腹腔鏡膽囊切除術(shù)后再手術(shù)的原因及對策

趙聰，謝曉峰，黃建平

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 200021）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laproscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、無切口（經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)）以及住院時間短等優(yōu)點目前已成為治療膽囊良性疾病的首選治療方案。但隨著LC在臨床的廣泛開展，其術(shù)后的并發(fā)癥以及漏診誤診的發(fā)生，使一部分患者面臨再次手術(shù)。本文對上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2010年1月至2018年6月8例LC術(shù)后再手術(shù)的典型病例結(jié)合文獻進行回顧性分析，旨在吸取教訓(xùn)，引以為戒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例LC術(shù)后再手術(shù)的患者，男3例，女5例，年齡25～76歲，LC術(shù)前均經(jīng)B超和CT證實為膽囊炎，膽囊結(jié)石。首選手術(shù)均為LC，再手術(shù)時間，原因及手術(shù)方法見表1。

表1 再次手術(shù)時間、原因及手術(shù)方法

1.2 結(jié)果

8例LC術(shù)后再次手術(shù)患者均獲得痊愈，無手術(shù)死亡病例。經(jīng)隨訪4例術(shù)后并發(fā)癥的患者均未產(chǎn)生后遺癥，其中意外膽囊癌患者經(jīng)再次手術(shù)行膽囊癌根治術(shù)，隨訪至今存活；肝門部膽管癌患者經(jīng)肝門部膽管癌根治術(shù)后存活1.5年；2例胃癌患者經(jīng)胃癌根治術(shù)后全部存活至今。

2 討論

2.1 與LC相關(guān)的并發(fā)癥

2.1.1 膽管損傷：自1882年Carl Langenbuch首例開腹膽囊切除術(shù)以來，膽管損傷始終是膽道外科醫(yī)生揮之不去的噩夢。1987年P(guān)hilip Mouret首例LC后，此項技術(shù)在全球普遍開展，至今已成為良性膽道疾病的首選手術(shù)方法。由于腹腔鏡手術(shù)操作的特殊性其造成的膽管損傷位置更高，治療更復(fù)雜，愈后更不良，處理不當(dāng)可造成膽管狹窄，膽管炎反復(fù)發(fā)作，晚期肝硬化，最終肝功能衰竭，以肝移植作為最終的治療手段。文獻報道，膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷的發(fā)生率在0.2%～0.5%，約占醫(yī)源性膽管損傷的80%[1-2]。例1 LC術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)引流管有黃色膽汁樣物流出，無明顯腹痛，體溫38 ℃，48 h后引流量逐漸增多最高達800 mL，B超檢查右上腹無明顯積液，肝內(nèi)膽管無擴張，再行ERCP檢查示整個膽道完整性存在，膽總管水平有造影劑外泄，膽囊管殘端鈦夾夾閉良好，無滲漏。行腹腔鏡探查，吸凈腹腔內(nèi)膽汁，生理鹽水沖洗后發(fā)現(xiàn)膽總管前壁有一傷口，考慮膽總管電灼傷可能性最大，即行ENBD，保持引流管通暢，2周后引流量逐漸減少直至引流完全消失，拔管痊愈出院。隨訪至今無膽管狹窄的表現(xiàn)，恢復(fù)良好。LC時術(shù)野一定要置于屏幕的中央，電凝鉤和分離鉗的操作輻度不能太大，以免誤損傷。

例2膽管橫斷傷，術(shù)后第1天表現(xiàn)為右上腹痛，發(fā)熱，體檢輕度鞏膜黃染。右上腹壓痛反跳痛，引流管有膽汁流出。B超示右上腹有積液，MRCP示膽總管上鈦夾一枚膽總管遠端未顯示。診斷為膽管損傷，經(jīng)抗生素及適當(dāng)補充水電解質(zhì)后，急診行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)約1000 mL黃色膽汁，吸凈后見膽總管橫斷傷（Bismuth I型）經(jīng)修整膽總管殘端后行膽總管空場Roux-en-Y吻合術(shù)，T管支撐，術(shù)后恢復(fù)良好。3個月后拔除T管，隨訪至今無膽管損傷后狹窄的表現(xiàn)。膽管損傷發(fā)生后要及時發(fā)現(xiàn)，由經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)師根據(jù)損傷時間、損傷類型，采用不同的修補方式，往往可取得較好的效果，否則將造成災(zāi)難性的后果。預(yù)防LC術(shù)中重要膽管損傷的手術(shù)技巧：掌握膽囊三角區(qū)標(biāo)志淋巴結(jié)及膽總管窗的解剖特點，在LC的早期避免膽管損傷的基本原則，如沿膽囊解剖游離、不要過度游離膽囊管和膽總管結(jié)合部、適時中轉(zhuǎn)開腹等，重要的是確切地去分辨肝外膽管的解剖結(jié)構(gòu)，提高外科醫(yī)師對肝外膽管結(jié)構(gòu)的判斷能力，認準(zhǔn)“三管一壺腹”。

2.1.2 膽漏：也是LC術(shù)后常見的并發(fā)癥，肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏、迷走膽管殘端漏和膽囊床毛細膽管滲漏等均可引起LC后膽漏。其中膽囊管殘端漏是LC術(shù)后膽漏最常見的一種，其最主要的原因為：（1）鈦夾前閉膽囊管殘端不全，鉗閉不牢以及鈦夾脫落；（2）電刀或超聲刀切斷膽囊管致術(shù)后殘端壞死。例3 LC手術(shù)順利，術(shù)后未置引流管。術(shù)后第2天查房患者訴腹痛發(fā)熱，體格檢查全腹壓痛，以右上腹為甚伴反跳痛。B超示腹腔積液，肝腎隱窩、膽囊床積液，MRCP檢查示整個膽樹完整，無肝內(nèi)膽管擴張，ERCP示膽囊管處有造影劑滲漏，即再次行腹腔鏡探查，吸凈膽汁，見膽囊管殘端鈦夾已松動，重上鈦夾夾閉膽囊管，大量生理鹽水沖洗腹腔，Winslow孔置引流管一根，術(shù)后恢復(fù)良好，引流后第2天拔出引流管，一周后痊愈出院。因此LC手術(shù)膽囊管殘端一定要上兩個鈦夾，且確認其無誤，方可予以剪斷。用Hem-o-lok夾閉膽囊管可以很大程度減少此類原因引起的膽漏。

例4女性LC術(shù)后引流管引流出黃色膽汁約200～300 mL/d。B超檢查右上腹少量積液。MRCP檢查無異常，ERCP示膽囊管處有造影劑滲出，再次行腹腔鏡探查，吸凈術(shù)野膽汁并生理鹽水沖洗后見膽囊管膽總管夾角處小撕裂傷引流管。予ENBD和Winslow引流管一根，術(shù)后一周引流量為0，予以拔除。術(shù)后10 d拔除鼻膽管痊愈出院。LC時膽囊向?qū)?cè)牽拉不能用力過重，分離膽囊三角要輕柔，尤其是慢性膽囊炎急性發(fā)作的患者，組織較脆弱，易引起副損傷。膽囊切除不應(yīng)該視為單一臟器而是膽管系統(tǒng)的一個組成部分，要從系統(tǒng)層面來對待膽囊切除術(shù)， 在膽囊三角區(qū)嚴重粘連時需要外科醫(yī)生充分了解膽管系統(tǒng)的解剖與病理特點，精準(zhǔn)找到病例單體適合 的解剖標(biāo)記點，具備能夠解決和處理手術(shù)出現(xiàn)意外 情況的技巧和應(yīng)急能力，這樣才能不斷探索追求才 能提高手術(shù)質(zhì)量，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.2 腫瘤的漏診誤診

2.2.1 意外膽囊癌：意外膽囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）的定義為術(shù)前診斷為膽囊炎或膽囊息肉等良性疾病，術(shù)后病理結(jié)果提示為膽囊癌者。意外膽囊癌的診斷率，據(jù)文獻報道小于10%，但由于LC的廣泛開展，其檢出率逐年增加[4]。近年來，大規(guī)?？旃?jié)奏地實施LC，UGC屢見報道。由于缺乏特異性的臨床癥狀以及敏感的實驗室指標(biāo)，外科醫(yī)生LC術(shù)前往往對UGC缺乏足夠認識。

例5反復(fù)發(fā)作右上腹痛，進食油膩食物后加重，B超診斷為膽囊炎膽結(jié)石。擇期行LC，術(shù)后病理示膽囊炎膽囊結(jié)石，膽囊底部腺癌，腫瘤侵及黏膜肌層，TNM分期T1b。根據(jù)病理再次行開腹手術(shù)行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好痊愈出院，隨訪至今存活。由此可見早期膽囊癌的隱匿性及早期診斷的難度。LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌多屬于早期，預(yù)后較好[5]。規(guī)范化的根治手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者唯一獲的治愈可能的方法[6]，膽囊癌T1b期意味著病灶已突破膽囊黏膜固有層并侵犯肌層，因膽囊床面無漿膜，而且黏膜固有層含有豐富的血管和淋巴，因而T1b期膽囊癌及以上的患者較T1a期膽囊癌的患者更易發(fā)生淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與膽囊癌愈后密切相關(guān)[7]，手術(shù)中清掃淋巴結(jié)是保證患者獲得較好預(yù)后的關(guān)鍵。意外膽囊癌伴發(fā)膽囊炎、膽囊結(jié)石行LC術(shù)的關(guān)鍵是不要把膽囊從膽囊床上剝離下來時剝破，否則容易腹腔種植以及“煙囪”效應(yīng)引起的切口種植，極大影響愈后，降低生存率。

2.2.2 肝門部膽管癌：肝門部膽管癌由于早期臨床表現(xiàn)特殊，癥狀隱匿，故一旦確證已屬中晚期，手術(shù)切除率低，并發(fā)癥多，預(yù)后差，5年生存率不足30%[8]。例6 LC術(shù)后1月余發(fā)生皮膚鞏膜黃染，皮膚搔癢，納差。B超示肝內(nèi)膽管擴張，CT，MRCP均提示肝門部占位肝門部膽管癌（Bismuth I型），CA19-9明顯升高大于1000 U/mL，擇期行剖腹探查術(shù)，示肝門部膽管癌（Bismuth I型），行肝門部膽管癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)隨訪存活一年半。漏診的原因是LC時無黃疸，僅表現(xiàn)為膽囊炎膽結(jié)石的癥狀和體征。容易忽視肝門部膽管癌的診斷，和膽囊炎膽結(jié)石相伴隨的肝門部膽管癌早期極易漏診。肝門膽管癌由于所處的位置特殊，在膽管未被腫瘤阻塞前常無特異性臨床表現(xiàn)，上腹不適或悶痛、脹痛、食欲減低、惡心、嘔吐、乏力及體重減輕常為該病早期的一些非特異性癥狀，不易被早期診斷，大多數(shù)患者以黃疸就診。目前認為MRCP是較理想的檢查方法，相對于其他檢查方法有如下優(yōu)點：（1）無創(chuàng)性患者無痛苦。（2）無放射性。（3）能夠完整顯示肝內(nèi)外膽道圖像、病變范圍及肝內(nèi)膽管受累程度，不受黃疸和左右肝管被腫瘤分隔的影響，不必因為梗阻而分別行ERCP和PTC。（4）顯示腫瘤的直接征象。

2.2.3 胃癌：例7和例8 LC術(shù)后2個月余仍出現(xiàn)上腹部疼痛，進食后加重，伴噯氣、反酸、納差，無黃疸。B超示膽囊切除術(shù)后，肝內(nèi)膽管無擴張。即行胃鏡檢查，分別診斷為胃竇部腺癌和胃體部腺癌，行胃癌根治術(shù)D2（Bismuth I式吻合）和全胃切除食道空腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后病理證實為早期胃癌，隨訪至今存活。分析漏診誤診原因：（1）膽囊和胃毗鄰，疼痛部位相近；（2）膽囊炎膽石癥的臨床癥狀和胃癌有相似性，在疾病的早期二者若不仔細鑒別經(jīng)B超檢查為膽囊炎膽石癥而漏診了胃癌。故術(shù)前要仔細詢問病史，對有納差、胃脘部痛、反酸等病史的患者進一步行胃鏡檢查，以免誤診漏診的發(fā)生。

2.3 對策

LC蓬勃發(fā)展的同時，要有更嚴格的術(shù)前檢查，仔細的術(shù)中操作，精準(zhǔn)的手術(shù)切除。才能更好地避免膽管損傷等嚴重并發(fā)癥及漏診誤診的發(fā)生。