壞死腸道切除及腸道造瘺術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：附82例報(bào)告

羅厚忠，雷賢明，陳娟，曹云濤，劉紅

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科 小兒普胸外科， 貴州 遵義 563000）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎屬于嚴(yán)重的新生兒疾病，容易導(dǎo)致腸穿孔，嚴(yán)重者甚至造成早產(chǎn)兒死亡，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1]，目前對于該類疾病發(fā)生的原因尚不完全明確，考慮和喂養(yǎng)、炎癥反應(yīng)等多種因素有關(guān)，有研究[2]指出出生體質(zhì)量低于1 500 g早產(chǎn)兒中出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率在5%～10%，因此需要積極的開展治療。近年來小腸造瘺手術(shù)是臨床治療壞死性小腸結(jié)腸炎的重要方法，但是有報(bào)道指出在患兒在失去回盲瓣阻隔和結(jié)腸輔助吸收作用會存在相關(guān)并發(fā)癥，患兒腸道黏膜屏障功能減弱，因此術(shù)后容易發(fā)生細(xì)菌移位及營養(yǎng)不良等，因此如何選擇手術(shù)方法、時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥以及后期開展積極干預(yù)治療對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要[3]。本研究觀察了壞死腸道切除及腸道造瘺術(shù)對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎且出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)科保守治療病情加重患者的臨床療效及對于炎癥、體液免疫功能的影響，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年10月在我院接受治療的82例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎且出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)科保守治療病情加重的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 在我院分娩的新生兒；⑵ 無其他先天性疾病；⑶ 患兒家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并其他致死性疾??；⑵ 患兒家屬拒絕接受治療者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)82例，其中26+5周至36+3周胎齡早產(chǎn)兒59例，38～41周胎齡足月兒23例，男44例，女38例；患兒出生后10～16d。選擇同期入院的健康新生兒60例。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患兒麻醉滿意后取平臥位，進(jìn)入腹腔后進(jìn)行探查，術(shù)中依據(jù)孤立病變、多段病變和全腸病變選擇相應(yīng)手術(shù)及適當(dāng)?shù)那谐秶?。對患兒壞死的腸道進(jìn)行切除，將穿孔腸管兩側(cè)5 cm進(jìn)行切除，將近端的腸管固定在造瘺口外側(cè)，將遠(yuǎn)端的腸管進(jìn)行縫扎并置入腹腔。術(shù)后轉(zhuǎn)入新生兒科，給予禁食、胃腸減壓等常規(guī)操作，同時(shí)糾正患兒酸堿失衡，補(bǔ)充電解質(zhì)，術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物進(jìn)行支持治療，營養(yǎng)支持方法采取靜脈營養(yǎng)，同時(shí)補(bǔ)充血漿及白蛋白等。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

⑴ 觀察82例患兒的疾病轉(zhuǎn)歸情況；⑵ 比較患兒手術(shù)前后白細(xì)胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、IgG、IgA等炎癥因子和體液免疫指標(biāo)水平的差異。抽取患兒各時(shí)間段和健康新生兒空腹靜脈血2～3 mL離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定其IL-6、PCT、IgG、IgA變化，所有試劑均由德國羅氏公司生產(chǎn)提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。其中IL-6正常參考值＜7 pg/mL；PCT正常參考值：＜0.05 ng/mL。IgA正常值為0～22 mg/L；IgG正常值為7.0～14.8 g/L。⑶ 患兒均隨訪至術(shù)后6個(gè)月，追蹤患者遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入后，采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒疾病轉(zhuǎn)歸的觀察

82例患兒中，單純腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)28例，腸切除腸吻合術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)21例，腸外置或切除壞死腸管后行腸造瘺26例，病情危重僅能行腹腔沖洗引流術(shù)7例。

術(shù)后因病情危重，家屬簽字放棄治療21例（腸切除腸吻合術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)后1例，腸外置或切除壞死腸管后行腸造瘺術(shù)后13例，病情危重僅能行腹腔沖洗引流術(shù)7例）?；卦L均死亡，其中男14例，女7例；早產(chǎn)兒14例，足月兒7例；主要原因?yàn)閲?yán)重腸壞死及腸穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染，進(jìn)而出現(xiàn)敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血（eminated intravascular coagulation，DIC）或多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。

其余61例患兒胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為8～15 d，平均（10.35±2.04）d；住院時(shí)間15～38天，平均（22.38±3.46）d，住院花費(fèi)0.99～18.99萬，平均（12.35±2.06）萬。

2.2 患兒手術(shù)前后炎癥因子和免疫指標(biāo)水平的比較

手術(shù)前壞死性小腸結(jié)腸炎患兒炎癥因子指標(biāo)顯著升高，體液免疫因子水平較低，術(shù)后1～7 d，IL-6、PCT水平逐漸降低，而IgG、IgA水平出現(xiàn)回升態(tài)勢，至出院前1天，壞死性小腸結(jié)腸炎患兒IL-6、PCT水平較手術(shù)前顯著降低，IgG、IgA水平較手術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=97.577、71.782、-20.020、-18.216，P＜0.001）；出院前1天，患兒的IL-6、PCT、IgG和IgA水平與正常新生兒比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.315、-0.903、-0.089、-0.053，P=0.377、0.184、0.465、0.479）（表1）。

表1 患兒手術(shù)前后炎癥因子和免疫指標(biāo)水平變化態(tài)勢

2.3 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組患兒術(shù)后未見近期不良反應(yīng)發(fā)生，無繼發(fā)感染，胃腸道功能均恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月也均未發(fā)生腸狹窄或腸粘連所致的腸梗阻情況。

3 討 論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎屬于臨床嚴(yán)重的新生兒疾病，也是造成新生兒死亡的重要原因之一，有研究[3]指出國內(nèi)新生兒病房中該病發(fā)病率在5.6‰，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。有學(xué)者[4]指出對于胎齡低于30周為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的高危因素，由于早產(chǎn)兒胃腸道功能較差，血液循環(huán)不穩(wěn)定，極易造成胃腸黏膜受損，同時(shí)早期胃腸道免疫機(jī)能缺陷也是導(dǎo)致疾病發(fā)生重要原因，因此早期開展診斷并積極進(jìn)行治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。研究[5]顯示由于新生兒的胃腸道發(fā)育不成熟，消化吸收功能不佳或者胃腸道蠕動較差均會造成腸道損傷，而腸道為人體最大的免疫器官，出現(xiàn)腸上皮淋巴結(jié)功能障礙以及多種細(xì)胞因子缺乏會導(dǎo)致胃腸道形成過度的炎癥反應(yīng)，增加了疾病發(fā)生率。多數(shù)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒由于無法早期接受母乳喂養(yǎng)，體內(nèi)缺乏有益菌定植，腸道菌群建立延遲，患兒體內(nèi)容易發(fā)生腸道細(xì)菌移位引發(fā)的炎癥反應(yīng)，還有研究指出配方奶喂養(yǎng)數(shù)量和頻率、乳液滲透性、細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物等均對早產(chǎn)兒胃腸道功能有影響，增加早產(chǎn)兒發(fā)生腸道疾病的可能性[6]。此外在患兒中還存在缺氧和組織灌注不足，各種因素形成的缺氧狀態(tài)會誘發(fā)患兒出現(xiàn)缺氧低灌注損傷，而且與胎齡、出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，一旦發(fā)生低灌注后機(jī)體對心、腦、腎進(jìn)行選擇性灌注，繼而引發(fā)胃腸道低灌注和腸道黏膜低氧缺血，誘發(fā)腸道壞死[7]。發(fā)病后患兒出現(xiàn)小腸結(jié)腸廣泛性的出血壞死，臨床體征可見喂養(yǎng)不耐受、便血等癥狀，嚴(yán)重的還會發(fā)生感染性休克以及呼吸停止，危及患兒生命安全[8]。目前臨床主要采取綜合性治療，非手術(shù)治療包括采取胃腸減壓、抗炎等對癥支持治療，但是多數(shù)患兒需要采取手術(shù)治療。

目前臨床常用的手術(shù)方法為壞死腸道切除與腸道造瘺手術(shù)，該術(shù)式為外科最為常用的手術(shù)方法，通過將腸管開口并切除病死腸管，將腸管開口同腹壁相通以排泄胃腸道的廢物、降低胃腸道壓力，目前認(rèn)為該術(shù)式主要適用于新生兒出現(xiàn)腸穿孔并伴有休克通過搶救無效、切除壞死腸管無法確定剩余腸管的血供是否良好以及腹腔感染較為嚴(yán)重的患兒[9-11]。在手術(shù)過程中選取的造瘺口位置應(yīng)盡量遠(yuǎn)離皮膚的褶皺部位，同時(shí)要將結(jié)腸和結(jié)腸旁溝進(jìn)行縫合以避免發(fā)生內(nèi)疝，造瘺口處的腸管還要和周圍的皮膚進(jìn)行緊密縫合，避免腸管脫出形成腸壞死進(jìn)展[12]。筆者在手術(shù)過程中總結(jié)了以下注意事項(xiàng)，一方面手術(shù)中對于造瘺口的腸管要確保有動脈搏動，同時(shí)觀察有無扭轉(zhuǎn)，避免腸管出現(xiàn)壞死與造口的回縮，手術(shù)過程中應(yīng)注意患兒的保暖，必要時(shí)可以將新生兒放置在循環(huán)保溫毯開展手術(shù)，手術(shù)過程中也要將腸道全部檢查，對于存在先天性巨結(jié)腸病變的患兒，單純修補(bǔ)穿孔往往無法達(dá)到理想的治療效果，同時(shí)術(shù)中要常規(guī)對腹腔積液抽取并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以助于術(shù)后抗菌藥物的使用[13]。另一方面手術(shù)過后要對患兒加強(qiáng)巡視和觀察，了解造瘺腸管顏色與腸管內(nèi)排出物的性狀，強(qiáng)化對造瘺口的護(hù)理，避免腸液與膽汁造成造瘺口周圍皮膚的腐蝕[14]。此外還應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對于腸管脫出主要是造瘺口護(hù)理不當(dāng)造成皮膚破壞或者患兒啼哭造成腹壓升高造瘺口近端腸管的活動性升高，因此可以選擇性使用鎮(zhèn)靜藥物讓患者在安靜狀況下對脫垂的腸管進(jìn)行整復(fù)并利用碟形膠布將造瘺口切口周圍拉緊、固定[15]。造瘺口腸管發(fā)生壞死則主要是腸系膜損傷未發(fā)現(xiàn)或者腸管系膜損傷導(dǎo)致腸管扭轉(zhuǎn)造成，對于這種情況則要加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生應(yīng)立即開展再次造瘺手術(shù)[16]。

本組84例患兒的研究中，單純腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)28例，腸切除腸吻合術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)21例（術(shù)后死亡1例），腸外置或切除壞死腸管后行腸造瘺26例（術(shù)后死亡13例），病情危重僅能行腹腔沖洗引流術(shù)7例（術(shù)后患兒均死亡）。術(shù)后因病情危重，家屬簽字放棄治療21例，回訪均死亡，其中男14例，女7例；早產(chǎn)兒14例，足月兒7例。主要原因?yàn)閲?yán)重腸壞死及腸穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染，進(jìn)而出現(xiàn)敗血癥、DIC或MOD。

本研究結(jié)果顯示治療后，手術(shù)前壞死性小腸結(jié)腸炎患兒炎癥因子指標(biāo)顯著升高，體液免疫因子水平較低，術(shù)后1～7 d，IL-6、PCT水平逐漸降低，而IgG、IgA水平出現(xiàn)回升態(tài)勢，至出院前1天，壞死性小腸結(jié)腸炎患兒IL-6、PCT水平較手術(shù)前顯著降低，IgG、IgA水平較手術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=97.577、71.782、-20.020、-18.216，P＜0.001）。說明壞死腸道切除及腸道造瘺術(shù)可以降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎炎癥反應(yīng)程度，改善患兒機(jī)體免疫機(jī)能。出院前1天，患兒的IL-6、PCT、IgG和IgA水平與正常新生兒相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-0.315、-0.903、-0.089、-0.053，P=0.377、0.184、0.465、0.479），說明經(jīng)過壞死腸道切除及腸道造瘺術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒術(shù)后體液免疫功能恢復(fù)較快，可以達(dá)到正常新生兒狀態(tài)。本組患兒術(shù)后未見近期不良反應(yīng)發(fā)生，胃腸道功能均恢復(fù)良好，隨訪6個(gè)月也均未發(fā)生腸狹窄或腸粘連所致的腸梗阻情況。可見手術(shù)成功患兒的預(yù)后相對較好。與既往研究[17-21]結(jié)果基本一致。本研究優(yōu)勢在于證實(shí)了壞死腸道切除及腸道造瘺術(shù)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床治療效果，為臨床合理治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎提供了更為可靠的方法，但是本研究納入患兒數(shù)量有限，也未能進(jìn)行隨機(jī)分組對比觀察，因此還需要進(jìn)一步開展多中心、隨機(jī)性試驗(yàn)、長期隨訪觀察深入論證。

綜上所述，壞死腸道切除及腸道造瘺術(shù)對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎且出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)科保守治療病情加重的的治療效果較好，手術(shù)成功患者的預(yù)后較好，可能與術(shù)后IL-6、PCT、IgG、IgA等炎癥和體液免疫因子的恢復(fù)較快有關(guān)。術(shù)前綜合評定患兒整體情況，采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，緊密觀察圍手術(shù)期的不良情況并及時(shí)糾正，可提高患兒生存率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。