我院風濕免疫疾病患者的臨床特點及診治現(xiàn)狀分析

黃志饒

[摘要]目的 了解我院風濕免疫疾病的臨床特點及診治現(xiàn)狀并對其進行分析，為婺源地區(qū)該疾病治療提供參考。方法 選擇2016年6月11日～2017年6月11日我科在國家風濕數(shù)據(jù)中心（CRDC）注冊成功的類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）和痛風（Gout）的直報病例共86例作為研究對象，同時查詢獲取同期RA和Gout的全國人數(shù)進行對照，總結(jié)二者的臨床特點及診治現(xiàn)狀。結(jié)果 我院RA患者的發(fā)病年齡、確診年齡、中/重度占比、隨診率均高于全國數(shù)據(jù)，我院Gout患者的發(fā)病年齡、確診年齡、持續(xù)發(fā)作比率均高于全國數(shù)據(jù)，隨診率、并發(fā)癥發(fā)生率與全國數(shù)據(jù)相當;我院RA患者的甲氨蝶呤、羥氯喹、云克使用率均高于全國數(shù)據(jù)，我院Gout患者的非布司他、秋水仙堿使用率均高于全國數(shù)據(jù)。結(jié)論 風濕免疫病主要臨床特點為發(fā)病年齡高、男性患者多于女性、多數(shù)患者并發(fā)痛風石，目前主要采用免疫抑制藥物進行治療，臨床中應規(guī)范診療行為，做好患者教育，提高隨訪率，以延緩患者病情進展，防治并發(fā)癥。

[關鍵詞]婺源地區(qū);風濕免疫;臨床特點;診治現(xiàn)狀

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0035-05

[Abstract] Objective To understand and analyze the clinical characteristics， diagnosis and treatment current situation of rheumatic immune diseases in our hospital， so as to provide reference for the treatment of rheumatic immune diseases in Wuyuan area. Methods From June 11， 2016 to June 11， 2017， altogether 86 cases of rheumatoid arthritis （RA） and gout registered by our department in Chinese rheumatism data center （CRDC） were selected as the research objects， and the national population of RA and gout during the same period were selected as the control. Clinical characteristics and diagnosis and treatment of the two were summarized. Results The age of onset， the age of diagnosis， the number of moderate/severe proportion and the follow-up rate of RA patients in our hospital were higher than those in the data center. The age of onset， the age of diagnosis and the rate of persistent attack of gout patients in our hospital were higher than those in the data center. The follow-up rate and the incidence rate of complications of gout patients in our hospital were similar to those in the data center. The utilization rates of Methotrexate， Hydroxychloroquine and Yunke in RA patients in our hospital were higher than those in the data center， and the utilization rates of Febuxostat and Colchicine of gout patients in our hospital were higher than those in the data center. Conclusion The main clinical characteristics of rheumatic immune disease are high age of onset， more male patients than female， and most patients are complicated with gouty stones. At present， immunosuppressive drugs are mainly used to treat rheumatic immune disease. The diagnosis and treatment behavior should be standardized， patient education should be done well， and follow-up rate should be improved to delay the progress of patients′condition to prevent complications.

[Key words] Wuyuan area; Rheumatic immunity; Clinical characteristics; Current status of diagnosis and treatment

風濕免疫病是內(nèi)科學中的一系列疾病，主要包括類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關節(jié)炎、痛風（Gout）、原發(fā)性干燥綜合征等。風濕免疫病可累及多臟器、多系統(tǒng)，而血液系統(tǒng)也是常受累系統(tǒng)之一。本研究主要通過比較我院風濕免疫病患者與全國患者臨床特點及診治現(xiàn)狀，通過查閱國家風濕病數(shù)據(jù)中心（Chinese rheumatism data center，CRDC）得出結(jié)論。CRDC是世界上最大的風濕病數(shù)據(jù)庫，目前在全國有864家注冊中心，注冊醫(yī)生總數(shù)達到2390名，注冊患者數(shù)高達50 569例，68個規(guī)范化的風濕病生物樣本庫，生物樣本總數(shù)34 741個[1]。其是《2016中國痛風診療指南》和國家“十三·五”重點研發(fā)計劃精準醫(yī)學研究專項“中國常見風濕免疫病臨床隊列及預后研究”的主要數(shù)據(jù)來源[2]。作為CRDC的注冊中心之一，我院從2016年6月起參與國家“十三·五”類風濕關節(jié)炎臨床隊列及預后研究課題（2017YFC907604）、中國類風濕關節(jié)炎直報項目（CREDIT）和中國痛風直報項目（Chin-Gout）的病例注冊與數(shù)據(jù)直報工作?，F(xiàn)將我院直報病例86例分析結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年6月11日～2017年6月11日于我院CRDC注冊成功的RA和Gout的直報病例共86例作為研究對象，選擇同期全國CRDC注冊成功的RA及Gout患者42 515例進行對照。我院RA共56例，男12例，女44例，年齡42～77歲，平均（54.9±1.5）歲，所有病例均符合2009年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標準;Gout共30例，男29例，女1例，年齡30～78歲，平均（53.3±1.2）歲，所有病例均符合2015年ACR/EULAR發(fā)布的Gout分類診斷標準。本研究由北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會于2012年10月31日審查批準。

1.2方法

登錄《中國風濕病信息共享平臺查詢系統(tǒng)》（查詢網(wǎng)址http：//search.criponline.com）直接查詢獲取RA和Gout的全國數(shù)據(jù)和婺源縣婦幼保健院數(shù)據(jù)，編制數(shù)據(jù)列表。分析在CRDC網(wǎng)絡上注冊的RA和Gout患者的臨床資料，總結(jié)全國和婺源縣婦幼保健院RA和Gout患者的臨床特點及診治現(xiàn)狀。

2結(jié)果

2.1 RA患者基本情況的統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析顯示，我院與全國數(shù)據(jù)RA病例均以中老年患者居多，其中我院56例RA患者的平均發(fā)病年齡、確診年齡、入組年齡均明顯高于全國病例平均水平，確診時間延后6.9年;兩組病例的男女患者比例、抗CCP抗體/RF陽性率相當（表1）。

2.2 Gout患者基本情況的統(tǒng)計學分析

我院與全國數(shù)據(jù)Gout病例平均發(fā)病年齡均以中年患者居多，其中我院30例Gout患者更傾向中老年，平均發(fā)病年齡、確診年齡、入組年齡均明顯高于全國病例平均水平，確診時間延后9.2年，男性患者比例多于全國病例平均水平（表2）。

2.3 RA患者病情活動度情況的統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析顯示，我院與全國數(shù)據(jù)RA病例均以中重度發(fā)病為主（以DAS28-ESR病情評估為例），其中本院患者中、重度病情發(fā)作病例數(shù)占85.8%，高于全國平均水平（82.7%），且以重度病情發(fā)作為主，占60.7%。病情“達標”的比例本院為7.1%，低于全國平均水平（10.3%）。

2.4 Gout患者活動度情況的統(tǒng)計學分析

病情評估顯示，我院與全國數(shù)據(jù)Gout病例的痛風石發(fā)生率相當，我院病例持續(xù)未發(fā)作>3個月的患者數(shù)占比高于全國平均水平，慢性腎功能不全發(fā)生率低于全國平均水平，但本院病例血尿酸持續(xù)達標率低于全國平均水平。

2.5 RA患者用藥情況的統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我院與全國數(shù)據(jù)RA病例治療用藥前4順位均為甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹和口服激素，其中本院病例甲氨蝶呤、羥氯喹和口服激素的使用率分別為85.7%、68.6%、48.2%，均高于全國平均水平的57.1%、29.4%、35.7%。本院病例云克的使用率為44.6%，高于全國平均水平的7.7%。

2.6 Gout患者用藥情況的統(tǒng)計學分析

我院與全國數(shù)據(jù)Gout病例的用藥情況均以非布司他、依托考昔、秋水仙堿為主，其中本院非布司他使用率及秋水仙堿使用率均為83.3%，高于全國平均水平的64.3%、31.0%。

2.7 RA患者隨診情況的統(tǒng)計學分析

我院RA患者1、3、6、9個月及1年、1年以后的隨診率分別為46.43%、35.71%、33.93%、32.14%、19.64%、14.29%，呈逐漸下降趨勢，但均明顯高于全國平均水平。

2.8 Gout患者隨診情況的統(tǒng)計學分析

我院Gout患者1、3、6、9個月及1年、1年以后的隨診率分別為16.67%、16.67%、6.67%、3.33%、6.67%、6.67%，與全國平均水平一致，隨診率均低。

2.9 RA患者并發(fā)癥發(fā)生情況的統(tǒng)計學分析

本院RA患者除關節(jié)置換術(shù)的發(fā)癥發(fā)生率較高外，未出現(xiàn)全國數(shù)據(jù)顯示的其他并發(fā)癥如冠心病、腦卒中、脆性骨折、腫瘤。

2.10 Gout患者并發(fā)癥發(fā)生情況的統(tǒng)計學分析

本院Gout患者的冠心病、糖尿病、高血壓并發(fā)癥發(fā)生率均高于全國平均水平，高血脂與全國平均水平相當，泌尿系結(jié)石發(fā)生率低于全國平均水平，未出現(xiàn)全國數(shù)據(jù)顯示的腦卒中、脆性骨折、腫瘤并發(fā)癥。

3討論

風濕免疫病的發(fā)病有明顯的年齡和性別特征。RA患者群以30～50歲為高峰，男女比例約1∶3[3]。本院患者平均發(fā)病年齡為47.70歲，與全國平均發(fā)病年齡相當，男女比例均為1∶4，女性患者群占主導。2016年2月以前CRDC網(wǎng)絡注冊的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[4]，我國的Gout患者平均發(fā)病年齡為48.28歲，男女比為15∶1，本研究統(tǒng)計的我國Gout患者平均發(fā)病年齡為41.80歲，男女比為17∶1，提示我國Gout患者發(fā)病呈年輕化趨勢，但本院Gout患者平均發(fā)病年齡仍為48.60歲，較2016年以前CRDC網(wǎng)絡注冊的統(tǒng)計數(shù)據(jù)未見明顯變化，可能與本地地方經(jīng)濟水平低和地處內(nèi)陸山區(qū)有關，男女比為29∶1，顯示男性患者群上升[5]。

早診斷、早治療對改善風濕免疫病患者的預后具有重要意義。RA患者從癥狀發(fā)生開始在3個月內(nèi)的“窗口期”開始治療，可以延緩病情進展;而延遲治療則增加影像學關節(jié)破壞和致死的風險，可以使28%的患者在1年內(nèi)失去工作能力，且更易出現(xiàn)單藥治療失敗并導致耐藥[6]。本院RA患者確診時間明顯延遲，較全國平均水平延后6.9年，重度病情發(fā)作患者占60.7%，高于全國平均水平的48.1%，病情“達標”的患者比例為7.1%，低于全國平均水平的10.3%;兩組Gout患者的血尿酸持續(xù)達標率均≤7%，而本院患者確診時間較全國平均水平延后9.2年，且未統(tǒng)計到血尿酸持續(xù)達標患者，提示風濕免疫病患者病期長、病情重影響患者預后。主要原因在于本地區(qū)風濕免疫學科建設落后，在本院風濕免疫科成立之前本地區(qū)一直無風濕免疫科和相關專業(yè)技術(shù)人員，患者得不到及時診治，亦無法從正面獲得風濕病知識教育。

2015年ACR的RA治療指南推薦對于中重度RA的治療是選擇2種DIMAIDs藥物聯(lián)合小劑量短程糖皮質(zhì)激素治療[7]。甲氨蝶呤作為RA治療的“錨定”藥物，在無用藥禁忌證的情況下，需貫穿于RA治療始終[8]。本院病例用藥情況統(tǒng)計顯示，治療用藥前四順位是甲氨蝶呤、羥氯喹、口服激素、來氟米特，其中甲氨蝶呤使用率達85.7%，符合指南推薦的治療要求[9]。云克治療作為用于類風濕關節(jié)炎的有效治療技術(shù)在本院病例中得到了廣泛應用。Gout是一種由于高尿酸血癥引起的代謝性疾病，《2016中國痛風診療指南》推薦的Gout治療意見為急性發(fā)作期以消炎止痛為主，有針對性使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿等治療[10];慢性、間歇期以降尿酸為主，推薦降尿酸藥物主要有非布司他和苯溴馬隆，降尿酸早期聯(lián)用小劑量秋水仙堿[11]。本院用藥前三順位為非布司他、秋水仙堿、依托考昔，與全國治療水平一致，符合指南推薦的治療規(guī)范。秋水仙堿使用率高于全國水平，考慮與本院初診病例占比較多有關。

風濕免疫病的管理是一場“馬拉松”式的慢病管理，其目標在于“持續(xù)達標治療”[12-14]。定期隨診是實現(xiàn)慢病管理的重要手段，由于醫(yī)護人員缺乏對患者基本醫(yī)療知識和生活指導的教育，導致患者依從性差，隨診率不高，最后往往導致治療失敗[15-16]。本院RA病例首次隨診率為46.43%，并逐漸下降，1年后只有14.29%，提示慢病管理率低，但仍高于全國平均水平，考慮與注重醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟建設和患者教育有關。本院Gout患者的隨訪率和血尿酸水平達標率均很低，因此必須規(guī)范Gout的診治與管理，實現(xiàn)患者血尿酸水平持續(xù)達標[17-18]。

風濕免疫病可以或多或寡，或急或慢地累積全身任何組織，導致的臨床損害“無所不為”。RA的常見并發(fā)癥有冠心病、腦卒中、骨質(zhì)疏松、脆性骨折、股骨頭壞死、腫瘤等[15]，本院患者除關節(jié)置換術(shù)以外未出現(xiàn)全國數(shù)據(jù)顯示的冠心病、腦卒中、脆性骨折、腫瘤等并發(fā)癥，可能與樣本量小和隨訪時間短有關。本院Gout病例的冠心病、高血壓、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率均高于全國平均水平，可能與本院病例年齡偏大有關;本院高血脂與全國平均水平相當，泌尿系結(jié)石發(fā)生率低于全國平均水平，未出現(xiàn)全國數(shù)據(jù)顯示的腦卒中、脆性骨折、腫瘤并發(fā)癥。

綜上所述，婺源縣婦幼保健院風濕免疫病診療符合診療質(zhì)量規(guī)范，但慢病管理率水平低，需進一步加強學科建設、規(guī)范診療行為、做好患者教育、提高隨訪率和治療達標率，以延緩患者病情進展，防治并發(fā)癥，降低傷殘率，提高生活質(zhì)量，保留或恢復患者的社會功能。

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（收稿日期：2018-08-27? 本文編輯：祁海文）