硬質(zhì)膽道鏡保膽手術(shù)的理論與實(shí)踐

喬鐵

（廣州番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 511430）

膽囊結(jié)石/息肉這種既古老又年輕的全球性疾病，發(fā)病率居高不下（10%），隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變、預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，其發(fā)病率仍有增加的趨勢(shì)[1]。膽源性胰腺炎、膽囊癌、急性膽囊炎、Mirizzi綜合征、膽囊積液、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽囊萎縮、難以忍受的膽絞痛，這些與膽囊結(jié)石/息肉相關(guān)的并發(fā)癥嚴(yán)重困擾著患者的工作與生活[2-4]。然而迄今為止，膽囊結(jié)石/息肉的病因仍未完全明確。膽囊結(jié)石/息肉是遺傳與環(huán)境多種因素共同作用的結(jié)果，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石/息肉形成。地區(qū)、種族、女性激素、肥胖、妊娠、飲食習(xí)慣（如長(zhǎng)期高脂高蛋白飲食、喜食生魚(yú)生蝦[5-7]等）、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石[5-7]。由于患病基數(shù)龐大，整體醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)走高，膽囊結(jié)石/息肉已經(jīng)成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[8-9]。

1 膽囊結(jié)石/息肉外科手術(shù)治療的發(fā)展

回眸來(lái)時(shí)的路，是為了更好地前行，膽囊結(jié)石外科手術(shù)治療的變遷，可以說(shuō)是潮起潮落。對(duì)于膽囊結(jié)石的治療，在膽囊切除術(shù)問(wèn)世前，外科醫(yī)生們一直在探索保膽取石的治療方法[10]。1743年P(guān)etit在切開(kāi)腹壁膿腫時(shí)，誤切開(kāi)了膽囊并取出結(jié)石，拉開(kāi)了膽囊造瘺的序幕[11]；Bobbs、Sims和Kocher分別于1867年和1878年成功施行膽囊切開(kāi)術(shù)及造口術(shù)[12]，Lawson Tait于1878年施行了英國(guó)第一例膽囊切開(kāi)取石術(shù)，但由于結(jié)石復(fù)發(fā)而備受質(zhì)疑[10]。1882年德國(guó)Carl langenbuch完成世界第一例膽囊切除術(shù)[13]，在當(dāng)時(shí)無(wú)疑是個(gè)奇跡，為外科技術(shù)的大踏步發(fā)展奠定了信心與基礎(chǔ)。1987年，法國(guó)的Philippe Mouret首開(kāi)LC先河[14]，開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)膽道外科的新紀(jì)元，LC自此成為了膽囊結(jié)石/息肉外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)的LC，則由1991年荀祖武教授拔得先籌[15]。

然而，LC術(shù)帶來(lái)的醫(yī)源性膽管損傷和術(shù)后綜合征仍然無(wú)法避免[16-17]。膽囊切除后，腸肝循環(huán)與脂質(zhì)代謝的變化無(wú)法得到代償恢復(fù)[18-19]。切除膽囊后導(dǎo)致的膽囊功能喪失也帶來(lái)一些免疫、飲食、腹部疼痛等問(wèn)題[20]。因此，對(duì)于保留膽囊功能的探索從未停止。1993年，張寶善教授提出內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的新概念并進(jìn)行了實(shí)踐[21]，但由于受到當(dāng)時(shí)手術(shù)器械局限性、傳統(tǒng)治療觀念的影響而備受爭(zhēng)議；2006年12月，筆者團(tuán)隊(duì)利用新發(fā)明的工具，實(shí)施了首例新型硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)，從此保膽取石/息肉術(shù)有了專(zhuān)門(mén)的手術(shù)器械與手術(shù)方法，顯著降低了殘石率和復(fù)發(fā)率[22]。由于保留了膽囊的功能，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時(shí)間短，患者接受程度高，微創(chuàng)保膽取石/息肉術(shù)在膽道外科終于有了一席之地，成為了除LC術(shù)以外膽囊結(jié)石/息肉治療的重要技術(shù)手段[23]。

2 硬鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)生存與發(fā)展的必由之路——?jiǎng)?chuàng)新

黃志強(qiáng)院士曾說(shuō)：從手術(shù)刀到機(jī)器人，創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)的靈魂。以人為中心，以人的健康為中心，這是現(xiàn)代社會(huì)與醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然選擇。保膽取石/息肉技術(shù)就是在這樣的大背景下拉開(kāi)序幕的。隨著外科醫(yī)生、基礎(chǔ)研究學(xué)者以及生物醫(yī)學(xué)工程師們不斷的探索和努力，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)系統(tǒng)性創(chuàng)新工程，并逐步走向成熟。

2.1 理論創(chuàng)新，觀念突圍

從解剖角度來(lái)看，在人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中，膽囊并沒(méi)有變小，在整個(gè)膽、胰管道系統(tǒng)中體積是最大的，黏膜表面積也是最大的，富含柱狀內(nèi)皮細(xì)胞；從生理角度來(lái)看，膽囊有重要的生理功能[24-25]；從醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)來(lái)看，硬鏡保膽取石/息肉符合醫(yī)學(xué)發(fā)展總趨勢(shì)（社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式）；從臨床角度來(lái)看，微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)復(fù)發(fā)率不高，由于實(shí)時(shí)處理了結(jié)石、癌前病變及息肉，對(duì)預(yù)防膽囊癌的發(fā)生有重要意義。另外，鏡下直視觀察，高清顯示，放大8～10倍，比以往任何檢查手段都能更加有效地早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌前病變及早期膽囊癌，對(duì)膽囊癌的早期處理有重要意義[26]。

2.2 設(shè)備創(chuàng)新

筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)膽囊及膽管獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)要求發(fā)明的系列硬質(zhì)膽道鏡（見(jiàn)圖1），采用循環(huán)水設(shè)計(jì)，在保證膽囊充盈的同時(shí)，有效防止細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽囊管、膽總管，并有效防止膽道高壓。膽道鏡的配件之一——帶負(fù)壓吸引通道的外鞘管，有利于在術(shù)中清除黏稠膽汁。系列硬質(zhì)膽道鏡及其豐富配件解決了保膽取石/息肉手術(shù)中幾乎所有能夠遇到的難題，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄三大頑疾的重要工具。硬質(zhì)膽道鏡獲得了逾20項(xiàng)國(guó)家專(zhuān)利，并獲得了社會(huì)廣泛的關(guān)注[22，27]。

2.3 技術(shù)創(chuàng)新

硬鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉術(shù)經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，已經(jīng)從最初的小切口手術(shù)，發(fā)展、演變?yōu)樗拇笫中g(shù)方式、十大核心技術(shù)[28]。硬質(zhì)膽道鏡在其他領(lǐng)域的應(yīng)用也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[29]，總結(jié)出了硬質(zhì)膽道鏡入路選擇的五大原則，硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉日間手術(shù)也有了快速的發(fā)展。（1）四大手術(shù)方式包括：腹腔鏡輔助硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉術(shù)；完全腹腔鏡下硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉術(shù)；小切口硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉術(shù)；可視化經(jīng)皮穿刺膽囊造瘺后硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)。（2）十項(xiàng)核心技術(shù)包括：硬質(zhì)膽道鏡膽囊壁間結(jié)石的診斷和治療技術(shù)（見(jiàn)圖2）；硬質(zhì)膽道鏡膽囊管結(jié)石的診斷與治療技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡推、擠、壓技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡止血技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡沖洗及黏稠膽汁清除技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡膽道造影、超聲及染色技術(shù)；可視化膽囊鞘管穿刺技術(shù)及腹橫筋膜層面神經(jīng)阻斷技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡微小結(jié)石吸取箱技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉快速康復(fù)（日間）技術(shù)；硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)直播。這些技術(shù)的創(chuàng)新、積累和進(jìn)步，在保證取凈壁間結(jié)石、膽囊管結(jié)石、腔內(nèi)結(jié)石（圖3～4）、泥沙樣結(jié)石、黏膜間結(jié)石、巨大結(jié)石的同時(shí)，暢通了膽囊管，校正了膽囊畸形，同時(shí)高度重視并糾正除膽囊外的其他結(jié)構(gòu)的生理、解剖因素，如膽汁異常、膽道異常、膽囊管異常（狹窄、過(guò)長(zhǎng)、扭曲、螺旋瓣增生及變形）、膽總管病變及膽胰匯合異常[30-32]。

2.4 臨床及基礎(chǔ)研究創(chuàng)新

保膽取石/息肉的主要任務(wù)是取凈結(jié)石，然而其最終目標(biāo)在于保留膽囊功能，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，保膽取石/息肉與膽囊結(jié)石成因及預(yù)防的基礎(chǔ)研究相輔相成，缺一不可。隨著硬質(zhì)膽道鏡保膽取石/息肉手術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣和發(fā)展，相關(guān)的基礎(chǔ)研究也取得了可喜的成就。硬質(zhì)膽道鏡下壁間結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)27%～33%，揭開(kāi)了傳統(tǒng)保膽取石手術(shù)“高復(fù)發(fā)率”的秘密——“復(fù)發(fā)”的結(jié)石多數(shù)是術(shù)后“殘留”的壁間結(jié)石，因此診斷并清除壁間結(jié)石是硬鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[33]。硬質(zhì)膽道鏡下，發(fā)現(xiàn)每顆膽囊息肉都有獨(dú)立的血管供應(yīng)（圖5），膽囊息肉根部處理干凈后不會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的息肉多由未處理干凈的根部引起，也可能與微小息肉未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)[34]。對(duì)硬質(zhì)膽道鏡保膽取石/息肉術(shù)中取出的膽囊結(jié)石和膽囊膽汁進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大量華支睪吸蟲(chóng)卵，在寄生蟲(chóng)流行區(qū)其發(fā)現(xiàn)率高達(dá)46%，主要是由于患者食用被華支睪吸蟲(chóng)污染的“生魚(yú)片、生蝦”而引起的。華支睪吸蟲(chóng)對(duì)膽道的機(jī)械刺激、黏蛋白的異常分泌、華支睪吸蟲(chóng)卵的促成核作用是膽色素類(lèi)型結(jié)石成石的重要原因[6-7]。因此，術(shù)后改變飲食習(xí)慣，防治寄生蟲(chóng)感染，可顯著降低華支睪吸蟲(chóng)流行區(qū)膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率。筆者團(tuán)隊(duì)在對(duì)兩千多例膽囊結(jié)石進(jìn)行分析后，提出了膽囊結(jié)石系統(tǒng)分類(lèi)方法，用紅外光譜分析結(jié)石的物質(zhì)成分，掃描電鏡觀察結(jié)石物質(zhì)成分的分布情況及結(jié)石的微觀結(jié)構(gòu)，X-射線能譜儀分析結(jié)石的元素組成及分布，將膽囊結(jié)石分為八大類(lèi)十余種亞型[35-36]。筆者團(tuán)隊(duì)第一次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了膽囊胱氨酸結(jié)石，并對(duì)各類(lèi)結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了比較分析，對(duì)指導(dǎo)術(shù)后用藥、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有重要意義。膽固醇結(jié)石中幾乎不含有鈣離子或僅少量鈣離子，對(duì)重新認(rèn)識(shí)膽固醇結(jié)石的形成機(jī)制有重要參考價(jià)值[35]。膽囊收縮能力與膽囊功能和結(jié)石復(fù)發(fā)率的相關(guān)性研究，膽汁、膽泥、膽石中華支睪吸蟲(chóng)卵表面改性研究，膽囊腔內(nèi)結(jié)石與膽囊壁間結(jié)石同源性研究等，均有重要臨床指導(dǎo)意義。

圖1：硬質(zhì)膽道鏡；圖2：膽囊壁間結(jié)石；圖3：腔內(nèi)結(jié)石；圖4：腔內(nèi)結(jié)石；圖5：膽囊息肉

3 硬鏡微創(chuàng)保膽取石/息肉手術(shù)的未來(lái)與發(fā)展

硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是一個(gè)不能回避的重大問(wèn)題，因此以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)為核心的“護(hù)膽工程”應(yīng)運(yùn)而生，包括術(shù)前膽囊功能評(píng)估，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中取凈結(jié)石和清除污濁、黏稠的膽汁、膽泥、蟲(chóng)卵，消除刺激因素，恢復(fù)膽囊的形態(tài)和膽囊管的通暢性，改變不良生活習(xí)慣，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查膽汁、膽石、膽囊壁等系列基礎(chǔ)研究和分析，出院制定“個(gè)性化”的預(yù)防方案以及隨訪[37]。

筆者團(tuán)隊(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物、健康宣教等方面均取得了一些可喜的成就。如今的保膽取石手術(shù)已經(jīng)不再是二十世紀(jì)八、九十年代傳統(tǒng)意義上的保膽取石手術(shù)了，而是一項(xiàng)集臨床技術(shù)、基礎(chǔ)研究、設(shè)備研發(fā)和“護(hù)膽工程”為一體，多學(xué)科交叉融合，始終貫徹預(yù)防為主的系統(tǒng)工程。未來(lái)將更加注重手術(shù)操作的精細(xì)化和手術(shù)臺(tái)以外的創(chuàng)造，加強(qiáng)臨床醫(yī)生和研究人員之間的聯(lián)系，激發(fā)臨床工作者們的頭腦風(fēng)暴，讓創(chuàng)新的點(diǎn)子始于臨床實(shí)踐又能真正用于臨床實(shí)踐，使“產(chǎn)學(xué)研醫(yī)”結(jié)合得更加緊密，同時(shí)培養(yǎng)具有多學(xué)科背景的高端研發(fā)人才，打造真正的“中國(guó)醫(yī)谷”，這也將會(huì)是中國(guó)醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的必由之路。