集束化護(hù)理預(yù)防胺碘酮致靜脈炎的應(yīng)用

倪曉蘇，王立春，金秋桂，徐 紅

（泰州市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

鹽酸胺碘酮為苯呋喃類衍生物，是以鉀通道阻滯為主的Ⅲ類抗心律失常藥物，靜脈注射起效快，為臨床抗心律失常的一線用藥,廣泛應(yīng)用于各種室性及室上性心律失常。臨床上由于種種原因未選擇從中心靜脈注射，絕大部分采用外周靜脈注射，而外周靜脈可耐受的PH值為6.5，加之鹽酸胺碘酮注射液的PH值只有2.5～4.0，且滲透壓較高，對局部皮膚組織有較強(qiáng)的刺激性，極易引發(fā)靜脈炎[1]，給患者帶來身心痛苦，甚至延長住院時(shí)間。集束化護(hù)理是臨床一種新型護(hù)理干預(yù)模式，是經(jīng)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的一組綜合性干預(yù)方式，可以將每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化組合，從而有效地改善護(hù)理質(zhì)量及患者的預(yù)后[2]。為降低胺碘酮注射液在淺靜脈使用中靜脈炎的發(fā)生率，本研究探討了集束化護(hù)理在預(yù)防鹽酸胺碘酮所致淺靜脈炎中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～6月入住我院靜脈注射胺碘酮的患者30例為對照組，男15例，女15例，年齡32～85歲；2017年7月～12月入住我院靜脈注射胺碘酮的患者30例為觀察組，男14例，女16例，年齡33～82歲。納入標(biāo)準(zhǔn):使用外周靜脈注射胺碘酮的患者；在靜脈注射胺碘酮前1 h沒有靜脈使用其他藥物；靜脈注射胺碘酮累計(jì)時(shí)間為24～72 h。兩組患者在年齡、性別等基本情況、胺碘酮使用總劑量及時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用一般護(hù)理，具體包括選取靜脈，觀察藥物的療效、副作用及進(jìn)行相關(guān)健康宣教等。觀察組應(yīng)用集束化護(hù)理策略，具體實(shí)施如下：（1）了解藥物的性質(zhì)，合理配置藥液。仔細(xì)閱讀藥品說明書，注意稀釋藥液的選擇，一般選擇5%的葡萄糖液；同時(shí)與醫(yī)生溝通，掌握好藥物的濃度。改變原來的配置濃度，通常臨床用藥為5%葡萄糖44ml+胺碘酮300mg以6mg/ml使用微量注射泵靜脈泵入，改為5%葡萄糖47ml+胺碘酮150mg以3mg/ml靜脈泵入；或配置成5%葡萄糖150ml+胺碘酮300mg以2mg/ml靜脈泵入，值得注意的是這種配置方式對于心功能差的患者要特別關(guān)注出入量的變化，防止入量過多影響心功能。通過降低配置藥液的濃度，同時(shí)增加輸注速度，確保進(jìn)入患者體內(nèi)的治療用量不變，從而減輕藥液對局部血管的刺激。（2）淺靜脈的選擇。加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn),提高穿刺成功率，選擇充盈、粗大、易固定、避開關(guān)節(jié)的上肢靜脈。有文獻(xiàn)報(bào)道，選用前臂近肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈較好。連續(xù)輸注胺碘酮時(shí)，應(yīng)注意避免長時(shí)間在同一靜脈輸注，應(yīng)定期更換穿刺部位[3]。建立兩路淺靜脈通路，每6h交替輸注。胺碘酮應(yīng)單獨(dú)一路靜脈泵入，不與其他藥物合用靜脈，特別是血管活性藥物。對于血管條件差的患者嘗試使用頸外靜脈置管，對預(yù)防靜脈炎的發(fā)生也起到了很好的效果，相關(guān)研究也已證實(shí)[4]，但應(yīng)避免反復(fù)穿刺，造成血管的損傷。（3）加強(qiáng)巡視及用藥的觀察。胺碘酮的靜脈應(yīng)用多采用微量注射泵，發(fā)生外滲時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)按時(shí)巡視，及早發(fā)現(xiàn)有無外滲及靜脈炎的先兆，及時(shí)處理。淺靜脈留置針需妥善固定,對意識不清、躁動(dòng)或老年患者，要增加固定措施,必要時(shí)用托板固定穿刺部位,也可用繃帶固定。（4）向患者宣教胺碘酮使用的目的、注意事項(xiàng)及主要不良反應(yīng)，說明使用的必要性，以取得患者的配合，告知患者如果出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛或腫脹不適請立即告訴護(hù)士，及時(shí)處理，減少靜脈炎的發(fā)生。（5）預(yù)防性措施。開始用藥時(shí)在穿刺點(diǎn)上方用透明貼或薄型泡沫敷料預(yù)防性保護(hù),輸注完畢用5%葡萄糖10ml推注,沖凈藥液,縮短藥物在血管內(nèi)的停留時(shí)間，所有輸注過胺碘酮的留置針在暫停用藥后全部拔除；拔針時(shí)將患者肢體適當(dāng)抬高，用指腹順著血管走向按壓穿刺點(diǎn)3～5min，防止血液、藥液滲出，從而避免靜脈炎的發(fā)生。拔除后局部可涂抹喜遼妥軟膏。（6）護(hù)士長加強(qiáng)督查，與科主任溝通共同制定心內(nèi)科靜脈使用胺碘酮的流程，并進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，以提高用藥的安全性及有效性。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) 采用靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南靜脈炎分級：0級，無癥狀；1級，輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；2級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫；3級，在2級靜脈炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)靜脈條索狀改變；4級，不但有3級靜脈炎的改變，且靜脈條索狀長度大于2.5cm，有膿液流出[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用秩和X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對兩組患者發(fā)生靜脈炎原因進(jìn)行分析 觀察組主要原因是藥物因素，對照組主要原因是藥物因素和護(hù)士的原因，其中兩組患者靜脈選擇不當(dāng)及護(hù)士宣教不到位發(fā)生率對比差異較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者靜脈炎發(fā)生原因?qū)Ρ确治鯷n(%)]

2.2 兩組患者靜脈炎發(fā)生率 觀察組16.7%低于對照組70.0%，1級靜脈炎觀察組10.0%低于對照組50.0%，差異對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單純2級和3級靜脈炎的比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無4級靜脈炎的發(fā)生，見表2。

表2 兩組淺靜脈炎發(fā)生情況比較

3 討論

鹽酸胺碘酮是臨床上常用的抗心律失常藥物，臨床使用證實(shí)該藥物從外周靜脈注射極易致靜脈炎發(fā)生；在條件允許的情況下，要盡可能地使用中心靜脈輸注，以有效地維護(hù)患者的生命安全與健康[6]。而臨床上胺碘酮都是短期使用，加之中心靜脈置管費(fèi)用較高，患者及家屬大多不愿接受，那么，在目前的情況下，如何減少甚至避免胺碘酮所致淺靜脈炎的發(fā)生就顯得尤為重要。從表1及表2可以看出，發(fā)生靜脈炎的原因有很多，除了藥物本身的因素外，往往與醫(yī)護(hù)人員有很大的關(guān)系，比如靜脈的選擇不合理，未采取有效的預(yù)防措施，護(hù)士巡視不到位等；另外與患者也有一定關(guān)系，患者多為老年人，血管條件差，對疼痛反應(yīng)不敏感，加上知識缺乏出現(xiàn)問題不能及時(shí)告知護(hù)士從而導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的靜脈炎發(fā)生率16.7%低于對照組70.0%，觀察組1級靜脈炎的發(fā)生率顯著下降，且觀察組發(fā)生靜脈炎的原因與護(hù)士的相關(guān)性很低，這表明集束化護(hù)理策略通過護(hù)理措施的優(yōu)化組合，防患于未然，可有效降低靜脈輸注胺碘酮所致淺靜脈炎的發(fā)生率，具有一定的臨床價(jià)值。集束化護(hù)理策略的本質(zhì)是基于一定可行性的證據(jù)，已被臨床證實(shí)能有效改變患者結(jié)局。鹽酸胺碘酮屬酸性注射液，隨著藥量的積累，藥液會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成靜脈損傷，降低患者的預(yù)后質(zhì)量。通過對鹽酸胺碘酮藥物性質(zhì)的了解，在未改變治療量的情況下改變藥物濃度從而減輕對血管的刺激；通過淺靜脈的合理選擇以及雙側(cè)淺靜脈的交替使用，減輕了藥液對血管的持續(xù)刺激，有研究也同樣證實(shí)了此看法[4]；輸注時(shí)及時(shí)使用透明貼及薄型泡沫敷料，加強(qiáng)輸注時(shí)的巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，防患于未然，同樣有研究指出將透明貼及薄型泡沫敷料用于預(yù)防靜脈導(dǎo)管所致靜脈炎有顯著效果[7,8]；另外，護(hù)理人員對患者用藥知識的宣教也非常重要，要使患者主動(dòng)配合，增強(qiáng)其治療依從性，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡量較少對患者預(yù)后的影響。

本集束化方案在實(shí)施過程中還存在著一定的困難。在實(shí)施過程中為了減輕淺靜脈炎的發(fā)生，我們選擇了同時(shí)穿刺兩個(gè)部位靜脈進(jìn)行交替使用，使患者多承受了一次穿刺的疼痛；使用透明貼增加了醫(yī)療費(fèi)用，患者可能會(huì)不理解或不愿接受。這就需要科主任的支持，在醫(yī)生的協(xié)助下與患者充分溝通，詳細(xì)講解使用胺碘酮的必要性以及造成靜脈炎帶來的危害及后果，分析利弊，得到患者及家屬的配合，取得雙贏。值得重視的是，所有措施的執(zhí)行應(yīng)進(jìn)行必要的督查和適時(shí)的評價(jià)，對實(shí)施中存在的問題及時(shí)糾正，使預(yù)防靜脈注射鹽酸胺碘酮所致靜脈炎的集束化護(hù)理策略得以在臨床上廣泛運(yùn)用。