NSCLC根治術(shù)后pN2期患者不同放化療模式的療效分析*

李秀娟，羅興波， 張靜，謝曉慧，彭曉琴， 姚文秀

國際癌癥研究中心最新報(bào)告顯示肺癌發(fā)病率占癌癥總發(fā)病人數(shù)的11.6%，死亡率占癌癥總死亡人數(shù)的18.4%，是發(fā)病率和死亡率最高的癌癥。非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)約占肺癌的80%～85%，其中pN2期在NSCLC中所占比例約為20%[1]。目前根治術(shù)后pN2期NSCLC的輔助治療策略為綜合治療，主要包括放療、化療，表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變陽性者可受益于表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)靶向治療[2]。根治性手術(shù)后易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)率約為40%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，5年生存率約7%～34%[3-4]。因此術(shù)后輔助治療顯得尤為重要，以鉑類為基礎(chǔ)的化療能帶給該期患者生存獲益，近年來大量研究表明術(shù)后放療(postoperative radiotherapy，PORT)能夠降低pN2期NSCLC患者局部的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并有生存獲益[5-7]。2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南和中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)指南推薦根治術(shù)后pN2期NSCLC患者可選擇PORT。僅NCCN指南推薦行序貫化療+放療，推薦級別為2B類。放化療聯(lián)合的療效優(yōu)于單純化療或放療，但是放療與化療的最佳聯(lián)合模式尚未明確[8-13]。國外兩項(xiàng)回顧性研究顯示序貫放化療(sequential radiochemotherapy,SCRT)的中位總生存優(yōu)于同步放化療(concurrent chemoradiotherapy,CCRT)，但未對副反應(yīng)、無局部復(fù)發(fā)生存期(local recurrence free survival,LRFS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期(distant metastasis free survival，DMFS)、無病生存期(disease free survival，DFS)、生存率進(jìn)一步研究；國內(nèi)對NSCLC術(shù)后pN2期患者術(shù)后輔助放化療模式選擇的研究報(bào)道較少[14-15]。故目前治療順序尚未達(dá)成共識，在我國PORT如何與化療相互結(jié)合才能使患者獲益最大且副反應(yīng)最小是目前爭論的焦點(diǎn)之一。本文回顧性分析92例根治術(shù)后pN2期NSCLC患者的臨床資料，為臨床制定精準(zhǔn)治療方案提供思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2012年01月～2017年12月期間，在四川省腫瘤醫(yī)院行肺癌根治術(shù)后病理診斷為N2期的NSCLC患者92例，據(jù)放化療方式不同分為SCRT組(n=54)和CCRT組(n=38)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病理證實(shí)為NSCLC；(2)術(shù)前行胸部CT、腹部彩超或者CT、支氣管鏡檢查、縱隔淋巴結(jié)病理學(xué)評估、顱腦MRI、全身骨掃描等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)采用單肺葉切除、雙肺葉切除或全肺切除術(shù)等手術(shù)方式，術(shù)中行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃；(4)以美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)，明確NSCLC為pN2期；(5)患者年齡范圍為18～70歲，ECOG評分≤1；(6)術(shù)后行SCRT或者CCRT，放療方式為圖像引導(dǎo)下調(diào)強(qiáng)放射治療(image guide radiation therapy，IGRT)，化療方案為含鉑雙藥，化療4周期。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前接受過新輔助治療(放療、化療、放化療、靶向治療及免疫治療等)；(2)術(shù)后病理為小細(xì)胞肺癌；(3)合并其他惡性腫瘤或者嚴(yán)重的心腦血管疾病；(4)術(shù)后有腫瘤殘留、術(shù)后未治療時(shí)存在局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)未能完成4周期化療或未能順利完成放療。

1.3 方法

患者術(shù)后行SCRT或者CCRT，化療均采用以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥方案，放療方式為IGRT，放療靶區(qū)包括支氣管斷端及高危淋巴引流區(qū)，放療單次劑量1.8～2Gy/f，照射25～30f，總劑量范圍為50～54Gy。SCRT組行4周期化療后行放療或者放療結(jié)束后行4周期化療，CCRT組在放療時(shí)同步給予 1～2 周期化療，放療結(jié)束后補(bǔ)充化療至4周期?；煼桨敢糟K類(順鉑或者卡鉑)藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合長春瑞濱、培美曲塞、紫杉醇、吉西他濱，化療劑量均參照NCCN指南，并根據(jù)患者的個體情況由副主任及以上職稱醫(yī)師調(diào)整。

1.4 副反應(yīng)評價(jià)及觀察指標(biāo)

1.4.1 副反應(yīng)評價(jià) 按WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)評定化療相關(guān)毒性反應(yīng)[16]，參照RTOG標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)放療相關(guān)毒性反應(yīng)[17]。

1.4.2 觀察指標(biāo) 局部復(fù)發(fā)為根治性切除術(shù)后殘端、同側(cè)胸腔內(nèi)、同側(cè)肺門及縱隔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤。根治性切除術(shù)后對側(cè)肺組織、對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、胸腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[18]。

主要觀察指標(biāo)為LRFS、DMFS、DFS，次要觀察指標(biāo)為總生存(overall survival，OS)及1、2、3年生存率。LRFS為患者手術(shù)時(shí)間到第一次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、死亡或局部尚未復(fù)發(fā)的末次隨訪時(shí)間。DRFS是患者手術(shù)時(shí)間至第一次出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡或尚未轉(zhuǎn)移的末次隨訪時(shí)間。DFS為患者手術(shù)時(shí)間至第一次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡或疾病尚未進(jìn)展的末次隨訪時(shí)間。OS是患者首次就診至死亡或者末次隨訪時(shí)間[19]。

1.4.3 隨訪 治療結(jié)束后定期通過電話、門診等方式隨訪患者，并查閱病理系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、病歷系統(tǒng)掌握患者病情的動態(tài)變化。隨訪內(nèi)容主要包括體格檢查，血常規(guī)、生化、胸部CT、腹部彩超或CT,頭部MRI，全身骨掃描等。隨訪截止日期為2018年11月31日，總隨訪時(shí)間5～75個月，中位隨訪時(shí)間為22個月，至隨訪終點(diǎn)仍存活患者以末次隨訪日期作為截尾數(shù)值進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

研究納入92例患者，SCRT組54例(男36 例，女18 例)，平均年齡(55.70±8.24)歲。CCRT組38例(男23例，女15例)，平均年齡(55.08±9.57)歲。兩組患者在性別、年齡、吸煙、腫瘤位置、腫瘤直徑、臨床T分期、病理類型、病理T分期、陽性淋巴結(jié)個數(shù)、陽性淋巴結(jié)比例、是否存在跳躍轉(zhuǎn)移、隆突下淋巴結(jié)、N1和N2淋巴結(jié)狀態(tài)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，資料具有可比性。

表1 兩組臨床和病理資料的比較

Table 1. Clinical and Pathological Characteristics of the Two Groups

CharacteristicSCRT(n=54)CCRT(n=38)χ2PGenderMale36(66.67%)23(60.53%)0.3660.545Female18(33.33%)15(39.47%)Age ≤6038(70.37%)23(60.53%)0.9670.325>6016(29.63%)15(39.47%)Smoking historyNo 34(62.96%)22(57.89%)0.2410.624Yes20(37.04%)16(42.11%)LocationLeft30(55.56%)18(47.37%)0.5990.439Right24(44.44%)20(52.63%)LocationUpper lobe25(46.30%)22(57.89%)1.2010.273Middle/Lower lobe29(53.70%)16(42.11%)Tumor size≤4cm32(59.26%)27(71.05%)1.3490.246>4cm22(40.74%)11(28.95%)Clinical T stagecT1-245(83.33%)30(78.95%)0.2850.594cT3-49(16.67%)8(21.05%)HistologyAdenocarcinoma37(68.52%)22(57.89%)1.0940.296Non-adenocarcinoma17(31.48%)16(42.11%)Pathological T stagepT1-243(79.63%)29(76.32%)0.1440.704pT3-411(20.37%)9(23.68%)Number of positive lymph nodes≤531(57.41%)29(76.32%)3.5150.061>523(42.59%)9(23.68%)Ratio of positive lymph nodes<30%33(61.11%)20(52.63%)0.6570.418≥30%21(38.89%)18(47.37%)Skip metastasisNo 40(74.07%)26(68.42%)0.3520.553Yes14(25.93%)12(31.58%)Subcarinal lymph nodesNegative 30(55.56%)16(42.11%)1.6140.204positive24(44.44%)22(57.89%)N1 lymph node metastasis Single station 33(61.11%)28(73.68%)1.5780.209Multi station 21(38.89%)10(26.32%)N2 lymph node metastasis Single station 32(59.26%)28(73.68%)2.0460.153Multi station 22(40.74%)10(26.32%)

2.2 兩組患者副反應(yīng)比較

放化療副反應(yīng)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、放射性食管炎、放射性肺炎，少見的為肝功損害、腎功損害。CCRT組白細(xì)胞減少的發(fā)生率高于SCRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血紅蛋白減少、血小板減少、消化道反應(yīng)、肝腎功損害、放射性食管炎和肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組副反應(yīng)分析

Table 2. Side Effects of the Two Groups

Side effectSCRT(n=54)CCRT(n=38)F/χ2PLeukopenia0°19(35.18%)8(21.05%)-2.0190.044Ⅰ～Ⅱ°28(51.85%)19(50.00%)Ⅲ～Ⅳ°7(12.97%)11(28.95%)Decreased hemoglobin0°33(61.11%)21(55.26%)-0.6670.505Ⅰ～Ⅱ°20(37.04%)15(39.48%)Ⅲ～Ⅳ°1(1.85%)2(5.26%)Thrombocytopenia0°37(68.52%)22(57.89%)-1.1170.264Ⅰ～Ⅱ°15(27.78%)13(34.21%)Ⅲ～Ⅳ°2(3.70%)3(7.90%)Gastrointestinal reaction0°32(59.26%)19(50.00%)-0.1200.229Ⅰ～Ⅱ°17(31.48%)11(28.95%)Ⅲ～Ⅳ°5(9.26%)8(21.05%)Liver damageNo49(90.74%)35(92.11%)0.0520.819Yes5(9.26%)3(7.89%)Renal damageNo50(92.59%)36(94.74%)0.1680.682Yes4(7.41%)2(5.26%)Radiation esophagitisNo46(85.19%)32(84.21%)0.0160.898Yes8(14.81%)6(15.79%)Radiation pneumonia No50(92.59%)34(89.47%)0.2730.601Yes4(7.41%)4(10.53%)

2.3 兩組患者LRFS的比較

SCRT與CCRT組局部或者區(qū)域的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為16例和11例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。生存分析顯示SCRT組和CCRT組的中位LRFS尚未達(dá)到，雖然CCRT組的中位LRFS有優(yōu)于SCRT組的趨勢，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖1)。

表3 兩組復(fù)發(fā)情況對比

Table 3. Recurrence of the Two Groups

Variable SCRT(n=54)CCRT (n=38)χ2PNon-recurrence38(70.37%)27(71.05%)0.0010.969Recurrence16(29.63%)11(28.95%)

2.4 兩組患者DMFS比較

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位主要包括腦、骨、肝、肺、腎上腺，心包、胸膜、皮膚、脾臟較少見。SCRT與CCRT組轉(zhuǎn)移例數(shù)分別為29例和26例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SCRT與CCRT組腦、骨、肝、肺、腎上腺、心包、胸膜轉(zhuǎn)移率分別為20.37%vs15.79%、22.22%vs26.32%、9.26%vs10.53%、18.52%vs18.42%、7.41%vs7.89%、1.85%vs5.26%、3.70%vs5.26%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。生存分析顯示SCRT與CCRT組中位DMFS分別為26.30個月和22.73個月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖2)。

圖1 兩組LRFS的曲線

Figure 1. Curves of LRFS between the Two Groups

表4 兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對比

Table 4. Distant Metastasis in the Two Groups

LocationMetastasisSCRT (n=54)CCRT (n=38)χ2PTotalNo25(46.30%)12(31.58%)1.6670.197Yes29(53.70%)26(68.42%)BrainNo43(79.63%)32(84.21%)0.3110.577Yes11(20.37%)6(15.79%)BoneNo42(77.78%)28(73.68%)0.2050.650Yes12(22.22%)10(26.32%)LiverNo49(90.74%)34(89.47%)0.0410.840Yes5(9.26%)4(10.53%)LungNo44(81.48%)31(81.58%)0.0000.991Yes10(18.52%)7(18.42%)Adrenal glandNo50(92.59%)35(92.11%)0.0080.931Yes4(7.41%)3(7.89%)PericardiumNo53(98.15%)36(94.74%)0.8230.364Yes1(1.85%)2(5.26%)Pleura No52(96.30%)36(94.74%)0.1300.718Yes2(3.70%)2(5.26%)

圖2 兩組DMFS的曲線

Figure 2. Curves of DMFS between the Two Groups

2.5 兩組患者DFS比較

SCRT與CCRT組出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的人數(shù)分別是34例和28例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表5)。生存分析顯示SCRT與CCRT組中位PFS分別為17.80個月和17.17個月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖3)。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移情況對比

Table 5. Recurrence/metastasis in the Two Groups

VariableSCRT (n=54)CCRT (n=38)χ2PNon-recurrence/metastasis20(37.04%)10(26.32%)0.7010.402Recurrence/metastasis 34(62.96%)28(73.68%)

圖3 兩組DFS的曲線

Figure 3. Curves of DFS between the Two Groups

2.6 兩組患者OS比較

SCRT與CCRT組死亡的人數(shù)分別是17例和8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表6)。生存分析顯示SCRT組中位OS為58.07個月，CCRT組的中位OS尚未達(dá)到，雖然CCRT組的中位OS優(yōu)于SCRT組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖4)。

表6 兩組患者存活對比

Table 6. Survival of the Patients between the Two Group

VariableSCRT (n=54) CCRT (n=38) χ2 PSurvival 37(68.52%) 30(78.95%)0.445 0.505Death17(31.48%) 8(21.05%)

圖4 兩組OS的曲線

Figure 4. Curves of OS between the Two Groups

2.7 兩組患者1、2、3年生存率對比

SCRT與CCRT組患者1、2、3年的生存率分別為96.3%、86.7%、67.0%和94.7%、82.4%、77.3%(表7)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖4)。

表7 兩組患者生存率的比較

Table 7. Survival between the Two Groups

Survival SCRTCCRTχ2P1 year96.3%94.7%0.4450.5052 years86.7%82.4%3 years67.0%77.3%

3 討 論

根治術(shù)后pN2期NSCLC在第7版TNM分期中指pT1-3N2M0，在第八版TNM分期中指T1-2N2M0，同樣的患者可因不同版本的分期標(biāo)準(zhǔn)分為不同的期別，是異質(zhì)性和治療爭議最大的一個期別，術(shù)后化療可改善pN2期NSCLC患者的生存，為I類證據(jù)。但是這類患者能否從PORT中獲益尚無高級別證據(jù)，若能獲益，何時(shí)是放療的使用最佳時(shí)機(jī)還存在爭議，其最佳治療模式尚未明確。

1998年《柳葉刀》雜志發(fā)表的薈萃分析顯示，PORT對于pN2的患者生存沒有顯著的影響，其后在全世界范圍內(nèi)NSCLC術(shù)后放療的應(yīng)用比例明顯下降[20]。PORT影響生存的主要原因是陳舊放療技術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重心肺反應(yīng)；然而，隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)的提升，放療副反應(yīng)顯著減少，PORT在pN2期NSCLC治療中的價(jià)值再次引起關(guān)注。SEER數(shù)據(jù)庫回顧性分析結(jié)果顯示PORT可改善術(shù)后pN2期患者的OS[5]。ANITA臨床試驗(yàn)亞組分析顯示：PORT可改善術(shù)后pN2期NSCLC患者的中位生存期和5年生存率[8]。基于此項(xiàng)研究，2014年NCCN指南推薦pN2的NSCLC患者術(shù)后應(yīng)行放療。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫回顧性分析結(jié)果顯示與未行PORT相比，PORT可使術(shù)后pN2期NSCLC的生存率絕對值提高6.3%[7]。Mikell等[11-12]分別對NCDB數(shù)據(jù)庫2004～2006、2006～2010年間接受術(shù)后化療的pN2患者進(jìn)行PORT的作用分析，結(jié)果顯示PORT改善了術(shù)后pN2期患者的OS，是顯著改善生存的獨(dú)立預(yù)后因素。Sun 等[21]研究得出不同的結(jié)論：對于術(shù)前分期為N0和N1,完全切除術(shù)后為N2的NSCLC患者，與單獨(dú)使用鉑類化療相比，CCRT沒有生存獲益。歐洲自2007年啟動了大規(guī)模的隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究，擬納入完全切除術(shù)后pN2的患者700例，分析3D-CRT在術(shù)后放療中的價(jià)值，目前尚未見后續(xù)報(bào)道[22]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科也在進(jìn)行“N2(ⅢA期)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療后三維精確放射治療多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究”，針對完全性切除ⅢA-N2期NSCLC患者，術(shù)后行4周期的含鉑方案化療，化療結(jié)束后全面復(fù)查，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者進(jìn)入PORT組和觀察組,預(yù)計(jì)入組500例，已完成近400例。

術(shù)后化療以全身治療方式能殺滅殘存病灶和微轉(zhuǎn)移病灶，PORT則以局部治療方式殺死手術(shù)野殘存腫瘤細(xì)胞及亞臨床病灶，降低pN2期NSCLC局部復(fù)發(fā)率，且有改善總生存的趨勢。單純化療或者放療的療效均欠理想，隨著綜合治療時(shí)代的到來，學(xué)者們開始探索放化療聯(lián)合能否達(dá)到更好的療效，研究顯示術(shù)后放療聯(lián)合化療的療效優(yōu)于單純化療或者單純放療[8-13]。放療在何時(shí)與化療結(jié)合才是最佳的時(shí)機(jī)，CCRT或SCRT哪種治療模式能給NSCLC術(shù)后pN2期患者帶來更多獲益？目前國內(nèi)外對放療在根治術(shù)后pN2期NSCLC中作用探索較多，但對SCRT或CCRT在pN2期NSCLC術(shù)后治療中價(jià)值的研究較少且存在爭議。Francis 等[14]對國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中2006～2012年間747例完全切除術(shù)后pN2期NSCLC患者行回顧性分析，SCRT和CCRT組的OS分別為58.8個月和40.4個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Moreno 等[15]也在完全切除的pN2期NSCLC中比較SCRT和CCRT在術(shù)后輔助治療中的價(jià)值，并對SCRT中治療的順序進(jìn)行研究。該研究納入1 924例根治術(shù)后pN2的NSCLC患者，1 115例接受SCRT, 809例接受了CCRT，結(jié)果顯示SCRT組和CCRT組的中位OS分別為53個月和37個月(P=0.001)，并發(fā)現(xiàn)CCRT與SCRT組比較死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了35%,有顯著差異。SCRT中先化療或者先放療對患者生存的影響無明顯的差異。徐志勇等[23]的研究納入了廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心2014～2016年間62例肺腺癌術(shù)后pN2期患者，隨機(jī)分為SCRT和CCRT組，化療方案采用培美曲塞和順鉑，放療采用IMRT。結(jié)果顯示SCRT組和CCRT組中位DFS分別為15.43個月和16.1個月(P=0.310)，中位OS分別為23.90個月和24.13個月(P=0.538)，兩種治療方式在生存獲益和骨髓抑制方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李繼泉等[24]的研究得出不同的結(jié)論，研究納入中國人民解放軍第91中心醫(yī)院2008～ 2013年間收治的術(shù)后Ⅲ期(含pN2)NSCLC患者76例，CCRT和SCRT的中位OS分別為35.2個月和33.7個月(P>0.05)，3 年生存率分別為47.4% 和21.1%(P<0.05)，CCRT的中位OS、 3年生存率有優(yōu)于SCRT的趨勢，且不良反應(yīng)的發(fā)生未增加。本研究中SCRT組與CCRT組中位DMFS分別為26.30個月和22.73個月，DFS分別為17.18個月和17.17個月，SCRT組的中位OS為58.07個月，兩組的中位LRFS和CCRT組的中位OS數(shù)據(jù)尚未成熟，生存分析示兩組LRFS、DRFS、PFS、OS之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SCRT與CCRT組1、2、3年生存率分別96.3%vs94.7%、86.7%vs82.4%、67.0%vs77.3%，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究SCRT組的OS與Francis和Moreno報(bào)道大致相同，略高于徐志勇和李繼泉的報(bào)道。CCRT組的中位OS尚未達(dá)到，但有優(yōu)于CCRT組的趨勢，此結(jié)果與Francis、Moreno和徐志勇報(bào)道相反，與李繼泉報(bào)道相似。本研究顯示CCRT組的3年生存率有優(yōu)于SCRT組的趨勢，和李繼泉報(bào)道相似。SCRT和CCRT組的DFS結(jié)果略高于徐志勇報(bào)道的結(jié)果。本研究與其他研究結(jié)果存在差異的可能原因?yàn)椋菏紫壬鲜鲅芯績H徐志勇的研究為觀察性研究，其余均為回顧性研究，F(xiàn)rancis和Moreno 研究納入的分別是美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中2006～2012年、2004～2014年的pN2患者，徐志勇的研究納入的是廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心2014～2016年的pN2期患者，李繼泉的研究對象為中國人民解放軍第91中心醫(yī)院2008～2013年間收治的術(shù)后Ⅲ期(含pN2)患者，本研究納入的為四川省腫瘤醫(yī)院2012～2017年收治的pN2期患者?；颊叩牟±龜?shù)、人種、病理類型、納入排除標(biāo)準(zhǔn)等方面可能存在差異；其次，各治療中心患者接受的化療方案及周期數(shù)略有不同。徐志勇的研究采用的化療方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑4周期。而李繼泉的研究中采用TP方案化療6周期，本研究采用鉑類為基礎(chǔ)的一線化療方案4周期；另外，各治療中心的放療方式及劑量略有差異，徐志勇的研究采用的放療方式為IMRT，放療總劑量50～60Gy。李繼泉的研究采用3D～CRT，照射總劑量為44～62Gy。本研究采用IGRT，照射總劑量為50～54Gy，F(xiàn)rancis和Moreno 的研究納入的患者年份跨度較大，采用放療的方式、范圍及劑量、治療副反應(yīng)的處理均可能存在差異；最后，患者病情進(jìn)展后可能會因?yàn)椴±眍愋图盎蛲蛔儬顟B(tài)的不同，選擇不同的治療方式，尤其是靶向藥物在腺癌基因突變患者的總生存中有重要意義。以上因素均可能導(dǎo)致本研究與其他研究結(jié)果不同，在今后的研究中尤其是隨機(jī)對照研究時(shí)應(yīng)充分考慮上述因素的影響。

本研究的結(jié)果提示，對于根治術(shù)后pN2期NSCLC，SCRT與CCRT均是有效的治療方式，SCRT組的中位DMFS、DFS有優(yōu)于CCRT組的趨勢，兩組的中位LRFS和CCRT組的中位OS數(shù)據(jù)尚未成熟，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CCRT組的白細(xì)胞減少發(fā)生率高于SCRT，SCRT的安全性更佳。本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能存在偏倚。SCRT及CCRT在NSCLC根治術(shù)后pN2期患者輔助治療中的價(jià)值有待進(jìn)一步探索。

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