呈“熱結(jié)節(jié)”顯像的濾泡性乳頭狀甲狀腺癌1例

黃東，歐曉紅

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，起源于甲狀腺上皮。在分化型甲狀腺癌中，乳頭狀腺癌(papillarythyroidcancer,PTC)占比超過70%[1]。近年來，濾泡性乳頭狀甲狀腺癌(follicularvariantofpapillarythyroidcarcinoma,FVPTC)的發(fā)病率逐漸升高，占PTC的24%～33%，甚至有文獻報道達到了41%[2]。在甲狀腺病變中，依賴放射性锝或碘的甲狀腺顯像可以無創(chuàng)地反映甲狀腺功能。雖然臨床上通常在TSH降低時才使用甲狀腺顯像評價甲狀腺結(jié)節(jié)，但其診斷甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)的敏感性卻優(yōu)于TSH的評價效能，尤其在碘缺乏地區(qū)[3]。甲狀腺“熱結(jié)節(jié)”通常提示良性病變，但仍有可能為惡性病變。我們收治了一例甲狀腺顯像呈“熱結(jié)節(jié)”，但病理檢查確診乳頭狀甲狀腺癌的無癥狀患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，51歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診?；颊邿o頸部疼痛不適，無怕熱、多汗、手抖、心慌等癥狀。查體：甲狀腺無腫大及觸痛，未聞及血管雜音，未捫及明顯結(jié)節(jié)。彩超(PhilipsiU22)顯示(圖1A～C):甲狀腺右側(cè)葉實性弱回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清,血供豐富(Adler血流分級2級)。主要實驗室檢查結(jié)果如下(括號內(nèi)為正常值參考范圍,下同)：FT33.33(2.3～4.2)pg/mL，F(xiàn)T41.29(0.89～1.76)ng/dL，TSH0.782(0.55～4.87)μIU/ml，TPO-Ab27.00(0～60)U/ml，Tg-Ab18.0(0～115)IU/ml。血沉、血電解質(zhì)、心電圖檢查結(jié)果均未見異常。

雖然甲狀腺顯像提示該結(jié)節(jié)可能為自主性高功能結(jié)節(jié)，但超聲影像提示該結(jié)節(jié)血供豐富，邊界不清，不能排除惡性可能。進一步行彩超引導下細針穿刺活檢，病理結(jié)果提示大量紅細胞中見極少許甲狀腺濾泡上皮細胞，部分濾泡上皮似呈乳頭樣結(jié)構(gòu)，不能排除惡性。進一步行“甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù)+術(shù)中冰凍活檢”，術(shù)中冰凍提示“甲狀腺濾泡癌可能”。隨后行“甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中見右側(cè)甲狀腺中上份有大小約1.2cm×1.0cm×1.0cm包塊，質(zhì)硬，邊界不清，無包膜，剖面呈實性，伴有砂粒樣鈣化；頸部中央?yún)^(qū)有多枚淋巴結(jié)，質(zhì)韌，直徑約0.3～0.7cm。石蠟病檢顯示右甲狀腺包塊為具有濾泡變異的乳頭狀癌(圖2)，右頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)見少許脂肪組織及淋巴結(jié)2枚，無癌轉(zhuǎn)移。出院診斷：甲狀腺右側(cè)葉FVPTCpT1bN0cM0。根據(jù)2015美國甲狀腺學會(American Thyroid Association，ATA)指南，患者腫瘤分期為pT1bN0cM0I期 低危，建議1月后清甲治療。1+月后入院完善相關(guān)檢查：TSH 86.8(0.27～4.87)mIU/L，Tg 2.8(0～70)μg/L,TG-Ab 12.2(0～115)IU/mL，F(xiàn)T32.14(3.6～7.5)pmol/L，F(xiàn)T45.29(12～22)pmol/L，TPO-Ab<5.00(0～60)IU/mL；131I全身顯像(5mCi)提示頸部少許功能性甲狀腺組織殘留。完善檢查排除禁忌癥后予以口服100mCi131I清甲。出院后繼續(xù)優(yōu)甲樂162.5μg qd。臨床隨訪2年過程中復查頸部超聲：頸部未見確切異常；Tg 0.75(0～70)IU/mL,TG-Ab<10(0～115)IU/mL。現(xiàn)無明顯不適，考慮處于完全緩解狀態(tài)。

圖1 該患者的影像學檢查結(jié)果(箭頭示病灶)

Figure 1. Imaging Data of This Case(Lesions Indicated by Black Arrows)

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)的組織學

Figure 2. Histology of the Resected Thyroid Nodule

PanelA:HE×40;PanelB:HE×100;PanelC:HE×400;Thelesionswereindicatedbyarrows.Thefollicular-likecellswerescattered,andthesizeoffollicularcolloidvaried.Partofthefollicularepithelialcellsproliferatedwiththenucleiofgroundglasslikenuclei(asindicatedbytheblackarrow),nucleargrooves(asindicatedbythegreenarrows)andpseudoinclusion(asindicatedbytheredarrows).

2 討 論

隨著檢查技術(shù)的進步，尤其是彩超在甲狀腺檢查中的廣泛應用，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率也上升至33%～68%[3-5]。大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，包括高功能或正常功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺囊腫等。甲狀腺惡性腫瘤在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中的發(fā)生率約7%～15%[6]。依據(jù)良惡性的不同，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療方式也有很大差異，因而對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理重點就在于鑒別診斷甲狀腺良惡性。以放射性锝或碘為顯像劑的甲狀腺顯像可用于評價甲狀腺結(jié)節(jié)功能情況，根據(jù)結(jié)節(jié)對高锝酸鹽或碘的攝取程度將結(jié)節(jié)分為冷結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)及熱結(jié)節(jié)。目前ATA指南推薦TSH亞正常甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行甲狀腺顯像，以確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否為功能自主結(jié)節(jié)。如結(jié)節(jié)不攝取放射性锝或放射性碘(冷結(jié)節(jié))，則需進一步檢查以確定或排除惡性結(jié)節(jié)。如甲狀腺結(jié)節(jié)攝取顯像劑增高，同時其余正常腺體的顯影受到抑制(熱結(jié)節(jié))，則將其歸類為功能自主性結(jié)節(jié)。通常認為功能自主性結(jié)節(jié)為惡性腫瘤可能性較小，不必行進一步細針穿刺活檢等有創(chuàng)檢查[7]。

本例患者的TSH雖然在正常范圍內(nèi)，但甲狀腺顯像顯示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)攝取高锝酸鹽增高，正常甲狀腺組織放射性攝取受到抑制，為比較典型的“熱結(jié)節(jié)”征象?；颊叩难猅SH水平為正常低限，可能與熱結(jié)節(jié)體積較小有關(guān)。Chami等[8]研究了248例孤立功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，發(fā)現(xiàn)49%的患者表現(xiàn)為TSH正常，這部分患者的甲狀腺結(jié)節(jié)較小，平均直徑小于24.66mm；而伴有TSH降低的功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)較大，平均直徑約33.03mm。本例患者顯然符合TSH正常的不典型自主性甲狀腺結(jié)節(jié)。雖然甲狀腺顯像提示甲狀腺功能自主性結(jié)節(jié)，但超聲影像卻發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)具有弱回聲、邊界欠清等可疑特征[9]。因此，與患者溝通之后，患者接受了細針穿刺活檢及手術(shù)治療，而病理結(jié)果提示病灶為具有濾泡變異的乳頭狀癌。近年來時有典型功能自主性結(jié)節(jié)，即同時具有甲狀腺激素水平異常(TSH降低伴或不伴T3或T4升高)和高攝取99TcmO4 、123I或 131I的甲狀腺結(jié)節(jié)，最后被證實為惡性腫瘤的病例報道[10-12]。據(jù)Mirfakhraee等[13]報道，功能自主性結(jié)節(jié)術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)為惡性腫瘤或含有惡性腫瘤的幾率為0.4%～11.8%，平均為3.1%。

通常病例結(jié)果為惡性腫瘤的甲狀腺“熱結(jié)節(jié)”包括兩種情況：一種為整個熱結(jié)節(jié)內(nèi)組織均為分化好，能夠分泌甲狀腺激素的濾泡性或乳頭狀甲狀腺癌[10-12]；另一種為高功能腺瘤內(nèi)隱藏有小的惡性腫瘤病灶[14]。本病例的病理結(jié)果屬于前一種；由于結(jié)節(jié)體積相對較小，分泌的甲狀腺激素不足以引起體內(nèi)甲狀腺激素水平升高及TSH水平降低。有文獻報道[13]，在有高功能的惡性甲狀腺腫瘤中，57.1%為乳頭狀癌(其中FVPTC占18.2%)，36.4%為濾泡狀癌，其余部分為Hurthle及Insular細胞癌。本例患者的病理結(jié)果為具有濾泡變異的乳頭狀癌，屬于乳頭狀癌的一種。

甲狀腺癌表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)的病理生理機制目前尚不完全清楚。TSH受體或與之偶聯(lián)的G蛋白的α鏈的變異導致細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷異常增高，刺激細胞生長與激素合成與分泌功能增加，是良性自主高功能腺瘤及非免疫源性毒性甲狀腺增生其產(chǎn)生過多的甲狀腺激素的重要病理生理基礎(chǔ)之一[15-18]。在高功能惡性甲狀腺腫瘤中可能存在同樣的基因變異，例如Russo等[17]曾報道過一例表現(xiàn)為功能自主性結(jié)節(jié)的甲狀腺島狀癌(乳頭狀癌的一種亞型)通過基因分析發(fā)現(xiàn)TSH受體基因的突變。但也有學者稱，在高功能的甲狀腺癌中未發(fā)現(xiàn)TSH受體或與之偶聯(lián)的G蛋白編碼基因突變[18]。

綜上所述，我們報道了一例甲狀腺熱結(jié)節(jié)不典型，最終經(jīng)病理證實為惡性腫瘤的病例。結(jié)合相關(guān)的文獻回顧，我們認為利用甲狀腺顯像評價甲狀腺結(jié)節(jié)的功能時，“熱結(jié)節(jié)”雖然為惡性腫瘤的可能性不高，但也應該密切觀察結(jié)節(jié)的生長情況，尤其在甲狀腺超聲檢查提示有可疑惡性征象時，細針穿刺活檢乃至手術(shù)切除對患者可能是更好的選擇。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。