• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    創(chuàng)建復雜膽道外科的圍肝門技術(shù)體系

    2019-03-17 20:38:14王堅
    肝膽胰外科雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:肝門膽道膽管

    王堅

    (上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科,上海 200127)

    膽道如同由涓涓細流匯合成的長江,跨越崇山峻嶺,突破險灘——肝門,匯入東?!改c。膽道承載著肝臟這個人體最大化工廠的運輸任務(wù)。膽道的不可替代性和不可中斷性決定了維持這條運輸線通暢的重要意義。長江之險在于三峽,膽道之險在于第一肝門,如同自然界江河流轉(zhuǎn)規(guī)律一樣,凡是河道縱橫匯合,穿越峽谷,就會引起水流湍急、中流擊石的特殊水文環(huán)境。膽汁由肝內(nèi)流至肝外的第一肝門時,猶如長江之水進入長江三峽,此時的膽道夾在左、右半肝及尾葉與方葉之間,空間狹小,膽流匯聚,有左、右肝膽管與尾葉膽管的匯入,同時又與其他管道如肝動脈與門靜脈并存,猶如是三江匯聚之地。這種與大自然規(guī)律一樣的肝門區(qū)域,正是膽道外科的難、險、急、重之區(qū)域,因此黃志強院士將此區(qū)域命名為“圍肝門區(qū)域”,是值得膽道外科研究的重要領(lǐng)域,也是復雜膽道疾病聚焦之地[1]。

    1 膽道外科的復雜性

    1.1 疾病的多樣性與分布的廣泛性

    膽道疾病不僅疾病譜廣,涵蓋結(jié)石、腫瘤、炎癥、損傷與先天性畸形五大類疾病,而且疾病生長位置可遍及肝內(nèi)膽管、肝門膽管、肝外膽管至膽胰腸結(jié)合部的任何部位。同樣的疾病,由于其生長的位置不同,其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、處理方式和難度完全不同。如結(jié)石位于膽囊與膽管的處理方式與難度截然不同;在膽管內(nèi),結(jié)石位于肝內(nèi)膽管與肝外膽管,其處理方式與難度又有所不同;即使在肝內(nèi)不同肝段的結(jié)石,其處理方式與難度也不一樣,如肝左外葉結(jié)石要比右后葉結(jié)石和尾狀葉結(jié)石容易處理。上述五大疾病位于肝門,其處理難度是最大的。因為既要在保證肝門膽管這個連結(jié)肝內(nèi)外膽道的樞紐完整,又要達到祛除病灶、保持膽流通暢,還要不損傷與之伴行的肝動脈與門靜脈,這就如同瓷器店里抓老鼠,常會捉襟見肘,左右為難。

    1.2 疾病互為因果與互相轉(zhuǎn)歸

    膽道疾病的復雜性還體現(xiàn)在大多數(shù)疾病的病因未明,五大類疾病之間可以互為因果或互相轉(zhuǎn)換。如肝門炎性狹窄能引起肝內(nèi)膽管結(jié)石,而肝內(nèi)膽管結(jié)石堵塞肝門,也可引起肝門炎性狹窄。反復發(fā)生的肝內(nèi)膽管結(jié)石又會引起肝內(nèi)膽管癌。先天性膽總管囊腫既是引起反復膽道感染的病因,又是誘發(fā)膽道腫瘤的重要因素。一種膽道疾病常同時合并其他膽道疾病,如膽管結(jié)石往往與膽管狹窄和膽管腫瘤并存,增加了治療的難度,甚至術(shù)前難以確診,如Mirizzi綜合征導致肝門膽管炎性狹窄,在術(shù)前有時與肝門膽管癌難以鑒別。

    1.3 解剖變異層出不窮

    膽道是人體解剖變異最多的部位,而且這種解剖變異從肝內(nèi)一直可延續(xù)至膽胰腸結(jié)合部。膽道的解剖變異最常發(fā)生于肝門部,而且常常合并肝動脈與門靜脈的解剖變異。常見的肝門部膽管的匯合方式有6種[2],肝動脈依照Michels分型常見的有10種[3],門靜脈最常見的匯合方式也有4種[4],這種不同解剖變異的組合加上三種脈管立體結(jié)構(gòu)的組合變化,導致了肝門部解剖極其錯綜復雜,這種解剖的變異性加上病種的多樣性,使圍肝門膽道疾病成為膽道疾病的診治難點,只有在總體原則的指導下,進行個體化處理,才能達到精準治療的目的。

    1.4 病理生理錯綜復雜

    膽道疾病起源于膽管,但最終的病理轉(zhuǎn)歸卻落腳在肝臟,五大類疾病導致的膽道梗阻,最終將導致肝臟的淤膽與炎癥,出現(xiàn)肝膿腫、阻塞性黃疸甚至膽汁性肝硬化、肝臟萎縮與增生綜合征、門脈高壓等多種病理生理的改變。而肝臟的受損程度,又決定了膽道疾病患者能否耐受手術(shù)以及能耐受何種手術(shù)。由肝臟病理改變導致的解剖改變?nèi)绺伍T旋轉(zhuǎn)、肝十二指腸韌帶內(nèi)靜脈曲張,又增加了手術(shù)的難度與風險。膽肝疾病之間這種特殊的相互依存的病理生理狀況是導致膽道疾病疑難復雜的重要原因。

    1.5 技術(shù)運用的復雜多樣

    五大類膽道疾病的治療需要運用肝臟外科、胰腺外科、膽道外科、胃腸外科和血管外科的理論與技術(shù)體系,也需要運用內(nèi)鏡技術(shù)如膽道鏡、ERCP等,超聲技術(shù)如術(shù)中超聲、內(nèi)鏡超聲等,以及介入技術(shù)如PTCD等。因此膽道外科的復雜性也體現(xiàn)在一名膽道外科醫(yī)生要掌握全面的外科理論及綜合的外科技術(shù),圍肝門膽道疾病的處理在技術(shù)運用上又是所有膽道外科中最復雜最綜合的,醫(yī)者需要嫻熟掌握粘連的分離、肝門的顯露、血管切除與重建,肝臟的劈開與切除、膽管狹窄的整形與拼合、高位膽腸吻合等高難度技術(shù)。嫻熟掌握圍肝門膽道疾病的相關(guān)處理技術(shù),就能觸類旁通地解決其他任何部位的膽道疾病,因此針對肝門部的膽道外科技術(shù)是處理復雜膽道疾病的核心與關(guān)鍵技術(shù)。

    2 創(chuàng)建圍肝門膽道外科技術(shù)體系的意義

    膽道外科的復雜性體現(xiàn)在其變化性上。膽道疾病譜的多樣性,疾病轉(zhuǎn)歸的相互依存性和解剖的變化性,又集中體現(xiàn)在第一肝門及其周圍的結(jié)構(gòu),加上第一肝門特殊而重要的解剖位置,使得同樣的疾病在第一肝門,其處理的難度和方式又與其他部位完全不同。如膽囊癌侵犯肝門,其術(shù)前準備、手術(shù)方式、手術(shù)路徑與不侵犯肝門的膽囊癌完全不同。圍肝門膽道疾病包括圍肝門膽道腫瘤即肝門膽管癌、侵犯肝門的膽囊癌與肝內(nèi)膽管癌,肝門膽管損傷與損傷后狹窄,中央型肝膽管擴張,肝門部膽管結(jié)石嵌頓,累及肝門膽管的Mirizzi綜合征等,這些疾病是復雜膽道疾病的典型代表,具有手術(shù)方案的不確定性、手術(shù)過程的不安全性與手術(shù)質(zhì)量的不穩(wěn)定性三個特點,導致手術(shù)難度大,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高,預后差。如膽囊癌侵犯肝門與不侵犯肝門相比,R0切除率20%~30%vs50%~70%,并發(fā)癥發(fā)生率27.8%~60%vs5%~40%,圍術(shù)期死亡率11.4%~21.1%vs0~5.5%,前者明顯差于后者[5-11]。黃志強院士說“肝膽手術(shù)技術(shù)上的難度與突破點都是從第一肝門開始的”,因此攻克復雜膽道外科的切入點應從圍肝門開始。最近五年,筆者在總結(jié)圍肝門膽道疾病治療的臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出了圍肝門外科技術(shù)體系的概念[12-15],即以精準外科理念為引導,以肝門解剖為基石,以三維數(shù)字影像學評估為手段,以肝門充分顯露為前提,通過由肝內(nèi)向肝門和由肝外向肝門順逆結(jié)合的肝門解剖路徑,完全敞開肝門后充分顯露病灶與肝動脈、門靜脈的關(guān)系,從而制定合理的個體化手術(shù)方案,以達到最大限度保存殘肝體積與功能,最大限度達到病灶R0切除,最大限度減少術(shù)中出血,最大限度降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率和最大限度地提高長期存活率與生存質(zhì)量,獲得了國內(nèi)外同行的認可。筆者這一技術(shù)體系能有效提高圍肝門膽道腫瘤的R0切除率,III、IV型肝門膽管癌R0切除率從52.2%提高到89.5%[16],侵犯肝門膽囊癌的切除率從26.3%提高到85%,而圍術(shù)期重大并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率明顯下降,術(shù)中出血量明顯減少,生存時間明顯延長。用此技術(shù)體系治療肝門膽管損傷后狹窄、中央型膽管擴張癥和復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石,也取得了很好的療效,膽管損傷狹窄修復后再狹窄率降低至12.5%,中央型膽管擴張癥的病變膽管徹底切除率從70%提高到100%[17-20]。用此技術(shù)體系也在避免肝臟切除的前提下成功取出了置入肝內(nèi)膽管長達十年的金屬支架,治愈了患者長達十年反復發(fā)作的膽管炎[21]。

    從目前的臨床實踐分析,圍肝門外科技術(shù)體系是治療復雜膽道疾病的一種較為理想的范式,涉及術(shù)前評估、術(shù)中再評估與精準處理、術(shù)后并發(fā)癥管控等各個環(huán)節(jié),需要影像科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、介入科等多個學科的共同參與,是精準外科理念與數(shù)字醫(yī)學技術(shù)在復雜膽道疾病治療中的具體應用,有效提高了復雜膽道疾病的手術(shù)規(guī)劃性、手術(shù)精確性和手術(shù)安全性。

    3 圍肝門外科技術(shù)體系的內(nèi)涵范疇

    3.1 術(shù)前評估體系

    術(shù)前評估是準確處理復雜膽道疾病的前提,通過精確的術(shù)前評估,能減少手術(shù)的盲目性,制定合理的手術(shù)規(guī)劃與路徑,綜合考量手術(shù)的風險、難點與要點并制定相應對策,是提高手術(shù)質(zhì)量與安全性的有效手段。

    術(shù)前評估體系包括影像學評估與安全性評估兩個方面,影像學評估的目標是明確肝內(nèi)外膽管、肝動脈與門靜脈的解剖狀況,有無存在解剖變異,病灶的位置及其與毗鄰血管的關(guān)系,肝臟有無萎縮與增生,肝門有無旋轉(zhuǎn),肝十二指腸韌帶有無曲張靜脈,有無合并其他臟器病變等。每例患者都要做B超、薄層增強CT、增強MRI+MRCP檢查,三者互相補充,不能互相替代。以肝內(nèi)膽管結(jié)石為例,單一檢出率B超為84.4%、CT為93.8%、MRI為89.1%,只有三者合用才能達到100%。有條件的單位可做三維重建以提高影像學評估的直觀性與透視性,并可測量各個肝段的體積,有助于判斷少見的肝動脈變異。最近,筆者編寫的《膽囊癌三維可視化診治專家共識》[22],對于提高膽囊癌術(shù)前影像學評估的準確性,制定合理的手術(shù)規(guī)劃有較大的幫助。

    手術(shù)安全性評估包括全身營養(yǎng)狀況、重要臟器功能評估,尤其是肝臟功能的評估以及合并疾病的評估,這涉及患者能否耐受手術(shù)及能耐受多大范圍的手術(shù),也關(guān)系到術(shù)前是否需要減黃治療。每例患者均要做NRS2002營養(yǎng)評分和ASA評分等。應結(jié)合ICG與Child評分,全面了解肝臟儲備功能,明確患者耐受的最大切肝范圍,可依據(jù)《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估專家共識(2011版)》[23]評估肝臟儲備功能,預估耐受極限肝切除的體積。在運用上述指南時,應結(jié)合患者的個體情況并考慮是否合并脂肪肝、自身免疫性肝炎等,殘肝體積的保留應留有余量,避免術(shù)后發(fā)生肝功能不全。術(shù)前減黃雖仍有爭議,但大部分專家認為,對于TBil>200 μmol/L需要切除半肝以上者,應術(shù)前減黃至80 μmol/L以下再手術(shù)較為安全[24]。我們?nèi)蕴岢肞TCD減黃,其技術(shù)難度低,減黃效果好。有條件應行雙側(cè)肝臟多支肝內(nèi)膽管減黃,這對控制膽道感染與提高引流效果較單側(cè)PTCD好,也有利于術(shù)中改變手術(shù)方案,尤其對于肝門膽管癌,術(shù)前難以精準確定膽管受累范圍,常需術(shù)中敞開肝門后再決定最終的手術(shù)方案,如術(shù)前擬行右半肝切除術(shù),術(shù)中有時會改行左半肝切除。無條件時至少要行保留側(cè)肝臟的膽道引流。

    3.2 術(shù)中再評估與處置體系

    復雜膽道疾病治療的難點體現(xiàn)在它的變化性上,術(shù)前評估常無法達到百分之百準確,對于圍肝門膽道疾病,應重視肝門敞開后,重新評估病灶位置與范圍,病灶與肝門血管關(guān)系,以確定最終的手術(shù)方案,術(shù)中處置涉及以下幾個關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)。

    3.2.1 順逆結(jié)合肝門顯露路徑:由胰腺上緣向肝門的順向肝門解剖和由第二肝門向第一肝門沿肝中裂劈開的順逆結(jié)合肝門解剖路徑是關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié),其有以下幾個優(yōu)點:(1)順向肝門解剖,清掃了肝十二指腸韌帶淋巴結(jié),對于腫瘤患者起到了淋巴廓清的作用;(2)在肝門敞開前未離斷任何一支入肝血管,有利于術(shù)中改變手術(shù)方案;(3)肝門敞開后有利于術(shù)中再評估病灶范圍及其與肝門血管的關(guān)系;(4)肝門敞開后,能有效提高R0切除率,降低手術(shù)難度,提高手術(shù)安全性;(5)肝門敞開后,有利于安全地進行血管切除與重建;(6)肝門敞開后,為膽腸吻合提供了足夠的吻合空間,有利于黏膜對黏膜的精準膽腸吻合。

    3.2.2 Cusa刀精準肝實質(zhì)離斷技術(shù):在將CVP降至0~1 cmH2O時,用Cusa刀進行肝實質(zhì)離斷,能有效減少術(shù)中出血,能防止誤傷肝內(nèi)重要脈管,能發(fā)現(xiàn)與保護肝內(nèi)脈管的解剖變異,能減少術(shù)后肝創(chuàng)面膽漏的發(fā)生。這種肝實質(zhì)離斷方法,與傳統(tǒng)鉗夾法相比,手術(shù)過程更安全更可控,尤其是對于肝門的解剖更加精細。

    3.2.3 入肝血流的控制:順向肝門解剖已將左右半肝的肝動脈與門靜脈骨骼化解剖,此時只要離斷切除側(cè)肝臟的入肝動脈與門靜脈,而對保留側(cè)肝臟無需進行入肝血流阻斷,最大程度減少了由于入肝血流阻斷對保留側(cè)肝臟術(shù)后肝功能的影響。

    3.2.4 肝門血管的保護與離斷重建:無論良惡性疾病,解剖與保護肝門血管,防止誤傷是提高手術(shù)安全性與減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于高位膽管損傷經(jīng)多次手術(shù)導致肝門炎性封閉的患者,在解剖肝門時,應先解剖出肝動脈與門靜脈,以防發(fā)生次生損傷。肝動脈的保護對于防止術(shù)后肝膿腫、膽汁瘤、膽道狹窄與肝功能不全的發(fā)生十分重要。對于圍肝門膽道腫瘤患者能達到R0切除時應考慮行肝動脈切除重建,這可以大大減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率[25],門靜脈受腫瘤侵犯長度<2 cm,可切除重建[26-27]。同時行肝動脈與門靜脈切除重建應慎重,以防術(shù)后兩個血管吻合口同時閉塞,導致患者因肝功能衰竭而死亡。

    3.2.5 黏膜對黏膜的膽腸吻合技術(shù):膽腸吻合的質(zhì)量決定了患者長期的生活質(zhì)量,對于高位膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石等良性膽道疾病而言,衡量手術(shù)成功與否的標準就是遠期是否出現(xiàn)由吻合口狹窄導致的膽道感染癥狀。肝門敞開為膽腸吻合提供了足夠吻合的膽管邊界。對于肝門存在多支細小膽管,應用5-0或6-0 PDS線整形拼合成1~2個膽管開口進行吻合。膽腸吻合應堅持“黏膜對黏膜外翻縫合”的原則,根據(jù)膽管口徑與質(zhì)地,選用適宜粗細的可吸收縫線,反對用Prolene線吻合,因其容易形成吻合口掛線結(jié)石。吻合口內(nèi)也盡量不放置支撐管,應保證吻合口充足的血供,吻合口無張力,失功腸襻維持在40~60 cm長以防止腸內(nèi)容物反流。根據(jù)膽管口徑可選用連續(xù)外翻,間斷外翻或后壁連續(xù)前壁間斷的縫合方式,吻合結(jié)束時,用干凈白紗布檢查吻合口有無膽漏。

    3.3 術(shù)后管控體系

    復雜膽道疾病尤其對于五大類圍肝門膽道疾病,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥難以避免,應進行預判與管控,防止出現(xiàn)Clavien IV級以上的重大并發(fā)癥。膽漏是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,源于肝創(chuàng)面與膽漏吻合口漏,術(shù)后應及時通過CT平掃發(fā)現(xiàn)有無腹腔積液,若有應及時穿刺引流防止腹腔感染。左半肝切除后肝創(chuàng)面的膽漏極易引起胃癱,對于老年患者可術(shù)中預置空腸營養(yǎng)管。對于大范圍切肝患者,術(shù)后應積極給予人體白蛋白及各項保肝治療,以減少腹水與小肝綜合征的發(fā)生。

    4 小結(jié)

    膽道外科的復雜性在于其變化性與不確定性,而這種復雜性又集中體現(xiàn)在圍肝門膽道疾病上。圍肝門外科技術(shù)體系針對了復雜膽道疾病的內(nèi)在共性特征,通過精準的術(shù)前評估、精密的手術(shù)規(guī)劃與術(shù)中再評估、精細的手術(shù)操作和精良的術(shù)后管控,為復雜膽道疾病的治療提供了一個普遍適用的治療范式。在此基礎(chǔ)上,再依據(jù)患者的特殊性制定個性化的手術(shù)路徑與方案,以達到提高手術(shù)療效與安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與圍術(shù)期死亡率的目標。創(chuàng)建復雜膽道外科的圍肝門技術(shù)體系將大大降低復雜膽道疾病處理的難度。

    猜你喜歡
    肝門膽道膽管
    聯(lián)合半肝切除與圍肝門切除治療肝門部膽管癌的療效
    巨噬細胞移動抑制因子在肝門部膽管癌中的表達及其臨床意義
    滇南小耳豬膽道成纖維細胞的培養(yǎng)鑒定
    肝門部膽管癌47例臨床分析
    無痛內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入治療膽道惡性梗阻
    肝門膽管癌內(nèi)鏡診斷和治療進展
    腹腔鏡膽道探查術(shù)中膽道鏡的應用技巧
    腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷12例
    膽管支氣管瘺1例
    肝左外葉切除大口膽腸內(nèi)引流治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄的療效
    午夜日韩欧美国产| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 久久这里只有精品中国| 日韩欧美 国产精品| 99久久九九国产精品国产免费| 免费一级毛片在线播放高清视频| 国产在视频线在精品| aaaaa片日本免费| 性色avwww在线观看| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 国产精品,欧美在线| 在线观看一区二区三区| 欧美日本亚洲视频在线播放| 久久精品91蜜桃| 少妇熟女aⅴ在线视频| 国产伦在线观看视频一区| 在线播放无遮挡| 国内精品久久久久精免费| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 久久精品影院6| 国产三级在线视频| 欧美日本亚洲视频在线播放| 神马国产精品三级电影在线观看| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 日韩精品中文字幕看吧| 在线国产一区二区在线| 91在线观看av| 国产午夜精品论理片| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 91狼人影院| 国产探花极品一区二区| 内射极品少妇av片p| 国产毛片a区久久久久| 伦理电影大哥的女人| 特级一级黄色大片| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 99热这里只有是精品50| 51国产日韩欧美| 国产精品av视频在线免费观看| 久久精品91蜜桃| 国产熟女xx| 最近最新中文字幕大全电影3| 嫁个100分男人电影在线观看| 在线国产一区二区在线| 国产亚洲av嫩草精品影院| 午夜亚洲福利在线播放| 99久久精品热视频| 成人av一区二区三区在线看| 少妇熟女aⅴ在线视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 波多野结衣高清作品| 亚洲精品日韩av片在线观看| 九九在线视频观看精品| 免费av观看视频| 免费黄网站久久成人精品 | 日日夜夜操网爽| 亚洲国产色片| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 丰满的人妻完整版| 日韩欧美 国产精品| 激情在线观看视频在线高清| 国产熟女xx| 国产大屁股一区二区在线视频| 国产麻豆成人av免费视频| 搡老妇女老女人老熟妇| 久久中文看片网| 97碰自拍视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 在线观看66精品国产| 成人亚洲精品av一区二区| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产黄片美女视频| 色视频www国产| 51午夜福利影视在线观看| av在线天堂中文字幕| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产野战对白在线观看| 91久久精品电影网| 日韩精品青青久久久久久| 久久国产乱子免费精品| 村上凉子中文字幕在线| 一区福利在线观看| 国产一区二区激情短视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 男人舔女人下体高潮全视频| 国产成人福利小说| 国内精品久久久久久久电影| 国产色婷婷99| 99国产精品一区二区三区| 又紧又爽又黄一区二区| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 淫秽高清视频在线观看| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产成人影院久久av| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 变态另类丝袜制服| 国模一区二区三区四区视频| 成熟少妇高潮喷水视频| 99热6这里只有精品| a级一级毛片免费在线观看| 国产v大片淫在线免费观看| 深爱激情五月婷婷| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 在线国产一区二区在线| 美女高潮的动态| 亚洲国产欧美人成| 日本与韩国留学比较| 白带黄色成豆腐渣| 国产aⅴ精品一区二区三区波| av女优亚洲男人天堂| 欧美一区二区亚洲| 国产免费av片在线观看野外av| 神马国产精品三级电影在线观看| 又黄又爽又免费观看的视频| 国产色婷婷99| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| aaaaa片日本免费| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产在线男女| 日韩欧美精品v在线| 天堂动漫精品| 午夜精品在线福利| www.熟女人妻精品国产| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲激情在线av| 日韩欧美免费精品| bbb黄色大片| 亚洲午夜理论影院| av天堂在线播放| 国产老妇女一区| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 午夜精品久久久久久毛片777| 91久久精品国产一区二区成人| 国产欧美日韩精品亚洲av| 亚洲精品成人久久久久久| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 性色avwww在线观看| 亚洲最大成人av| 又粗又爽又猛毛片免费看| 国内精品久久久久精免费| 免费搜索国产男女视频| 床上黄色一级片| 亚洲国产精品成人综合色| 亚洲国产精品999在线| 亚洲国产精品合色在线| 欧美极品一区二区三区四区| 高清日韩中文字幕在线| 淫妇啪啪啪对白视频| 91在线精品国自产拍蜜月| 亚洲,欧美,日韩| 床上黄色一级片| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 国产大屁股一区二区在线视频| 天堂√8在线中文| 欧美日韩黄片免| 欧美+日韩+精品| 久久久久精品国产欧美久久久| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲自拍偷在线| 亚洲在线观看片| 国产中年淑女户外野战色| 狠狠狠狠99中文字幕| 深爱激情五月婷婷| 色视频www国产| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 久久久久亚洲av毛片大全| 国产黄a三级三级三级人| 一级作爱视频免费观看| 成人一区二区视频在线观看| 日韩欧美 国产精品| 黄片小视频在线播放| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 免费观看精品视频网站| 一区二区三区高清视频在线| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 在现免费观看毛片| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| av中文乱码字幕在线| 露出奶头的视频| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲欧美日韩东京热| 欧美日本亚洲视频在线播放| 欧美激情在线99| 国产单亲对白刺激| 国产乱人伦免费视频| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 免费人成在线观看视频色| 99热这里只有是精品50| 赤兔流量卡办理| 啦啦啦韩国在线观看视频| 在线播放国产精品三级| 欧美成人一区二区免费高清观看| 欧美zozozo另类| 亚洲精品影视一区二区三区av| 男人的好看免费观看在线视频| 天天躁日日操中文字幕| 午夜精品在线福利| av女优亚洲男人天堂| 亚洲人成电影免费在线| 国产淫片久久久久久久久 | 国产精品三级大全| 一个人免费在线观看的高清视频| 欧美一区二区亚洲| 俺也久久电影网| 最近在线观看免费完整版| 麻豆av噜噜一区二区三区| 亚洲久久久久久中文字幕| 国产精品亚洲av一区麻豆| 欧美丝袜亚洲另类 | 亚洲经典国产精华液单 | 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 97超视频在线观看视频| 十八禁网站免费在线| 亚洲av电影在线进入| 免费搜索国产男女视频| 桃红色精品国产亚洲av| 欧美色视频一区免费| 在现免费观看毛片| 成年免费大片在线观看| 精品一区二区三区视频在线| 亚洲不卡免费看| 白带黄色成豆腐渣| 99久久精品热视频| 成年人黄色毛片网站| 亚洲成a人片在线一区二区| 国产成人a区在线观看| 国产精品一区二区性色av| 十八禁网站免费在线| 最近在线观看免费完整版| 亚洲三级黄色毛片| 97碰自拍视频| 亚洲av一区综合| 国产精品久久久久久久久免 | 国产精品综合久久久久久久免费| 丰满乱子伦码专区| 国产视频内射| 婷婷亚洲欧美| 亚洲激情在线av| 性色avwww在线观看| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲一区二区三区色噜噜| 国产一区二区激情短视频| 精品欧美国产一区二区三| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 12—13女人毛片做爰片一| 九色成人免费人妻av| 成人av在线播放网站| 国产欧美日韩精品一区二区| av天堂在线播放| 日韩av在线大香蕉| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲专区中文字幕在线| 免费大片18禁| 欧美高清性xxxxhd video| 欧美区成人在线视频| 日本精品一区二区三区蜜桃| 午夜激情欧美在线| 免费黄网站久久成人精品 | 淫秽高清视频在线观看| 久久草成人影院| 成人国产综合亚洲| 国产精品免费一区二区三区在线| 日韩有码中文字幕| 在线播放无遮挡| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区 | 亚洲片人在线观看| 久久久色成人| 免费观看精品视频网站| 深夜a级毛片| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 亚洲久久久久久中文字幕| 麻豆成人av在线观看| 色吧在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 宅男免费午夜| av女优亚洲男人天堂| 国产免费男女视频| 免费av毛片视频| 美女cb高潮喷水在线观看| 中文字幕久久专区| 深夜a级毛片| 99国产精品一区二区蜜桃av| 精品久久久久久久久久免费视频| 久久国产乱子伦精品免费另类| 久久久久久国产a免费观看| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 欧美激情国产日韩精品一区| 高清日韩中文字幕在线| 亚洲成人久久爱视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 香蕉av资源在线| 麻豆国产av国片精品| 在线播放无遮挡| 成人三级黄色视频| 男女视频在线观看网站免费| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 色精品久久人妻99蜜桃| 啦啦啦韩国在线观看视频| 亚洲成人精品中文字幕电影| 色精品久久人妻99蜜桃| 国产精品野战在线观看| 一区福利在线观看| 麻豆国产av国片精品| 韩国av一区二区三区四区| 国产不卡一卡二| 日韩欧美精品免费久久 | 精品国产亚洲在线| 午夜福利免费观看在线| 内地一区二区视频在线| 日本黄大片高清| 亚洲精品粉嫩美女一区| 熟女人妻精品中文字幕| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产真实伦视频高清在线观看 | 亚洲av.av天堂| 亚洲精品影视一区二区三区av| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 国产精品98久久久久久宅男小说| 亚洲18禁久久av| 国产麻豆成人av免费视频| 国产成+人综合+亚洲专区| 一进一出好大好爽视频| 国产视频内射| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 精品国产三级普通话版| 日韩 亚洲 欧美在线| 伊人久久精品亚洲午夜| 欧美精品国产亚洲| 老司机福利观看| 亚洲国产高清在线一区二区三| 99在线人妻在线中文字幕| 青草久久国产| 成熟少妇高潮喷水视频| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产综合懂色| 欧美激情久久久久久爽电影| 美女大奶头视频| 听说在线观看完整版免费高清| 久久午夜福利片| 国产日本99.免费观看| 十八禁国产超污无遮挡网站| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 亚洲一区二区三区色噜噜| avwww免费| 国产精品av视频在线免费观看| 免费高清视频大片| 99久久无色码亚洲精品果冻| 久久亚洲真实| 国产真实乱freesex| 欧美极品一区二区三区四区| av专区在线播放| 在线观看免费视频日本深夜| 大型黄色视频在线免费观看| 日韩人妻高清精品专区| 人人妻人人澡欧美一区二区| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 亚洲人成网站在线播| 国产精品一区二区性色av| 男女之事视频高清在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 亚洲av熟女| 国产激情偷乱视频一区二区| 男人舔奶头视频| 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲美女搞黄在线观看 | xxxwww97欧美| 精品不卡国产一区二区三区| 我要看日韩黄色一级片| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 欧美日本亚洲视频在线播放| 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产熟女xx| 91麻豆精品激情在线观看国产| 午夜激情福利司机影院| 一个人看的www免费观看视频| 国产av不卡久久| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国内精品美女久久久久久| 51午夜福利影视在线观看| 久久人妻av系列| 日本与韩国留学比较| 午夜福利视频1000在线观看| 日韩精品中文字幕看吧| 少妇的逼好多水| 国产欧美日韩精品一区二区| av欧美777| 午夜激情欧美在线| 久久香蕉精品热| 乱人视频在线观看| 亚洲在线自拍视频| 亚洲成人中文字幕在线播放| bbb黄色大片| 国产视频一区二区在线看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 色综合亚洲欧美另类图片| 亚洲第一电影网av| 欧美黑人欧美精品刺激| 可以在线观看毛片的网站| 国产一区二区在线av高清观看| 中文字幕久久专区| 国产亚洲欧美在线一区二区| 色综合婷婷激情| 18禁在线播放成人免费| 国产精品99久久久久久久久| 最近中文字幕高清免费大全6 | 嫩草影院入口| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 免费电影在线观看免费观看| 亚洲成a人片在线一区二区| 中文亚洲av片在线观看爽| 黄片小视频在线播放| 在线免费观看不下载黄p国产 | 国产 一区 欧美 日韩| 草草在线视频免费看| 久久久久性生活片| 两个人的视频大全免费| 日韩欧美精品免费久久 | 天堂影院成人在线观看| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 亚洲,欧美,日韩| 亚洲成人精品中文字幕电影| 精品久久久久久久久av| 在现免费观看毛片| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产成年人精品一区二区| 日韩 亚洲 欧美在线| av专区在线播放| 亚洲成人精品中文字幕电影| 欧美成人性av电影在线观看| 国产久久久一区二区三区| 欧美区成人在线视频| 久久99热这里只有精品18| 国产精品久久视频播放| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产精品久久久久久久久免 | 国产精品久久久久久人妻精品电影| 午夜福利成人在线免费观看| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 亚洲乱码一区二区免费版| 嫩草影院新地址| 国产美女午夜福利| 99久久成人亚洲精品观看| 日本熟妇午夜| 五月伊人婷婷丁香| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 91麻豆av在线| 内射极品少妇av片p| 午夜福利欧美成人| 欧美成人a在线观看| 精品久久久久久久久久久久久| 国产免费一级a男人的天堂| 一区二区三区高清视频在线| 久久久久久国产a免费观看| 成人鲁丝片一二三区免费| 黄色一级大片看看| 国产高清视频在线观看网站| 成人性生交大片免费视频hd| av专区在线播放| 成人三级黄色视频| 欧美成狂野欧美在线观看| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美成人a在线观看| 国产在线精品亚洲第一网站| 悠悠久久av| 中文字幕熟女人妻在线| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 99久久精品一区二区三区| 此物有八面人人有两片| 少妇的逼好多水| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲av五月六月丁香网| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 精品久久久久久久末码| aaaaa片日本免费| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 国内精品美女久久久久久| 综合色av麻豆| 成年免费大片在线观看| av福利片在线观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 国产成人av教育| 成人国产综合亚洲| 亚洲av免费在线观看| 在线免费观看不下载黄p国产 | 精品久久久久久久久久免费视频| 婷婷六月久久综合丁香| 老司机福利观看| 精品久久久久久,| 国产美女午夜福利| 精品国产亚洲在线| 国模一区二区三区四区视频| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 黄色视频,在线免费观看| 午夜激情福利司机影院| 精品一区二区三区人妻视频| 给我免费播放毛片高清在线观看| 久久久久久久久中文| 精品久久国产蜜桃| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 有码 亚洲区| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久欧美精品欧美久久欧美| 男人和女人高潮做爰伦理| 在线观看66精品国产| 一区二区三区免费毛片| 国内精品一区二区在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av| 白带黄色成豆腐渣| 日日干狠狠操夜夜爽| 日本一本二区三区精品| 99热只有精品国产| 亚洲不卡免费看| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 精品免费久久久久久久清纯| 欧美日本视频| av在线天堂中文字幕| 免费一级毛片在线播放高清视频| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 免费观看精品视频网站| 精品一区二区免费观看| 99热这里只有是精品在线观看 | 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲在线自拍视频| 精品午夜福利在线看| 国产成人啪精品午夜网站| 男女下面进入的视频免费午夜| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲国产精品合色在线| 一区二区三区四区激情视频 | 亚洲男人的天堂狠狠| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 国产毛片a区久久久久| 亚洲国产精品成人综合色| 精品福利观看| 国产高清有码在线观看视频| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 91麻豆精品激情在线观看国产| 内地一区二区视频在线| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美另类亚洲清纯唯美| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 一进一出抽搐动态| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲无线在线观看| .国产精品久久| 少妇人妻精品综合一区二区 | 色综合欧美亚洲国产小说| 十八禁网站免费在线| 国产毛片a区久久久久| 国产真实乱freesex| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 免费在线观看亚洲国产| 国产欧美日韩一区二区三| 一本综合久久免费| 久久九九热精品免费| 精品人妻视频免费看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 99国产精品一区二区蜜桃av| 国产高清视频在线播放一区| 别揉我奶头 嗯啊视频| 久久久久久国产a免费观看| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产中年淑女户外野战色| www.色视频.com| 中文字幕高清在线视频| 国模一区二区三区四区视频| 免费看a级黄色片| 欧美一级a爱片免费观看看| 一个人免费在线观看电影| 成人av一区二区三区在线看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| a级毛片免费高清观看在线播放| 女同久久另类99精品国产91| 色视频www国产| 波多野结衣高清作品| 成人国产综合亚洲| 很黄的视频免费| 久久中文看片网| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 91av网一区二区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 久久亚洲真实| 久久人人精品亚洲av| 欧美一级a爱片免费观看看| 一个人观看的视频www高清免费观看| 此物有八面人人有两片| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 制服丝袜大香蕉在线| 精品人妻偷拍中文字幕| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 俄罗斯特黄特色一大片| 不卡一级毛片| 99热这里只有精品一区| 亚洲av电影在线进入| 日本黄大片高清| 日本在线视频免费播放| 99国产综合亚洲精品| 1000部很黄的大片| 久久久久精品国产欧美久久久| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 老熟妇仑乱视频hdxx|