AJCC與JSCCR對直腸癌盆腔側(cè)方淋巴結(jié)定義演變的解讀

陳致奮

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 結(jié)直腸外科，福建 福州 350001）

對于直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義，歐美主要根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）的TNM分期（下文簡稱：TNM分期），日本則根據(jù)日本大腸癌研究會（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）的《大腸癌取扱い規(guī)約，Japanese Classification of Colorectal Carcinoma》（下文稱：JSCCR分期）。直腸癌在盆腔內(nèi)相關(guān)的淋巴結(jié)大致可以分為直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)兩大部分，這些淋巴結(jié)對于直腸癌來說并不都是區(qū)域淋巴結(jié)。直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)，TNM分期及JSCCR分期均認(rèn)同其是直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)。但是對盆腔淋巴結(jié)（特別是盆腔側(cè)方淋巴結(jié)）是否為區(qū)域淋巴結(jié)，TNM分期及JSCCR分期則有較大的分歧。

是否將盆腔側(cè)方淋巴結(jié)定義為區(qū)域淋巴結(jié)，決定直腸癌手術(shù)治療方式的不同。目前歐美認(rèn)為直腸癌初始手術(shù)無需清掃側(cè)方淋巴結(jié)，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的創(chuàng)始人Heald教授[1]認(rèn)為“只要學(xué)習(xí)TME就夠了”，他去年在《Diseases of the Colon & Rectum》雜志發(fā)表的回憶錄中談到：“Lennart醫(yī)生后來證實(shí)了我畢生對側(cè)方淋巴結(jié)的質(zhì)疑，他判斷只有小于0.5%病例的局部復(fù)發(fā)歸因于側(cè)方淋巴結(jié)”。但目前在新輔助放化療及TME技術(shù)廣泛應(yīng)用的情況下，直腸癌手術(shù)的吻合口局部復(fù)發(fā)較低，局部復(fù)發(fā)模式多以側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為主[2-3]。因此，對于直腸癌的治療，側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)對降低局部復(fù)發(fā)率有意義。

不同版本的TNM分期及JSCCR分期對側(cè)方淋巴結(jié)是否為區(qū)域淋巴結(jié)的定義有一個(gè)演變過程。這一變化過程，體現(xiàn)了不同研究者對側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的認(rèn)可變化。這些修改一般是基于專家共識或盆腔側(cè)方淋巴結(jié)對預(yù)后影響的相關(guān)臨床研究。遺憾的是，8個(gè)版本的TNM分期（1977—2018）及9個(gè)版本的JSCCR分期（1977—2018）對側(cè)方淋巴結(jié)未對不同版本定義的修改原因做詳細(xì)解釋，書中亦無標(biāo)注詳細(xì)的參考文獻(xiàn)以支持修改的觀點(diǎn)。

本文簡要介紹盆腔側(cè)方淋巴結(jié)相關(guān)內(nèi)容在第1～8版TNM分期及不同版本JSCCR分期中的定義演變。TNM的各英文版本分期在其官方網(wǎng)站可以下載，但JSCCR分期在網(wǎng)上無法下載。在國內(nèi)目前僅有2個(gè)JSCCR分期中文版本，分別是陳峻青教授[4]翻譯的第2版JSCCR分期和王杉教授[5]主譯的第7版修訂版JSCCR分期。筆者僅能根據(jù)現(xiàn)有中文資料及相關(guān)的文獻(xiàn)對JSCCR分期相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，文中對JSCCR分期的闡述若有紕漏之處，歡迎讀者補(bǔ)充。

1 JSCCR分期中的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)定義及編號

1.1 JSCCR分期的側(cè)方淋巴結(jié)內(nèi)容變化

TNM分期的N分期根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目不同分為N1和N2。JSCCR分期的N分期除了根據(jù)淋巴結(jié)數(shù)目分N1和N2之外（此處與TNM分期相同），如果淋巴結(jié)引流區(qū)域的主淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，則N分期為N3。側(cè)方淋巴結(jié)被認(rèn)為是腹膜返折以下直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主淋巴結(jié)（N3）。

盆腔淋巴結(jié)是沿髂內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)分布的淋巴結(jié)，而側(cè)方淋巴結(jié)僅是盆腔淋巴結(jié)的一部分，不同版本JSCCR分期所規(guī)定的側(cè)方淋巴結(jié)內(nèi)容不盡相同。各版本JSCCR分期所包含的盆腔淋巴結(jié)涉及：髂內(nèi)、髂總、閉孔、髂外、骶外側(cè)、骶正中、腹股溝等處淋巴結(jié)。在第2版JSCCR分期中，根據(jù)直腸分段的不同，這些淋巴結(jié)分別屬于N2～N4淋巴結(jié)。如在第2版：⑴ 下段直腸癌中，髂內(nèi)、閉孔及骶正中、骶外側(cè)淋巴結(jié)屬于N2，而髂總屬于N3，其他淋巴結(jié)則為N4；⑵ 上段直腸癌中，則髂內(nèi)、閉孔及骶正中、骶外側(cè)淋巴結(jié)屬于N3，其他淋巴結(jié)則為N4[4]。在后來的7～9版中，JSCCR分期則取消了上下段直腸癌的不同側(cè)方淋巴結(jié)分組，且取消了N4的分組，N3以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被分為M1[5]。其原因可能是因?yàn)槟壳暗膫?cè)方淋巴結(jié)清掃主要用于下段直腸癌，而且上段直腸癌很少發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再對上段直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)進(jìn)行分站則無意義。

第7～8版與第9版（2018年7月出版）的側(cè)方淋巴結(jié)具體分類亦不相同。第7～8版JSCCR分期中，側(cè)方淋巴結(jié)只包括髂內(nèi)、髂總、閉孔和髂外，而骶外側(cè)、骶正中、腹股溝等處淋巴結(jié)被劃分為其他淋巴結(jié)。究其原因，可能系由于這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低，且這四組淋巴結(jié)若發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使清掃之，預(yù)后仍然差，與清掃作為局域淋巴結(jié)的側(cè)方淋巴結(jié)的療效不同。第9版JSCCR分期中的側(cè)方淋巴結(jié)則包括內(nèi)、髂總、閉孔、髂外、骶外側(cè)和骶正中等處淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)被劃分為下方淋巴結(jié)，新版JSCCR分期未對此劃分的原因進(jìn)行解釋。

1.2 JSCCR分期中盆腔側(cè)方淋巴結(jié)的編號變化

JSCCR分期中的直腸上動(dòng)脈及髂內(nèi)外動(dòng)脈相關(guān)淋巴結(jié)編號用250號以上的號碼，這些淋巴結(jié)編號的個(gè)位數(shù)用1表示腸旁淋巴結(jié)、用2表示中間淋巴結(jié)、用3表示主淋巴結(jié)，另外靠近骶骨前方的淋巴結(jié)末尾編號用0；髂總動(dòng)脈以下的淋巴結(jié)，右側(cè)標(biāo)記為R，左側(cè)標(biāo)記為L[4]。圖1為第2版JSCCR分期的淋巴結(jié)編號圖。圖2為第7～8版JSCCR分期大腸淋巴結(jié)號碼圖。第9版的淋巴結(jié)編號與第7～8版相同。從中可以看出，不同版本的編號略有不同。在早期的JSCCR分期中，263P（髂內(nèi)中樞淋巴結(jié)）被命名為272，263D（髂內(nèi)末梢淋巴結(jié)）被命名為262，283（閉孔）被命名為282。這些淋巴結(jié)在早期被視為中間淋巴結(jié)（以2結(jié)尾），而在近期被分為主淋巴結(jié)（以3結(jié)尾）。編號不同，N分期也不同。上文中提到，髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)在第2版JSCCR分期被分為下段直腸的N2站淋巴結(jié)，而在第7版以后則被劃分為主淋巴結(jié)（N3）。不同版本JSCCR分期的淋巴結(jié)編號對比表詳見表1。

圖1 第2版JSCCR分期的淋巴結(jié)編號圖[4]Figure 1 Lymph node numbering system of the second edition of JSCCR classification

圖2 第7～8版JSCCR分期大腸淋巴結(jié)號碼圖 圖中紅色表示腸旁淋巴結(jié)，藍(lán)色表示中間淋巴結(jié)，黃色表示側(cè)方（主）淋巴結(jié)，白色表示比主淋巴結(jié)更接近中樞的淋巴結(jié)，灰色表示其他淋巴結(jié)Figure 2 Lymph node numbering system of the 7-8th edition of JSCCR classification Red color showing the parenteral lymph nodes, blue color showing the middle lymph lodes, yellow color showing the lateral (main) lymph lodes, white color showing the more central lymph lodes than the main lymph lodes, and grey color showing other lymph lodes

表1 不同版本的JSCCR分期中的盆腔淋巴結(jié)號碼Table 1 The numbers of the pelvic lymph nodes in different editions of JSCCR classification

2 不同版本TNM分期對盆腔側(cè)方淋巴結(jié)的區(qū)域淋巴結(jié)定義的演變

TNM分期中未有側(cè)方淋巴結(jié)概念，但不同版本的TNM分期對盆腔淋巴結(jié)是否為區(qū)域淋巴結(jié)有不同的定義（表2）。各版本TNM分期涉及的盆腔淋巴結(jié)包括：骶骨外側(cè)、髂內(nèi)、髂總、骶前、骶骨岬（Gerota）。其中骶前淋巴結(jié)及骶骨岬淋巴結(jié)在JSCCR分期中被歸為骶正中淋巴結(jié)（270）。

第1版及第2版TNM分期里面，髂內(nèi)、骶骨外側(cè)、髂總及骶骨岬等處淋巴結(jié)屬于直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)。第3版到第7版，只規(guī)定骶骨外側(cè)、骶前、髂內(nèi)、骶骨岬等處淋巴結(jié)屬于區(qū)域淋巴結(jié)。到了2018年出版的第8版，側(cè)方淋巴結(jié)中僅有髂內(nèi)淋巴結(jié)被定義為直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)。TNM對側(cè)方淋巴結(jié)在直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)中的定義變遷，可以看出歐美國家對側(cè)方淋巴結(jié)清掃在直腸癌初始治療中的重視程度越來越低。

表2 不同版本TNM分期對盆腔淋巴結(jié)的區(qū)域淋巴結(jié)地位的變化Table 2 Changes in the regional lymph node status of the pelvic lymph nodes in different TNM classifications

3 對盆腔側(cè)方淋巴結(jié)不同定義對直腸癌治療的影響

3.1 側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響臨床分期

對盆腔側(cè)方淋巴結(jié)的不同定義，將影響直腸癌的臨床分期，進(jìn)而導(dǎo)致治療決策的不同。根據(jù)第8版的TNM分期，盆腔淋巴結(jié)中除髂內(nèi)淋巴結(jié)之外均非區(qū)域淋巴結(jié)。因此，若臨床所發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)（髂內(nèi)淋巴結(jié)除外）轉(zhuǎn)移，如髂外淋巴結(jié)或髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M分期則為M1a，臨床分期至少為IVA期。在歐美，若發(fā)現(xiàn)初治時(shí)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首選治療為放化療。若復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)腫大，多按照晚期腫瘤治療，較少進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。而在日本，側(cè)方淋巴結(jié)仍被視為下段直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)，為可手術(shù)清掃的范圍。而且在日本，預(yù)防性清掃側(cè)方淋巴結(jié)仍是該國大多數(shù)治療中心的常規(guī)治療手段。

日本學(xué)者根據(jù)對側(cè)方淋巴結(jié)的研究認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后與可切除肝肺轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后相當(dāng)，其強(qiáng)調(diào)預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃在直腸癌初始治療中的地位，而且必須是雙側(cè)清掃。根據(jù)三間隙清掃理論，常規(guī)的TME手術(shù)以前在日本不能認(rèn)為是D3手術(shù)，其僅清掃了N1站淋巴結(jié)，只能算是D1清掃，要加上雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃才能認(rèn)為是D3[6]。2019年1月JSCCR出版的《大腸癌治療指南》中仍推薦對腹膜返折以下直腸癌進(jìn)行預(yù)防性清掃（II類推薦；B級證據(jù)），臨床發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)陽性的病例則推薦治療性清掃（I類推薦；C級證據(jù)）[7]。

3.2 不同版本JSCCR分期規(guī)定的側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍

不同版本的JSCCR分期對側(cè)方淋巴結(jié)的不同定義導(dǎo)致清掃范圍的不同。第7版JSCCR分期中的側(cè)方淋巴結(jié)只包括263、273、283、293。根據(jù)該JSCCR分期，下段直腸癌的D3清掃需要雙側(cè)清掃這些淋巴結(jié)。由于后來研究發(fā)現(xiàn)直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在263及283，更大范圍的側(cè)方淋巴結(jié)清掃未必能提高遠(yuǎn)期療效[8]，第8版JSCCR分期則規(guī)定清掃雙側(cè)263及283組淋巴結(jié)即是D3手術(shù)[9]。

第9版JSCCR分期的側(cè)方淋巴結(jié)較前版增多，同樣的清掃程度，側(cè)方淋巴結(jié)清掃范圍將增大。此外，該版本對D3的定義也做了修改[10]。新的JSCCR分期對淋巴結(jié)清掃范圍命名包括兩部分：向上清掃范圍（D）和側(cè)方清掃范圍（LD）。如中央和腸軸方向的清掃是D3、雙側(cè)清掃全部側(cè)方淋巴結(jié)是LD3，手術(shù)記錄為D3LD3；雙側(cè)清掃263D、263P、283則是LD2；若僅行單側(cè)263D、263P、283清掃，則僅為LD1。

新版JSCCR分期對D3定義的改變，可以看出日本學(xué)者對側(cè)方淋巴結(jié)的認(rèn)識也開始偏向歐美。目前日本一些癌癥中心的臨床實(shí)踐也確實(shí)向歐美的指南看齊。筆者通過與日本石原聡一郎醫(yī)生電郵交流得知，其所在的單位（The University of Tokyo）目前也將術(shù)前新輔助放化療作為局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，側(cè)方淋巴結(jié)清掃只選擇性用于治療性目的。

目前對于側(cè)方淋巴結(jié)清掃尚有爭議：哪些患者會從預(yù)防性清掃中獲益？預(yù)防性清掃的范圍應(yīng)該多大？單側(cè)預(yù)防性清掃是否足夠？治療性清掃需要包括哪些淋巴結(jié)？單側(cè)治療性清掃是否足夠？放化療是否可以取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃或者縮小清掃范圍？這些都還需要進(jìn)一步研究。

以上是筆者小結(jié)的不同版本TNM分期及JSCCR分期對側(cè)方淋巴結(jié)的定義演變及思考，希望對讀者有所幫助。