血透患者血漿RBP與常用血營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性研究

陶怡婷

[摘要] 目的 觀察終末期腎病維持性血液透析患者血漿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的水平變化及其與傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)（尿素氮、肌酐）、傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）水平的相關(guān)性，以評(píng)價(jià)血漿視黃醇結(jié)合蛋白水平對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷價(jià)值。 方法 選取2005年1月～2017年9月期間在我院血透中心規(guī)律透析的患者77例，血透維持時(shí)間在半年及以上，其中男32例，女45例，年齡均>18歲，測(cè)定上述患者的血液透析前血漿中的尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、RBP、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）水平，采用線性回歸分析血漿中腎功能指標(biāo)（BUN、Cr）、傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（ALB、TRF）分別和RBP進(jìn)行相關(guān)性分析，研究血漿視黃醇結(jié)合蛋白水平與尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白水平的相關(guān)性。 結(jié)果 ①血透前尿素氮對(duì)RBP的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）：血透前肌酐對(duì)RBP的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其影響是正向的，即肌酐水平每升高一個(gè)單位，RBP升高0.026個(gè)單位;②血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平對(duì)血漿RBP的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;③血漿白蛋白對(duì)血漿RBP的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），影響是正向的，即血漿白蛋白每增加一個(gè)單位，血漿RBP增加1.324個(gè)單位。 結(jié)論 血液透析患者血漿RBP可能作為一種血液檢測(cè)指標(biāo)，提示血液透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析：視黃醇結(jié)合蛋白：轉(zhuǎn)鐵蛋白：白蛋白：營(yíng)養(yǎng)不良

終末期腎臟病患者腎臟功能幾乎喪失，維持性規(guī)律血液透析是維持患者生命的一種重要方式，在維持內(nèi)環(huán)境平衡方面有著不可替代的效果。與此同時(shí)，維持性血液透析會(huì)有一系列的并發(fā)癥，如心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高血壓等。營(yíng)養(yǎng)不良是其常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的最關(guān)鍵指標(biāo)之一，患者在進(jìn)行血液透析之后，會(huì)加速人體蛋白質(zhì)的分解，減少蛋白質(zhì)的合成，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良的情況發(fā)生[1]。所以早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。

視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP） 是維生素 A（Vit A）的運(yùn)載蛋白，其將Vit A從肝臟中轉(zhuǎn)運(yùn)至靶組織，在協(xié)助Vit A發(fā)揮生理功能中起著不可替代的作用[2]。目前視黃醇結(jié)合蛋白在臨床上的檢測(cè)主要用于評(píng)價(jià)腎功能、肝功能以及評(píng)價(jià)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[3]。目前常用的全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有微量營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini nutritional assessment，MNA）與主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（subjective global assessment，SGA），但其操作繁瑣，不易臨床檢查，難以簡(jiǎn)單快速判斷營(yíng)養(yǎng)不良：血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)雖不能單獨(dú)反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但能較快反映營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果，也與住院患者的預(yù)后相關(guān)，是臨床應(yīng)用較廣的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)常用于評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的血清學(xué)指標(biāo)主要為白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）和前白蛋白，有研究表明，血RBP 水平是反映營(yíng)養(yǎng)性疾病療效的靈敏、特異性指標(biāo)[4]。因RBP評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況在國(guó)內(nèi)并未普及使用，本文主要討論我院血透中心患者血漿水平RBP與血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的相關(guān)性，以評(píng)價(jià)其在血透患者中的營(yíng)養(yǎng)不良診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2017年9月期間在我院血透中心的透析患者77例，血透維持時(shí)間在半年及以上，其中男32例，女45例，年齡均>18歲，所選患者近1個(gè)月內(nèi)均無感染、消化道出血及其他相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本來源? 77例研究對(duì)象均在當(dāng)日血液透析前且空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3～4 mL，使用肝素鋰抗凝管留取血樣，所有標(biāo)本均為當(dāng)日送檢，測(cè)定所留血漿中的尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、RBP、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.2.2 檢測(cè)方法? 各血檢項(xiàng)目均在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)方法：血尿素氮采用脲酶速率法，血肌酐采用酶法，白蛋白采用溴甲酚綠法，轉(zhuǎn)鐵蛋白采用散射比濁法，視黃醇結(jié)合蛋白采用免疫比濁法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。采用簡(jiǎn)單線性回歸，分析血漿RBP的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血透前尿素氮、肌酐與血漿RBP的相關(guān)性

采用線性回歸分析，RBP作為因變量，血透前尿素氮和血透前肌酐作為自變量進(jìn)行回歸分析，見表1。結(jié)果顯示血透前尿素氮對(duì)RBP的影響差異無顯著性（P>0.05），而血透前肌酐對(duì)RBP的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其影響是正向的，即肌酐水平每升高一個(gè)單位，RBP升高0.026個(gè)單位。

2.2 血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平對(duì)血漿視黃醇結(jié)合蛋白水平的影響

見表2。血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平對(duì)血漿RBP的影響差異無顯著性（P>0.05）。

2.3血漿白蛋白對(duì)視黃醇結(jié)合蛋白的影響情況

見表3。血漿白蛋白對(duì)血漿RBP的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），影響是正向的，即血漿白蛋白每增加一個(gè)單位，血漿RBP增加1.324個(gè)單位。

3 討論

血液透析（hemodialysis，HD）是急、慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。其通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡：同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸。終末期腎臟病患者腎臟功能幾乎喪失，維持性規(guī)律血液透析是維持患者生命的一種重要方式，維持性血液透析會(huì)有一系列的并發(fā)癥，如心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高血壓等。營(yíng)養(yǎng)不良是其常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的最關(guān)鍵指標(biāo)之一，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后有重要意義。

RBP分子主要由 183 個(gè)氨基酸殘基及少量糖類組成，其分子量為 21 000，等電點(diǎn) pH 值 4.4～4.8，沉降系數(shù)為3 s，半衰期僅3～12 h[5]。RBP在血液中與前白蛋白（TTR）結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇，視黃醇-RBP通常與TTR形成1：1復(fù)合物而循環(huán)，TTR與結(jié)合RBP的視黃醇（Holo-RBP）形成的復(fù)合物可防止小分子的RBP從腎小球?yàn)V過[6，7]。Holo-RBP 可部分經(jīng)腎小球?yàn)V過[8]，而游離 RBP 為更低相對(duì)分子質(zhì)量蛋白，故可自由通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能降低時(shí)，可使血RBP濃度升高，當(dāng)腎臟疾病導(dǎo)致腎臟濾過功能降低時(shí)，血液中 RBP在體內(nèi)蓄積，濃度即可升高：國(guó)內(nèi)的一些研究表明，血RBP可以早期反映腎功能損傷[9]。血清肌酐目前是臨床上用于檢測(cè)患者腎功能的金指標(biāo)，而血尿素氮水平除受腎功能影響外，還受消化道出血、感染等因素影響。雖然血透過程可以清除血肌酐，但經(jīng)過一定時(shí)間（透析間期）的累積，血清肌酐一定程度反映了患者腎功能的情況。

血漿蛋白水平反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況， 是目前臨床上最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)手段之一[10]，常用的指標(biāo)主要包括白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等。血白蛋白是臨床上最常用的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)，血清白蛋白的半衰期為 21 d，相對(duì)較長(zhǎng)，只能反映慢性蛋白質(zhì)缺乏，而不能反映急性蛋白質(zhì)缺乏[11]。轉(zhuǎn)鐵蛋白在肝臟內(nèi)合成，半衰期 8 d，作為營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)比白蛋白靈敏，國(guó)內(nèi)有研究提示，轉(zhuǎn)鐵蛋白在營(yíng)養(yǎng)支持7 d后出現(xiàn)顯著變化，并隨著患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)逐漸上升，可作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)的一項(xiàng)早期指標(biāo)[12]。視黃醇蛋白的生物活性半衰期僅為12 h，在蛋白質(zhì)和能量攝入的短期內(nèi)即有明顯變化，對(duì)飲食治療反應(yīng)迅速，表明視黃醇蛋白在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定中起重要作用[13]，其對(duì)重癥患者、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者的治療效果評(píng)價(jià)作用亦得到研究支持[14-15]。

本研究結(jié)果顯示：血透前血肌酐與視黃醇結(jié)合蛋白水平有正相關(guān)性，因血肌酐可以通過普通透析器清除，RBP分子量稍大，不能通過普通透析器清除，提示維持性血液透析的患者，血漿RBP可在一定程度上更準(zhǔn)確的反映維持性血液透析患者腎功能的水平：血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平對(duì)血漿RBP的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P>0.05），分析其原因，維持性血液透析患者多數(shù)存在貧血及使用鐵劑的情況，此種條件下可能影響轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平，轉(zhuǎn)鐵蛋白本身還可能受其他因素影響：血漿白蛋白對(duì)血漿RBP的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P<0.05），影響是正向的，提示血液透析患者血漿RBP水平雖然明顯升高，但仍與白蛋白有較好的相關(guān)性。

綜上所述，在血液透析患者中進(jìn)行血漿視黃醇結(jié)合蛋白檢測(cè)可以作為營(yíng)養(yǎng)不良的血液檢測(cè)指標(biāo)。具體視黃醇結(jié)合蛋白在何種水平可以提示蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，在尿毒癥患者中參考值為多少范圍，視黃醇結(jié)合蛋白下降提示營(yíng)養(yǎng)不良的時(shí)間是否有優(yōu)勢(shì)性，還需要進(jìn)行更大規(guī)模、多中心的研究。

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