微課在婦科腫瘤規(guī)培醫(yī)生臨床帶教中應(yīng)用的初探

徐寒子，張秀明，鐘山亮，余 輝，尹 園，貢 震

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 附屬腫瘤醫(yī)院；2.南京醫(yī)科大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院；3.南京醫(yī)科大學(xué) 附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，是適應(yīng)教學(xué)和醫(yī)療模式改革下醫(yī)學(xué)教育特定階段[1]。因此，如何更好地適應(yīng)目前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展是對(duì)于各臨床?？频淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

婦科腫瘤學(xué)是一門交叉于婦產(chǎn)科學(xué)和腫瘤學(xué)之間的臨床學(xué)科，以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等為基礎(chǔ)，與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)等臨床學(xué)科緊密相連，具有涉及面廣、理論性高、實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)。目前對(duì)于婦科腫瘤疾病的診治越來(lái)越較多地強(qiáng)調(diào)綜合性、規(guī)范化、個(gè)體化的原則。婦科腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)作為規(guī)培教學(xué)的重要環(huán)節(jié)具有很高的直觀性、操作性和實(shí)踐性。然而，由于患者日益增強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，限制了低年資醫(yī)師臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)；由于婦科腫瘤的特殊性，在臨床實(shí)踐演練過(guò)程中，基于傳統(tǒng)的床邊操作的帶教方式嚴(yán)重制約了臨床實(shí)踐能力的有效培養(yǎng)。因此，探索一個(gè)新穎、高效的教學(xué)方法是當(dāng)今婦科腫瘤學(xué)臨床帶教教師的重要任務(wù)[2]。

微課（mirco-lecture）是指運(yùn)用信息技術(shù)按照認(rèn)知規(guī)律，呈現(xiàn)碎片化學(xué)習(xí)內(nèi)容、過(guò)程，可通過(guò)智能手機(jī)及平板電腦等在線學(xué)習(xí)的方式［3］，也是一種符合“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的教學(xué)改革成果。微課其主要特點(diǎn)為主題突出、教學(xué)時(shí)長(zhǎng)短、針對(duì)性強(qiáng)，從而打破了傳統(tǒng)教學(xué)的封閉之門，給臨床醫(yī)學(xué)教育賦予了新的生命力，有利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維［4-6］。作為國(guó)家級(jí)規(guī)培基地的帶教老師，應(yīng)積極運(yùn)用新的教學(xué)方式，綜合運(yùn)用傳統(tǒng)與現(xiàn)代的教學(xué)手段進(jìn)行合理配置。本研究擬對(duì)參加?jì)D科腫瘤住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生穿插進(jìn)行微課教學(xué)，探討微課教學(xué)在婦科腫瘤住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的可行性及效果。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月～2018年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及附屬腫瘤醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生共20例，男4人，女16人，年齡25～28歲。

1.2 微課的制作 以婦科腫瘤不同病種典型病例或臨床路徑為重點(diǎn)、難點(diǎn)及疑點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行微課視頻的制作[7]。微課制作前嚴(yán)格按理論授課要求，選取重要知識(shí)點(diǎn)及操作要點(diǎn)，認(rèn)真撰寫(xiě)教案，制作所需的PPT課件、準(zhǔn)備教學(xué)所需器材，選定拍攝時(shí)間，地點(diǎn)及人員后進(jìn)行拍攝及后期制作。以宮頸癌精確放療為例，根據(jù)治療指南，放療是宮頸癌的主要治療方式。如今，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展已經(jīng)走進(jìn)了精確放療的時(shí)代。精確放療流程的復(fù)雜性是初學(xué)者很難理解和掌握的部分，而現(xiàn)有教材的滯后性也沒(méi)有提供詳盡的說(shuō)明和指導(dǎo)，對(duì)臨床診療過(guò)程造成了阻礙。課程集中針對(duì)宮頸癌精確治療的流程進(jìn)行詳細(xì)講解及說(shuō)明，按臨床應(yīng)用的規(guī)則及時(shí)間軸分別對(duì)宮頸癌精確放療外照射和內(nèi)照射進(jìn)行深入淺出的介紹，圖片及動(dòng)畫(huà)的應(yīng)用便于學(xué)生理解和掌握，對(duì)臨床診療過(guò)程起重要指導(dǎo)作用。微課制作需要大量的人力物力財(cái)力的支撐，作為臨床醫(yī)生的帶教老師們除了在工作之余自己動(dòng)手制作內(nèi)容以外，我們還通過(guò)“全國(guó)高校微課教學(xué)比賽”的官方網(wǎng)站選取相關(guān)內(nèi)容的微課進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 研究方法

1.3.1 試驗(yàn)分組 20名學(xué)員，按隨機(jī)表法分為以單純授課為主的對(duì)照組與穿插微課教學(xué)的微課組，每組各10名。比較兩組學(xué)員入科考試成績(jī)，傳統(tǒng)組：75.5±5.97分，微課組：74.4±5.3分，P值為0.668，兩組之間無(wú)顯著差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組規(guī)培學(xué)員的臨床基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備及理論學(xué)習(xí)能力相當(dāng)。婦科腫瘤學(xué)規(guī)培結(jié)束后通過(guò)出科考試（理論+實(shí)踐）對(duì)兩組的臨床規(guī)培效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過(guò)對(duì)微課組行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)其可行性。

1.3.2 臨床教學(xué)實(shí)施過(guò)程 婦科腫瘤學(xué)的臨床帶教是主要以病例為出發(fā)點(diǎn)的類似PBL結(jié)合理論及實(shí)踐的教學(xué)方式，每周就一種疾病進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并行教學(xué)查房，以期通過(guò)病例將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高規(guī)培醫(yī)生的臨床診療水平。兩組學(xué)員按期布置相關(guān)疾病的預(yù)習(xí)任務(wù)，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)組：每周教學(xué)查房前1～2天配合多媒體課件行理論授課1次。微課組：建立微信群，每周教學(xué)查房前1～2天發(fā)布相關(guān)病種診療的微課。教學(xué)查房時(shí)對(duì)兩組學(xué)員隨時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)及實(shí)踐操作的抽查。兩組臨床教學(xué)實(shí)施前，保證規(guī)培醫(yī)生的出勤率，保證帶教病種相同，覆蓋考試知識(shí)點(diǎn)一致。

1.3.3 臨床教學(xué)評(píng)估 （1）教學(xué)效果的評(píng)估。兩組學(xué)生均采用入科考試，經(jīng)臨床培訓(xùn)后采用出科考試形式進(jìn)行評(píng)估，均為統(tǒng)一出題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷（采用單盲法）?？荚嚳颇堪ɡ碚摽荚嚺c實(shí)踐考試各50分（其中實(shí)踐考試各科目均獨(dú)立評(píng)分），共計(jì)100分。比較兩組學(xué)生入科考試與出科考試的總成績(jī)，理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)及各分項(xiàng)成績(jī)的差異性。（2）教學(xué)方式的評(píng)估。單對(duì)微課組10名學(xué)員進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)員對(duì)微課教學(xué)法的反映和評(píng)價(jià)，了解學(xué)員對(duì)微課制作及應(yīng)用可行性的評(píng)價(jià)及反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)培學(xué)員考試成績(jī) 入科考試成績(jī)呈正態(tài)分布，微課組及傳統(tǒng)組無(wú)顯著差異，P值0.668（P＞0.05）。出科考試結(jié)果顯示，理論考試微課組及傳統(tǒng)組無(wú)顯著差異，P值0.509（P＞0.05）；實(shí)踐考試微課組及傳統(tǒng)組有顯著差異，P值0.0167（P＜0.05），其中，病史采集及體格檢查兩項(xiàng)，微課組及傳統(tǒng)組有顯著差異（P＜0.05）；臨床診斷，診斷依據(jù)及治療分案三項(xiàng)，兩組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。出科考試總成績(jī)呈正態(tài)分布，微課組及傳統(tǒng)組有顯著差異P值0.034（P＜0.05）見(jiàn)表1。

表1 學(xué)員考試結(jié)果統(tǒng)計(jì)

續(xù)表1

2.2 規(guī)培學(xué)員對(duì)微課教學(xué)方式的評(píng)價(jià) 單對(duì)微課組10名學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表10份，均有效并回收，調(diào)查結(jié)果真實(shí)可靠，具體結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 微課教學(xué)法評(píng)價(jià)

表3 對(duì)微課制作及應(yīng)用可行性的評(píng)價(jià)

對(duì)微課教學(xué)法的反映和評(píng)價(jià)顯示：規(guī)培學(xué)員認(rèn)可微課的新穎性及靈活性，認(rèn)為通過(guò)穿插微課有利于提高臨床思維、實(shí)踐能力，從而提高學(xué)習(xí)效率，有利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)興趣及積極性，促進(jìn)醫(yī)患間及師生間的交流，可體現(xiàn)個(gè)性化教學(xué)的理念。微課沒(méi)有占用大量的課余時(shí)間，可以應(yīng)用于婦科腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。但學(xué)員們也認(rèn)為，微課視頻內(nèi)容可選擇范圍有限，制作水平參差不一，故目前仍不可替代傳統(tǒng)教學(xué)。

3 討論

我國(guó)在2013年正式啟動(dòng)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，旨在國(guó)家層面為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師提供制度保證，是我國(guó)深化醫(yī)療改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[8]。近年來(lái)隨著該工作的展開(kāi)，培養(yǎng)高素質(zhì)住院醫(yī)師的各式方法在各級(jí)培訓(xùn)基地中日漸得到應(yīng)用與推廣。在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，除了傳統(tǒng)“傳、幫、帶”的師徒式教學(xué)方式之外，在線網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)形式日益成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)生知識(shí)更新的重要渠道；在線學(xué)習(xí)、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等新型學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用，對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)形式具有近似革命性的影響[8]。微課是美國(guó)新墨西哥州胡安學(xué)院的高級(jí)教學(xué)設(shè)計(jì)師、學(xué)院在線服務(wù)經(jīng)理戴維·彭羅斯在2008年正式提出“一分鐘微視頻”的微課程概念[9]。目前,微課作為一種信息技術(shù)與教學(xué)融合的手段，在國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)教育和高等教育領(lǐng)域已得到快速發(fā)展。

然而，微課在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用還處于摸索階段；本研究我們將微課應(yīng)用于婦科腫瘤規(guī)培醫(yī)生臨床教學(xué)，初步獲得了較為理想的教學(xué)效果。研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)（傳統(tǒng)組）或傳統(tǒng)+微課教學(xué)（微課組）后，出科的理論考試部分二組雖無(wú)顯著差異；但實(shí)踐考試（包括病史采集、體格檢查、臨床診斷、診斷依據(jù)、治療方案5個(gè)部分）部分二組有差異顯著，尤其是病史采集及體格檢查兩項(xiàng)，微課組成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。可見(jiàn)，隨著手機(jī)、平板電腦等通訊工具的不斷普及，在婦科腫瘤規(guī)培醫(yī)生的臨床帶教中,運(yùn)用微課教學(xué)將可能針對(duì)在實(shí)踐過(guò)程中遇到難點(diǎn)的學(xué)員提供隨時(shí)隨地的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程，能幫助規(guī)培醫(yī)生解決困難。

研究中，課題組對(duì)微課組學(xué)員進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)員對(duì)微課教學(xué)法的反應(yīng)、對(duì)微課制作及應(yīng)用可行性的評(píng)價(jià)反饋。結(jié)果表明，微課教學(xué)可提高自主學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)效率，具有短小易懂的優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)學(xué)習(xí)興趣和積極性，包括人文理念的微課教學(xué)內(nèi)容可提高師生及醫(yī)患溝通合作能力，從而進(jìn)一步提高臨床思維及實(shí)踐能力。因此，利用微信平臺(tái)發(fā)送完整教學(xué)短視頻，針對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)或某個(gè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)開(kāi)展教學(xué)，不受時(shí)間與空間限制，使學(xué)員利用碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)思考，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)的固定地點(diǎn)和時(shí)間的統(tǒng)一授課明顯簡(jiǎn)單且高效。

婦科腫瘤學(xué)作為一門交叉學(xué)科，知識(shí)點(diǎn)多且零散，操作多且繁雜，在臨床教學(xué)過(guò)程中，各種臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、操作技巧等零碎知識(shí)點(diǎn)均需要逐一講授及示范，傳統(tǒng)授課并不能滿足教學(xué)的覆蓋面及重復(fù)率[10]。因此，穿插微課教學(xué)可以幫助學(xué)生利用碎片化時(shí)間實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地的學(xué)習(xí)；短小精悍的課程針對(duì)性很強(qiáng)，可以滿足規(guī)培臨床帶教的要求。但因微課短小的特點(diǎn)導(dǎo)致其知識(shí)點(diǎn)單一，不利于知識(shí)的系統(tǒng)化，所以，目前微課教學(xué)可穿插運(yùn)用于規(guī)培教學(xué)，但仍不可替代傳統(tǒng)教學(xué)。微課制作是一項(xiàng)系統(tǒng)化的工程，其新穎性，個(gè)性化及制作水平直接影響教學(xué)效果。作為規(guī)培帶教老師應(yīng)努力提高微課的制作能力，可通過(guò)參加比賽（如每年度全國(guó)高校微課教學(xué)比賽）提高水平，為臨床教學(xué)提供更多充滿趣味性，可激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性的優(yōu)秀微課作品。

綜上所述，在婦科腫瘤臨床帶教中采用穿插微課教學(xué)的模式能更好地幫助規(guī)培醫(yī)生完成從理論到實(shí)踐的過(guò)渡階段并取得較好的教學(xué)效果，可以在腫瘤專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施。