn)SCD時(shí)其營養(yǎng)狀態(tài)可能急劇惡化。即使原發(fā)病得到控制后高齡患者恢復(fù)速度也低于低齡患者[17，41-42]；(3)可能存在內(nèi)分泌功能障礙、應(yīng)激性胃腸道功能障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)支持效果欠佳[43-45]；(4)常伴糖尿病、高脂血癥、感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、肌陣攣或強(qiáng)直、神經(jīng)性厭食癥等并發(fā)癥，導(dǎo)致高代謝及高營養(yǎng)需求[46-49]；(5)可能存在神經(jīng)修復(fù)的特殊營養(yǎng)素需求不足[50-53]。以上因素導(dǎo)致了SCD患者與普通危重癥患者相比，發(fā)生營養(yǎng)不良以及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)大為增加[39，54]。而這對評估方法的全面性、準(zhǔn)確性提出了更高的要求。作為營養(yǎng)狀態(tài)篩查工具，NRS-2002除了具有較好的效度、信度之外，同時(shí)也具有良好的臨床可操作性，便于非營養(yǎng)專業(yè)的臨床醫(yī)師通過簡單的培訓(xùn)后即可進(jìn)行快速床旁操作[55]。

研究局限性：首先，本研究為單中心前瞻、觀察性研究，研究對象僅能代表本中心所收治的SCD患者的實(shí)際情況，研究結(jié)論的外推性受到一定的限制。根據(jù)2018最新發(fā)布的中國營養(yǎng)日調(diào)查報(bào)告表明，中國醫(yī)院普遍對營養(yǎng)不良存在認(rèn)識不足，包括對營養(yǎng)不良本身的認(rèn)識不足以及對規(guī)范的、國際公認(rèn)的營養(yǎng)評估量表認(rèn)識不足[56]。本中心為本地區(qū)最大的地級市三甲公立醫(yī)院，因此，在國內(nèi)占大多數(shù)的市級醫(yī)院這一層面，本研究結(jié)論具有一定的參考價(jià)值及推廣意義；其次，本研究中的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均為首次入院的住院時(shí)間及費(fèi)用，未考慮部分患者在半年內(nèi)反復(fù)多次在本院或其它醫(yī)院住院的時(shí)間及費(fèi)用，因此可能存在一定的偏倚，這主要受到目前國內(nèi)客觀情況限制，患者未能如歐美國家般擁有終身不變的唯一就診登記號，從而導(dǎo)致這部分?jǐn)?shù)據(jù)無法準(zhǔn)確采集；最后，受限于單中心研究，本研究的樣本量不大，且僅限于SCD患者，結(jié)論未能外推至其它病種，因此需要今后大樣本、多中心研究進(jìn)一步探索住院患者營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局的關(guān)系。