Lichtenstein腹股溝疝修補術中使用自固定補片與縫合補片療效比較的Meta分析

唐世磊，魏士博，張德巍，李航宇

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 結直腸、疝及腹壁外科，遼寧 沈陽 110032）

近年來，隨著Lichtenstein無張力修補在腹股溝疝手術中的應用，腹股溝疝修補術術后復發(fā)率已顯著降低[1]。術后腹股溝區(qū)疼痛、切口部位感染、疝復發(fā)等并發(fā)癥已成為影響患者術后生活質量的主要因素。在Lichtenstein修補術中是否應對補片縫合固定是近年來倍受關注的話題。2006年，Chastan等[2]引入了一種新的固定方式，即通過應用自固定補片的免縫合固定技術，這種補片在其可吸收性聚乳酸微鉤的協助下具有易于與組織固定的特性，可能降低術后腹股溝區(qū)疼痛的發(fā)生率[3-4]，但其確切證據尚不充分。許多前瞻性隨機對照研究[5-7]表明，除了在手術時間方面存在不同外，自固定補片組與縫合補片組在術后其他并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義。鑒于自固定補片與普通縫合補片存在的爭議，本Meta分析的目的在于評價自固定補片與縫合補片在Lichtenstein修補術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：⑴ 行Lichtenstein修補術治療的腹股溝疝患者，試驗組采用自固定補片，對照組采用普通縫合補片；⑵ 對比分析兩組結局指標的前瞻性隨機對照試驗；⑶ 語種為中文和英文。排除標準：⑴ 其他腹腔鏡疝修補術、其他開放術式以及不相關術式的補片修補術；⑵ 病例報告、動物實驗、綜述類文章、評論、專家經驗以及非對照類試驗；⑶ 資料信息不完整等不利于獲取數據者；⑷ 同一研究中心或同一作者重復發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

檢索的中文數據庫包括中國知網、萬方、維普數據庫，檢索的英文數據庫有Cochrane library、PubMed、Ovid、Web of Science，最后檢索時間為2019年1月31日。中文檢索詞：開放腹股溝疝、無張力修補術、李金斯坦修補術；自固定補片、縫合補片。英文檢索詞：ProGrip、Self-Fixating、Sutureless、Self-Gripping、Self-Adhesive、Autoadhesiv、Sutured、Fixation、Fixed、Lichtenstein、Inguinal Hernia Repair、Inguinal Hernioplasty、Groin Hernia Repair。根據檢索得到的文獻追溯其參考文獻一并檢索，以提高文獻查全率。

1.3 文獻篩選和數據提取

對初始獲取的文獻首先閱讀標題和摘要，然后通過閱讀全文篩選納入符合的研究。通過對符合要求研究的參考文獻進行進一步的篩選。本研究中由2名研究者背靠背獨立進行，并通過對比討論解決分歧，存在不一致的地方由第3位研究者做出決定。對符合納入標準的所有隨機對照試驗進行數據提取。提取資料包括：第一作者及發(fā)表時間、病例數量、隨訪時間、術后并發(fā)癥如腹股溝區(qū)慢性疼痛、疝復發(fā)、切口感染、血腫和血清腫術區(qū)異物感、手術時間等。其中主要結局指標包括手術時間、復發(fā)、急慢性疼痛、切口感染；次要結局指標包括：異物感、血腫、血清腫。

1.4 納入文獻質量分析及偏倚評價

所有隨機對照試驗的質量和偏倚風險評價的執(zhí)行均按照Cochrane協作網關于系統(tǒng)綜述的干預性版本5.1的Cochrane手冊來完成[8]。條目包括：隨機序列的產生、隱藏分配、對患者和醫(yī)生實施盲法、對結果評價實施盲法、不完整性結果數據、選擇性結果報告及其他偏倚。每一條目被分為低風險偏倚、不確定風險偏倚和高風險偏倚。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3版本軟件對指標數據進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)性變量和二分類變量分別以均差（mean difference，MD）和相對危險度（relative risk，RR）作為合并效應量，以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，統(tǒng)計學異質性分析通過對合并的MD值和RR值以及I2值和Z值進行計算。若各研究間無明顯異質性（P＞0.1，I2≤50%）則采用固定效應模型進行Meta分析；若存在明顯異質性（P＜0.1，I2＞50%）則分析其異質性的來源并采用隨機效應模型進行Meta分析。所有試驗的異質性均通過Q檢驗和I2統(tǒng)計量來檢驗。所有試驗均取雙尾概率，結局指標的檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機檢索，最終有14項RCT[5-6,9-20]被納入本Meta分析中。共包含3 904例患者，其中自固定補片組1 930例，縫合補片組1 974例。文獻篩選流程圖及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果Figure 1 Process and result of literature screening

2.2 納入研究的基本特征和文獻質量評價

14篇RCT發(fā)表于2010年—2018年，來源于德國[9]、芬蘭[10-11,14,20]、丹麥[12]、希臘[13]、英國[5]、西班牙[6]、意大利[15]、香港[16]、愛沙尼亞[18]、荷蘭[17,19]等國家和地區(qū)。所有RCT的特征見表1。

隨機序列的產生方面，僅有1項RCT[13]中隨機方法未知，其余均為計算機或密閉信封隨機產生。各項RCT在隱藏分配方面均無偏倚產生。對患者和醫(yī)生實施盲法方面，有3項RCT[6,13,20]未采用盲法，2項RCT[5,18]僅采用單盲。對結果評價實施盲法方面，有5項RCT[5-6,13,15,20]存在偏倚。各項RCT在不完整性結果數據方面均無偏倚產生。選擇性結果報告方面，僅有1項RCT[13]存在偏倚。納入RCT的所有類型偏倚評價見圖2。

圖2 RCT的偏倚風險評價表Figure 2 Risk of bias table for the RCTs

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間納入的14篇RCT有6篇[5-6,13-14,16-17]（1 569例患者）對兩組患者的手術時間進行了對比分析。各研究之間存在異質性（P＜0.000 01，I2=87%），故采用隨機效應模型。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組的手術時間明顯縮短（MD=-5.31，95% CI=-8.11～-2.51，P=0.000 2）（圖3）。

2.3.2 術后切口感染有6篇RCT[5,10-11,13,15,17]（2 330例患者）對兩組患者的術后切口感染情況進行了對比分析。各研究之 間無明顯異質性（P=0.89，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組的切口感染發(fā)生率明顯降低（RR=0.46，95% CI= 0.26～0.81，P=0.007）（圖4）。

2.3.3 術后慢性腹股溝疼痛有5篇RCT[10,12-13,16,18]（968例患者）描述了術后慢性腹股溝疼痛發(fā)生率。各研究之間無明顯異質性（P=0.35，I2=9%），故采用固定效應模型。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組的術后慢性腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（RR=0.88，95% CI= 0.61～1.29，P=0.52）（圖5）。

圖3 自固定補片組和縫合補片組手術時間比較Figure 3 Comparison of the operative times between self-gripping mesh group and sutured mesh group

圖4 自固定補片組和縫合補片組術后切口感染發(fā)生率比較Figure 4 Comparison of wound infection rates between self-gripping mesh group and sutured mesh group

圖5 自固定補片組和縫合補片組術后慢性腹股溝疼痛發(fā)生率比較Figure 5 Comparison of incidence of chronic groin pain after operation between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.4 術后血腫有8篇RCT[5,9-10,11,13-15,17]（2 455例患者）描述了術后血腫的發(fā)生率。各研究之間無明顯異質性（P=0.46，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組的術后血腫發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（RR=0.99，95% CI=0.67～1.47，P=0.97）（圖6）。

圖6 自固定補片組和縫合補片組術后血腫發(fā)生率比較Figure 6 Comparison of incidence of postoperative hematoma between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.5 術后血清腫有6篇RCT[5,11,13,15-17]（1 602例患者）描述了術后血清腫的發(fā)生率。各研究之間無明顯異質性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組的術后血清腫發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（RR=0.98，95% CI=0.65～1.46，P=0.90）（圖7）。

圖7 自固定補片組和縫合補片組術后血清腫發(fā)生率比較Figure 7 Comparison of incidence of postoperative seroma between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.6 術后疝復發(fā)有10篇RCT[6,10,12-15,17-20]（2 950例患者）描述了術后疝復發(fā)的情況。各研究之間無明顯異質性（P=0.54，I2=0%），故采用固定效應模型?？傮wMeta分析結果示，自固定補片組的術后復發(fā)率明顯升高（RR=1.67，95% CI= 1.12～2.48，P=0.01）。由于術后不同時間的復發(fā)率不同，對其進行了亞組分析，分為術后1、2、3年3個亞組。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組術后1年內的復發(fā)率復發(fā)率明顯升高（RR=1.93，95% CI=1.04～3.56，P=0.04）。而術后2、3年復發(fā)率兩組之間的差異無統(tǒng)計學差 異（RR=1.34，95% CI=0.66～2.70，P=0.42；RR=1.71，95% CI=0.79～3.72，P=0.18）（圖8）。

圖8 自固定補片組和縫合補片組術后不同時間疝復發(fā)率比較Figure 8 Comparison of hernia recurrence rates on different postoperative times between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.7 術區(qū)異物感有3篇RCT[14,17-18]（884例患者）描述了術區(qū)異物感情況。各研究之間存在異質性（P=0.13，I2=51%），故采用隨機效應模型。Meta分析結果示，與縫合補片組相比，自固定補片組的術區(qū)異物感發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（RR=0.94，95% CI=0.66～1.34，P=0.73）（圖9）。

圖9 自固定補片組和縫合補片組術后術區(qū)異物感比較Figure 9 Comparison of incidence of postoperative foreign body sensation in the operation area between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.4 發(fā)表偏倚

由于本文納入的研究數量相對偏少，考慮其產生的漏斗圖參考價值和實際意義不大，未對其進行倒漏斗圖分析及發(fā)表偏倚分析。

3 討 論

相關證據表明，使用修補材料行腹股溝疝修補術為現階段具有共識的首選方法[21]。自固定補片是一種新型、低密度、大網孔補片，具有部分可吸收和自固定的特性。Lichtenstein無張力疝修補術后并發(fā)癥的發(fā)生原因與多種因素有關，包括使用補片材料的類型、術中對腹股溝區(qū)神經的保護措施、補片的縫線固定、補片炎癥反應等。目前有關比較自固定補片與縫合補片在Lichtenstein修補術后效果研究的結論尚不一致[7,12,22]。從國內外的專家共識方面看，雖然自固定補片已受到提倡，仍建議持謹慎態(tài)度。本研究搜索了國內外發(fā)表的Lichtenstein術式自固定補片組與縫合補片組的RCT研究，對兩種手術的臨床療效進行比較分析。

本Meta分析顯示，使用自固定補片可明顯降低手術時間。原因可能是減少了縫合固定補片的時間。其他一些關于比較Lichtenstein修補術使用自固定補片與縫合補片效果的報道也顯示了類似的結果[7,12,22-24]。此外，自固定補片組術后切口感染發(fā)生率較低可能得益于手術時術野暴露時間的縮短。本Meta分析中以Kingsnorth等[11]、Sanders等[5]研究為代表的RCT表明，與縫合補片組相比，自固定補片能夠降低術后切口感染發(fā)生率。另有研究[25]表明，腹股溝疝修補術后切口感染與多種因素有關，包括性別，疝類型，手術技巧及補片類型。國內Li等[26]研究表明手術時間縮短帶來的補片暴露時間相應縮短可能是引起術后切口感染發(fā)生率下降的原因。因此，從降低術后切口感染的角度來考慮，筆者更加傾向于使用自固定補片。由于自固定補片價格相對較貴，關于使用自固定補片的成本效用分析結果尚需進一步研究。

由于補片在腹股溝疝修補術中的引入，術后疝復發(fā)率已下降至1%以下。術后腹股溝慢性疼痛已經成為影響患者生活質量的主要因素。目前普遍認為補片的排異、以及手術操作中對疼痛三角的分離和刺激是術后疼痛的主要原因之一，而補片類型的選擇及其固定技術的不同與術后疼痛的發(fā)生可能有密切的關系。本Meta分析中5項RCT[10,12-13,16,18]比較了術后腹股溝慢性疼痛的發(fā)生率，合并分析結果表明兩組間無統(tǒng)計學差異。其中一方面原因可能是術中對腹股溝神經的辨認和保留降低了縫合補片組神經卡壓和圈套的風險；另一方面原因可能是自固定補片組采用了可能導致疼痛發(fā)生的將補片縫合至恥骨結節(jié)表面的方法。

自固定補片的聚乳酸微鉤一般能夠提供12個月的抓捕固定能力，12個月后這些微鉤將被吸收，本研究納入的14篇文章里，有10篇關于疝復發(fā)的文章。剔除術后復發(fā)時間的影響因素來看，自固定補片組術后復發(fā)率顯著高于縫合補片組。但由于術后不同時間的復發(fā)率不同，我們對其進行了術后不同時間的亞組分析，結果顯示，自固定補片組在術后1年內復發(fā)率明顯高于縫合補片組方面，而在術后2、3年兩組復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異。這似乎提示自固定補片在術后較短時間內（如1年）的復發(fā)風險高于縫合補片，而隨著時間延長，其復發(fā)風險相當。因此通過結論來思考，術中對自固定補片聚乳酸微鉤的損傷（如術中分離范圍不充分導致補片反復放置等因素）以及術后早期不適當的活動或生活習慣等因素是復發(fā)率高的可能原因，因此筆者認為通過改變手術細節(jié)（如反復放置補片后做一些恰當的縫合固定等）或規(guī)范術后管理措施是預防復發(fā)的有效措施。此外，應用自固定補片術后1年內免于復發(fā)的患者，其1年后的復發(fā)率與需要縫合的補片幾乎相當。

本Meta分析的優(yōu)勢：綜合了目前關于自固定補片與縫合補片在Lichtenstein修補術術后效果比較的證據等級較高的RCT研究報道，結果可能為臨床工作提供參考。然而此篇Meta分析存在以下不足，首先，各組研究間麻醉方式的不同、醫(yī)生經驗及手術技能的不同、術中對髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經股支的辨認和保留未做出充分的評估等客觀因素使得研究中存在不可避免的異質性。其次，納入研究的部分病例[9,13,16]數量較少，這在一定程度上影響了結論的可靠性。在納入的文獻中, 對術后結局指標的隨訪時間的不一致也可能導致偏倚的產生。此外，納入的文獻中關于長期（如3～5年以上）預后方面的數據報道較少,無法對比兩種術式的長期效果，仍需以后的研究加以比較。最后，從本Meta分析結果中可以看出手術時間、術后異物感等異質性較高，筆者認為這可能與不同國家、地區(qū)醫(yī)生的專業(yè)技術水平以及補片材質的不同等因素有關。

綜上所述，Lichtenstein術式使用自固定補片在縮短手術時間以及減少切口感染發(fā)生率存在優(yōu)勢，但在術后腹股溝區(qū)慢性疼痛、血腫、血清腫以及異物感等其他并發(fā)癥發(fā)生方面沒有體現出更明顯的優(yōu)勢。因此，筆者認為，在不能耐受較長時間手術以及切口感染風險高的病例應用自固定補片有一定優(yōu)勢，然而由于納入文獻數目及質量有限，這一結果需大量高質量的研究予以驗證。