腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石的應(yīng)用進(jìn)展

胡磊，侯亞峰

（銅陵市人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 銅陵 244000）

當(dāng)前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。在這些需要膽囊切除的手術(shù)患者中，合并膽總管結(jié)石者占8%～15%，而且老年人中的比例更高，達(dá)到15%～60%。盡管3%～5%的膽總管結(jié)石是無(wú)癥狀的，并且有可能通過(guò)乳頭排入十二指腸，不會(huì)帶來(lái)致命的危險(xiǎn)，但是有癥狀的膽總管結(jié)石可能導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽管炎、膽源性肝硬化及重癥胰腺炎等兇險(xiǎn)性損害，所以歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）建議，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并且按照美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）確立的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)度來(lái)確立治療方案。但是膽總管結(jié)石的最佳治療方案仍然處于爭(zhēng)議中。

1 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的發(fā)展歷史

自從1932年Mirizzi進(jìn)行術(shù)中膽道造影后，膽道手術(shù)才逐步開展起來(lái)，膽道造影帶來(lái)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，減少了不必要的膽道探查；第二，減少殘留膽總管結(jié)石的發(fā)生率。但是，膽道造影不能直視膽管內(nèi)部情況，容易遺漏膽管內(nèi)結(jié)石。自從Shore等[1]報(bào)道了100例膽總管結(jié)石患者利用膽道鏡的經(jīng)驗(yàn)以后，膽道手術(shù)才真正進(jìn)入了新時(shí)代，膽道鏡的使用明顯提高了膽總管結(jié)石清除率及診斷正確率[2]。同時(shí)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道手術(shù)正發(fā)生著巨大的變化，術(shù)前診斷性內(nèi)鏡下逆行膽管造影（ERCP）/內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）變成為膽總管結(jié)石患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它可以避免開腹膽總管探查術(shù)（LCBDE），并且術(shù)后EST變成術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的最佳治療方案。所以，在世界范圍內(nèi)ERCP/EST的使用率迅速增長(zhǎng)，但是，EST可能帶來(lái)許多潛在的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、Oddi括約肌功能失調(diào)、出血、十二指腸穿孔及乳頭炎癥、水腫等[3-4]，對(duì)于年輕患者尤為不利。當(dāng)前，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及外科醫(yī)生腔鏡操作技術(shù)的逐步熟練，很多醫(yī)院開展了腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE），該技術(shù)包括腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)（LCCBDE）及腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）[5-7]，LCCBDE術(shù)式各家醫(yī)院基本都已開展，但是LTCBDE技術(shù)開展較少，1992年Carroll等[8]詳細(xì)報(bào)道了該技術(shù)，2000年我國(guó)由李曉陽(yáng)等[9]首先報(bào)道了LTCBDE后，該技術(shù)才逐步開展。

2 LTCBDE的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證、禁忌證及操作流程

LTCBDE技術(shù)是一種處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最微創(chuàng)技術(shù)，同時(shí)對(duì)于選擇的患者膽總管結(jié)石的清除率可以達(dá)到85%～95%。該技術(shù)有幾大優(yōu)勢(shì)：首先，該技術(shù)可以保持膽管的完整性及保留Oddi括約肌的功能；其次，該技術(shù)避免了膽總管切開以及T管留置帶來(lái)的并發(fā)癥，如T管脫落、膽管狹窄、水電解質(zhì)失衡等；最后，該技術(shù)可以加速患者恢復(fù)及縮短住院時(shí)間以及減少患者住院費(fèi)用。但是，該技術(shù)必須病例選擇合適，才能成功完成。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，該技術(shù)選擇的適應(yīng)證為：結(jié)石直徑＜1 cm，結(jié)石數(shù)目＜10枚及膽囊管直徑≥3 mm。禁忌證為：膽囊管閉塞或纖細(xì)無(wú)法通過(guò)膽道鏡、膽囊管脆弱易撕裂、膽總管巨大或鑄型結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石等。該技術(shù)的操作流程為：首先用氣囊導(dǎo)管或尿管仔細(xì)擴(kuò)張膽囊管，通過(guò)充分灌洗首先使膽道鏡容易進(jìn)入膽囊管從而進(jìn)入膽總管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)使取石網(wǎng)籃通過(guò)膽道鏡穿過(guò)結(jié)石，利用開關(guān)網(wǎng)籃抓住結(jié)石，結(jié)石、網(wǎng)籃及膽道鏡一起從膽總管拉出。取石完成后，置入膽道鏡仔細(xì)觀察確認(rèn)膽管沒(méi)有結(jié)石并且觀察到壺腹部，如果有可能盡量觀察到膽管上端，必要時(shí)可行膽道造影檢查確認(rèn)結(jié)石已取凈。

3 LTCBDE與LCCBDE療效比較

Huang等[12]對(duì)289例膽總管結(jié)石患者通過(guò)兩種術(shù)式后發(fā)現(xiàn)，LTCBDE組（n=80）與LCCBDE（n=209）在手術(shù)時(shí)間[（91.94±34.21）minvs（96.13±32.15）min]、住院時(shí)間[（9.82±3.48）dvs（10.74±5.34）d]、膽囊管直徑[（0.47±0.09）cmvs（0.47±0.08）cm]以及并發(fā)癥發(fā)生率（2.5%vs2.87%）等指標(biāo)間沒(méi)有明顯差異（都P＞ 0.05），但是LTCBDE術(shù)式對(duì)更細(xì)的膽總管更為有利[（1.04±0.24）cmvs（1.18±0.29）cm，P＜ 0.05]。Zhang等[13]比較LTCBDE組（n=237）與LCCBDE（n=93）組后發(fā)現(xiàn)，兩組間結(jié)石清除率沒(méi)有明顯差異，但是LTCBDE組相對(duì)于LCCBDE組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低，并且對(duì)于小結(jié)石優(yōu)勢(shì)更明顯，并發(fā)癥更低。陳輝等[14]也發(fā)現(xiàn)，與LCCBDE組比，LTCBDE組的術(shù)中出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用較少（P＜ 0.05），但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。崔凌志等[15]比較LTCBDE組和LCCBDE組治療254例膽總管結(jié)石后發(fā)現(xiàn)，盡管LTCBDE組結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑均小于LCCBDE組，但是LTCBDE組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間短于LCCBDE組（P＜ 0.05），同時(shí)膽管并發(fā)癥發(fā)生率低于LCCBDE組（P=0.011）；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)明顯差異（P=0.055），但是LTCBDE組總并發(fā)癥發(fā)生率低于LCCBDE組（P=0.001），提示對(duì)于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，LTCBDE應(yīng)是首選治療，同時(shí)較LCCBDE更安全有效，費(fèi)用低。張淼等[16]對(duì)104例膽總管結(jié)石的患者利用LTCBDE與LCCBDE+膽道一期縫合術(shù)后發(fā)現(xiàn)，與LCCBDE+一期縫合組比較，LTCBDE組手術(shù)時(shí)間（91.7 minvs110.9 min）、術(shù)中出血量（15.5 mLvs17.4 mL）、術(shù)后引流量（28.4 mLvs44.6 mL）、帶管時(shí)間（7.8 dvs9.7 d）、住院時(shí)間（8.8 dvs10.6 d）均明顯減少，膽汁漏的發(fā)生率明顯降低（2.0%vs13.0%），提示LTCBDE治療膽總管結(jié)石是安全可靠的，在適應(yīng)證滿足的前提下，優(yōu)先考慮。張代場(chǎng)等[17]比較分析兩種治療方式治療58例膽總管結(jié)石患者的臨床效果后發(fā)現(xiàn)，LTCBDE術(shù)可明顯減少術(shù)后補(bǔ)液量，縮短引流管放置時(shí)間，但是并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示LTCBDE技術(shù)明顯優(yōu)于LCCBDE技術(shù)。

4 當(dāng)前現(xiàn)狀

當(dāng)前相對(duì)于LCCBDE技術(shù)來(lái)說(shuō)，LTCBDE技術(shù)開展較少，但是該技術(shù)各家醫(yī)院正在逐步開展。因?yàn)長(zhǎng)TCBDE技術(shù)不需要膽管壁的切開，故該技術(shù)逐步獲得普遍認(rèn)同，但是受限于膽囊管直徑及結(jié)石大小，該技術(shù)的成功率大約為55%～85%，所以國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐步探索提高成功率的方法，并且探討該技術(shù)的安全性及術(shù)后并發(fā)癥有效預(yù)防措施。Hong等[18]通過(guò)對(duì)126例膽總管結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超細(xì)膽道鏡及鈥激光能明顯改善手術(shù)效果，其中超細(xì)膽道鏡使用率為63.5%（75/118），鈥激光使用率為32.2%（38/118），手術(shù)成功率達(dá)到93.7%（118/126），結(jié)石清除率提高到99.2%（117/118）。同時(shí)，陳見(jiàn)中等[19]發(fā)現(xiàn)對(duì)于膽囊管＞4 mm、繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)是一種有效、安全的治療方法，對(duì)于膽總管下段嵌頓結(jié)石均能取石成功，結(jié)石可以1次取凈。Qandeel等[20]利用“網(wǎng)籃導(dǎo)管（BIC）”技術(shù)通過(guò)膽囊管到達(dá)膽總管探查，避免了不必要的膽總管切開探查術(shù)，使經(jīng)膽囊管途徑從2005-2009年的55%增長(zhǎng)到2010-2014年的70%，沒(méi)有一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及結(jié)石殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為4%。通過(guò)以上技術(shù)，LTCBDE技術(shù)的成功率明顯改善，然而，如果膽囊管扭曲等解剖異常以及結(jié)石較大，即使通過(guò)超細(xì)膽道鏡進(jìn)入膽總管，但是用力取石時(shí)可能引起膽總管和膽囊管匯合處撕裂傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗。鑒于以上限制因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)膽囊管途徑進(jìn)行著不斷改進(jìn)。Kim等[21]對(duì)膽囊管途徑進(jìn)行改良為膽囊管和膽總管匯合處行V型切開，膽總管結(jié)石直徑指征可放寬為（11.6±8.4）mm，平均手術(shù)時(shí)間為（97.8±30.3）min，術(shù)后住院時(shí)間為（6.0±4.6）d，沒(méi)有結(jié)石殘留、T管留置及膽漏的發(fā)生。Chen等[22]通過(guò)在膽囊管及膽總管匯合處微切開（miniincision）完成了194例膽總管結(jié)石患者，該匯合處的口徑為0.3～0.8 cm [平均（0.4±0.1）cm]，膽總管微切開為0.1～1.1 cm [平均（0.3±0.2）cm]，引流管放置為3～5 d，術(shù)后住院時(shí)間為6～13 d [平均（8±2.1）d，2例患者有術(shù)后膽漏，1例患者有術(shù)后間隙性腹痛及術(shù)后5～7 d黃疸，176例（90%）患者隨訪1～30個(gè)月，平均（11±8）個(gè)月，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽道復(fù)發(fā)結(jié)石及膽道狹窄。Zhu等[23]通過(guò)對(duì)119例膽總管患者在膽囊管及膽總管匯合處微切開3～5 mm，使得經(jīng)膽囊管途徑的成功率從74.1%升高到91.0%，并且隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸減少，證明經(jīng)膽囊管途徑取石術(shù)是一種安全及有效的手術(shù)方式。同時(shí)，如果通過(guò)超細(xì)膽道鏡聯(lián)合膽總管微切開可以使LTCBDE技術(shù)的成功率進(jìn)一步提高。Liu等[24]利用超細(xì)膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石成功完成89例膽總管結(jié)石患者，他們切開膽囊管周徑的1/2并沿著膽囊管向膽總管切開2～3 mm創(chuàng)造T型切口后置入2.8 mm或3.7 mm超細(xì)膽道鏡檢查，無(wú)需膽囊管擴(kuò)張裝備，膽道鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用脈沖寬度（1.2 μs）、脈沖頻率（10 Hz）激光碎石并用回收網(wǎng)籃取出，術(shù)后沒(méi)有膽管損傷及膽漏的發(fā)生，隨訪3個(gè)月沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留及膽管狹窄。隨著LTCBDE技術(shù)的逐步開展，其在老年患者中的應(yīng)用安全性逐漸受到重視。Zhu等[25]通過(guò)比較老年患者和年輕患者應(yīng)用LTCBDE技術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩組人群的手術(shù)成功率沒(méi)有明顯差異（92.7%vs96.9%），盡管老年患者手術(shù)時(shí)間比年輕患者更長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)更慢及術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)（2 dvs1 d），但是術(shù)后并發(fā)癥兩組沒(méi)有明顯差異（4.9%vs3.0%）。Niu等[26]應(yīng)用膽囊管和膽總管匯合處微切開處理老年患者和年輕患者膽總管結(jié)石也發(fā)現(xiàn)兩組人群的手術(shù)成功率沒(méi)有明顯差異，同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留率沒(méi)有明顯差異，提示LTCBDE技術(shù)在老年患者應(yīng)用也是非常安全及有效的。雖然LTCBDE技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，通過(guò)超細(xì)膽道鏡以及膽總管微切開使該技術(shù)成功率明顯增加，但是該技術(shù)的成功與否與膽總管的炎癥狀態(tài)、Oddi括約肌的功能和通暢程度密切相關(guān)，同時(shí)該技術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石的直徑仍然有明確的要求。Tetsuya等[27]通過(guò)對(duì)103例膽總管結(jié)石患者行LTCBDE技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，共成功完成97例，其中單純膽囊管切開19例，膽囊管向膽總管連續(xù)切開77例，膽總管結(jié)石＜10 mm，10～20 mm、直徑＞20 mm的手術(shù)成功率分別是98%（47/48）、96%（42/44）和64%（7/11），結(jié)石＜20 mm的成功率比結(jié)石＞20 mm更高，但是結(jié)石＞10 mm與結(jié)石＜10 mm的并發(fā)癥沒(méi)有明顯差異，提示LTCBDE技術(shù)在膽總管結(jié)石＜20 mm是可行及安全的。因LTCBDE技術(shù)手術(shù)難度大，除了嚴(yán)格把握適應(yīng)證之外，應(yīng)了解膽漏原因并積極進(jìn)行防治，從而減少膽漏發(fā)生，最大限度發(fā)揮該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。汪磊等[28]通過(guò)LTCBDE技術(shù)成功完成70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端縫合處膽漏1例，可吸收線縫合加固和生物夾夾閉處理后未再發(fā)生。術(shù)后膽漏4例，其中2例保守治療，保持腹腔管引流通暢；2例行ENBD，均痊愈出院。隨訪6～12個(gè)月，恢復(fù)良好，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石清除率達(dá)100%，無(wú)膽管炎、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。劉燕南等[29]優(yōu)化膽道縫合技術(shù)后使LTCBDE技術(shù)膽漏的發(fā)生率從5.3%減少到1.1%，提出術(shù)后膽漏的預(yù)防包括嚴(yán)格把握微切開適應(yīng)證，熟練掌握腹腔鏡的基本技術(shù)及鏡下縫合技術(shù)，術(shù)中精細(xì)的膽道鏡操作，縫合膽管壁全層，仔細(xì)檢測(cè)有無(wú)漏膽。對(duì)于膽總管多發(fā)結(jié)石難以一次取凈，或合并存在膽道高壓的病例，要經(jīng)微切開處放置T管引流。

5 討論

隨著近20多年腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)膽總管結(jié)石的治療模式逐漸發(fā)生變化，它包括腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCCBDE及LTCBDE）、LC聯(lián)合術(shù)中ERCP（1-階段治療模式）、術(shù)前ERCP及術(shù)后ERCP聯(lián)合LC（2-階段治療模式）。當(dāng)前，1-階段腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)在一些中心已經(jīng)得到實(shí)施[30]，因?yàn)樗恍枰貏e的縫合技術(shù)及膽道引流，一次性處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，并且是相對(duì)安全及有效的，所以國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院正準(zhǔn)備開展該技術(shù)。但是ERCP引起膽總管及腸道生理屏障的破壞導(dǎo)致細(xì)菌逆行的發(fā)生，是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)于年輕患者，行內(nèi)鏡下括約肌切開容易引起胰腺及膽管炎癥，反復(fù)刺激可能導(dǎo)致膽胰系統(tǒng)惡性疾病的發(fā)生。然而，隨著外科醫(yī)生腔鏡膽道技術(shù)的逐步熟練及經(jīng)驗(yàn)積累，腹腔鏡技術(shù)已明顯降低其并發(fā)癥并且減少結(jié)石復(fù)發(fā)率[31-32]，同時(shí)對(duì)于年老患者，LTCBDE技術(shù)也是非常安全及有效的，并且該技術(shù)程序相對(duì)簡(jiǎn)單以及帶來(lái)患者住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低的良好效果，應(yīng)該作為膽總管結(jié)石治療方式的優(yōu)先選擇[33]。

從當(dāng)前的文獻(xiàn)我們可知，LTCBDE技術(shù)是一種治療膽總管結(jié)石非常有效及安全的方法，隨著膽囊管切開及取石方法的不斷改進(jìn)，該技術(shù)的成功率正逐步升高，沿著膽囊管到膽總管微切開可使經(jīng)膽囊管途徑的成功率達(dá)到90%以上，該技術(shù)最重要的并發(fā)癥為膽漏，通過(guò)嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證、熟練掌握腹腔鏡的基本技術(shù)及鏡下縫合技術(shù)及了解膽漏原因并積極進(jìn)行防治，可以明顯減少膽漏發(fā)生。此術(shù)式避免了十二指腸乳頭功能的破壞及膽總管的切開，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有對(duì)內(nèi)臟干擾小、微創(chuàng)、患者痛苦少、康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療膽總管結(jié)石的首選微創(chuàng)方法，應(yīng)該值得推廣，但是應(yīng)該注意選擇適當(dāng)?shù)牟±?，術(shù)前應(yīng)注意對(duì)患者膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石大小的充分了解，避免盲目進(jìn)行膽囊管探查，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者負(fù)擔(dān)，使該技術(shù)真正使廣大患者獲益。

6 小結(jié)

LTCBDE技術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方式和微創(chuàng)方式的完美結(jié)合，它既具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，又保留了膽管的完整性，同時(shí)比二鏡（腹腔鏡、膽道鏡）或三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯(lián)合治療膽總管結(jié)石效果更好，只要病例選擇得當(dāng)，應(yīng)該成為膽總管結(jié)石治療方式的優(yōu)先選擇。