巨大左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺行腔內(nèi)修復(fù)1例

胡雙龍 胡亞立 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院血管外科 南京醫(yī)科大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)中心,無錫 214023)

髂內(nèi)動(dòng)脈瘤(internal iliac artery aneurysm,IIAA)患病率低,通常認(rèn)為直徑>30 mm的髂內(nèi)動(dòng)脈瘤需要積極治療[1,2],有癥狀的髂內(nèi)動(dòng)脈瘤和瘤體直徑>50 mm更是如此[3]。由于髂內(nèi)動(dòng)脈瘤在盆腔的解剖位置較深,癥狀往往較為隱匿,常因偶然的影像學(xué)檢查或破裂引起癥狀而被發(fā)現(xiàn)。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤可以破裂到鄰近器官(如腸、膀胱或輸尿管),或進(jìn)入鄰近的髂總靜脈導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺[4]。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤所致動(dòng)靜脈瘺引起的靜脈性高壓會(huì)導(dǎo)致下肢水腫、呼吸困難、血尿、腎功能或心功能不全等體征和癥狀,術(shù)前診斷困難,腹部雜音伴搏動(dòng)性腫塊和腹痛是臨床診斷的關(guān)鍵。通常認(rèn)為超過6 cm的髂內(nèi)動(dòng)脈瘤為巨大動(dòng)脈瘤[5,6]。2021年5月,我科對(duì)1例巨大(72.4 mm)左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤合并左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺、腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊,采用腹主動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈覆膜支架置入、左髂總靜脈覆膜支架置入、左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男,80歲,因左下肢腫脹、疼痛1天就診我院外科急診。既往吸煙40年,15支/天。查體:腹壁、會(huì)陰處可見淺靜脈曲張,左下肢全程腫脹,皮膚張力高,左膝上、下10 cm周徑分別為68、53 cm,右側(cè)為48、35 cm。左下腹部捫及約11 cm×9 cm大小腫塊,質(zhì)中,可捫及搏動(dòng),稍觸痛,光滑,界清,不能推動(dòng),可及震顫。左下肢動(dòng)靜脈彩超示左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤可能。胸腹主動(dòng)脈CTA:巨大左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤(最大橫截面72.4 mm×64.6 mm,圖1A、B、C),左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺(圖1D),腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊(圖1E),右髂內(nèi)動(dòng)脈瘤。肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常。2021年5月1日收入血管外科,5月3日左下腹持續(xù)性隱痛,考慮巨大左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂前兆,手術(shù)指征明確。術(shù)前診斷:1.雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤(左側(cè)巨大);2.左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺;3.腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊?；颊吒啐g,拒絕開放手術(shù),要求行血管腔內(nèi)手術(shù)。由于CTA顯示左髂總動(dòng)脈輕度瘤樣擴(kuò)張(直徑15 mm),無充足健康錨定區(qū),且伴腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊,綜合考慮行腹主動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈覆膜支架置入,左髂總靜脈覆膜支架置入,左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。

圖1 術(shù)前胸腹主動(dòng)脈CTA:A、B、C.巨大左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤(箭頭),最大橫截面72.4 mm×64.6 mm;D.左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺及瘺口(箭頭);E.腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊(箭頭)

5月3日在雜交手術(shù)室全身麻醉下手術(shù)。使用德國(guó)Siemens Artis zeego數(shù)字減影血管造影機(jī)。①入路:采用Seldinger技術(shù)分別穿刺左、右股總動(dòng)脈及左股總靜脈,置入9F、10F、6F穿刺鞘(泰爾茂,日本,國(guó)械注進(jìn)20193031784)。②術(shù)中造影:經(jīng)右股總動(dòng)脈行腹主動(dòng)脈造影,見巨大左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤伴左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺(圖2A),與術(shù)前胸腹主動(dòng)脈CTA一致。經(jīng)左股總靜脈造影,見左髂總靜脈重度狹窄,左下肢靜脈回流不暢(2B)。③釋放腹主動(dòng)脈主體支架:先通過右股總動(dòng)脈翻山于左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)留單彎導(dǎo)管一根。經(jīng)左股總動(dòng)脈送入腹主動(dòng)脈覆膜支架主體(HBB2614-170-1500,微創(chuàng)心脈,中國(guó),國(guó)械注準(zhǔn)20193131892)一枚,主體支架近端緊鄰右腎動(dòng)脈下方釋放,遠(yuǎn)端長(zhǎng)分腿支架位于左髂外動(dòng)脈。④封堵左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺口,解除左髂總靜脈壓迫:經(jīng)左股總靜脈于左髂總靜脈置入覆膜支架(HBL1616-80,微創(chuàng)心脈,中國(guó))一枚,自左髂總靜脈開口開始釋放覆蓋左髂總靜脈狹窄段及瘺口,造影見左髂總靜脈壓迫解除,血液回流通暢(圖2C)。⑤栓塞左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤:經(jīng)左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)留的單彎導(dǎo)管依次置入20 mm*40 cm可解脫帶纖毛彈簧圈(波科,美國(guó),國(guó)械注進(jìn)20173136219)3枚栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈瘤。⑥再次行腹主動(dòng)脈造影,見腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈顯影良好,左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞、隔絕良好,左髂動(dòng)脈支架少許膜性內(nèi)漏至左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤,左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺消失(圖2D)。

術(shù)后第1天開始口服利伐沙班15 mg/d,為期1年。術(shù)后當(dāng)天左膝上、下10 cm周徑分別為63、50 cm,術(shù)后第9天出院。出院后連續(xù)電話隨訪24個(gè)月(3個(gè)月一次),均無左下肢腫脹、腹痛、行走不便等不適。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA,示左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤血栓形成(圖3A),腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊隔絕完全,左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺消失,左髂動(dòng)脈支架仍有少許膜性內(nèi)漏至左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤,雙側(cè)腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈通暢(圖3B)。

3 討論

髂內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多為70～80歲的老年男性,男女比例為6∶1[1]。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂,病死率高達(dá)75%～90%[7],因此,對(duì)于髂內(nèi)動(dòng)脈瘤有手術(shù)指征者,應(yīng)積極手術(shù)。與開放手術(shù)相比,血管腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)癥少,圍手術(shù)期死亡率低,失血量少,住院時(shí)間短,逐步取代開放手術(shù),特別是對(duì)有多種基礎(chǔ)病的老年患者[3,8]。

本例患者因巨大左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫左髂總靜脈及動(dòng)靜脈瘺致左下肢靜脈高壓,進(jìn)而左下肢靜脈血液回流障礙引起左下肢腫脹、疼痛就診我院急診外科。入住血管外科第3天出現(xiàn)左下腹痛,有動(dòng)脈瘤破裂先兆,因此手術(shù)指征強(qiáng)烈。髂內(nèi)動(dòng)脈瘤位置深且巨大,并伴隨動(dòng)靜脈瘺,開放手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)極高,且患者高齡,拒絕開放手術(shù),要求微創(chuàng)手術(shù),但經(jīng)濟(jì)較困難,無法承受左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤致密栓塞的彈簧圈費(fèi)用。針對(duì)該患者,左髂總動(dòng)脈輕度瘤樣擴(kuò)張,無充足健康錨定區(qū),因此單純行左髂動(dòng)脈覆膜支架置入隔絕髂內(nèi)動(dòng)脈瘤入口,有支架回縮、內(nèi)漏甚至手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn),且伴腹主動(dòng)脈潰瘍性斑塊,綜合考慮行腹主動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈覆膜支架置入。腹主動(dòng)脈主體支架沒有續(xù)接右髂動(dòng)脈分腿支架,一方面減少費(fèi)用,另一方面保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,以降低術(shù)后發(fā)生間歇性跛行、臀肌壞死、結(jié)腸缺血、骶尾部壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[9,10]。因伴左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤-左髂總靜脈瘺,我們采用左髂動(dòng)脈分腿覆膜支架置入封堵髂內(nèi)動(dòng)脈瘤入口,使髂內(nèi)動(dòng)脈瘤血流速度減慢,左髂總靜脈覆膜支架置入,以封堵動(dòng)靜脈瘺的瘺口,避免左髂內(nèi)動(dòng)脈瘤血栓通過瘺口上行造成肺動(dòng)脈栓塞及髂總靜脈來源Ⅱ型內(nèi)漏,提高髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞過程中的安全性,并且解決左髂總靜脈受壓?jiǎn)栴},改善左下肢靜脈回流。但髂總靜脈使用分腿覆膜支架是超適應(yīng)證的,目的是封堵動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口,且起到支撐左髂總靜脈作用。但覆膜支架置入靜脈,容易引起血栓形成,因此需行抗凝治療,隨訪中應(yīng)定期復(fù)查左髂靜脈彩超。本例患者高齡,無下肢腫脹等不適,未遵醫(yī)囑復(fù)查彩超。

本例手術(shù)成功的技術(shù)要點(diǎn):①根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中造影結(jié)果選用合適尺寸的支架;②先行左髂動(dòng)脈及髂總靜脈覆膜支架置入,后行髂內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞,提高栓塞過程安全性,并減少?gòu)椈扇κ褂脭?shù)量。本例術(shù)中即刻造影及隨訪結(jié)果表明該手術(shù)方案取得了較好的短期效果,長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步隨訪。