肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會

張培松，曹葆強，龔仁華，陳淦

（武警安徽省總隊醫(yī)院 普外三科，安徽 合肥 230061）

肝硬化患者臨床中常伴有脾功能亢進、內分泌失調（雌激素水平升高）、膽囊功能降低，因此肝硬化者容易合并膽囊結石，其發(fā)病率是非肝硬化患者的兩倍[1-2]。肝硬化患者均存在不同程度的肝功能異常、凝血功能障礙和低蛋白血癥，術中及術后易出血且術后肝功能衰竭風險較高，因此肝硬化曾被認為是LC的禁忌證。但隨著腹腔鏡設備的不斷創(chuàng)新和手術技術的不斷提高，LC的適應證也得到拓展。有研究表明[3-4]，相比Child-Pugh分級法，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）在肝硬化研究中更具有客觀性、科學性，為肝硬化行LC術提供了理論依據(jù)。武警安徽省總隊醫(yī)院普外三科2015年6月至2016年8月收治的55例膽囊結石合并肝硬化患者行LC術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組男34例，女21例，年齡31～76歲，平均（61.5±5.26）歲。B超均提示膽囊結石、膽囊炎，有不同程度肝硬化，其中42例合并不同程度脾大。43例膽囊呈慢性炎癥；12例膽囊呈急性炎癥。23例有乙型肝炎病史；29例有血吸蟲病史，其中5例有脾切除手術史；酒精性肝硬化3例；均無消化道出血史。終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）＜14分有44例，20分＞MELD≥14分有11例。

MELD計算公式：MELD=3.78×ln[TBiL（mg/dL）]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr（mg/dL）]+6.43，其中CR為血清肌酐值，TBiL為血清膽紅素值，INR為凝血酶原時間國際標準化比值，計算結果取近似整數(shù)。

1.2 術前肝功能評估及手術準備

入院后患者均查血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時間等常規(guī)實驗室檢查。對有肝硬化病史、血吸蟲疫區(qū)接觸史及B超提示肝硬化者，均行上腹部CT檢查，了解膽囊是否萎縮，膽囊壁是否增厚，膽囊頸管部有無結石嵌頓等，以評估行LC術的操作難度。本組18例患者行B超或CT檢查提示門靜脈高壓，給予患者行CT血管造影（CTA，CT angiography）及上消化道鋇餐造影以了解腹腔內靜脈曲張程度。本組7例患者B超提示膽囊萎縮和9例患者提示膽總管下端小結石可能，均行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查未見膽總管下端明顯異常。

研究表明，MELD評分法在評估肝硬化患者行 LC術中出血量及術后并發(fā)癥時更具有科學性和客觀性，且認為評分在14分以下的患者術后并發(fā)癥較低，術后不需特殊處理，但評分在14～20分之間可能出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥等不良并發(fā)癥[5-6]。本組MELD≥14分的11例患者，根據(jù)患者病情給予以下處理：（1）給予患者保肝藥物治療；（2）術前3 d起，維生素K1每次30 mg，每天一次給予靜脈輸注（維生素K130 mg放入500 mL 5%的葡萄糖氯化鈉中靜滴），必要時術中輸血小板或其他升血小板處理；（3）適量應用利尿劑及白蛋白；（4）急性發(fā)作的患者予以抗炎治療；（5）門靜脈壓力高壓者可適當應用血管加壓素等降低壓力；（6）腸道準備。44例MELD＜14分患者做常規(guī)術前準備。

1.3 手術方法

55例患者均采用氣管插管靜脈復合全麻。麻醉完成后，將手術床患者頭側升高30°，并向左傾斜15°，使患者頭高腳低左斜位。建立氣腹，術中CO2氣腹壓維持在12 mmHg左右。仔細解剖膽囊三角，遵循“先血管、再膽管、后膽囊床”的原則。對于曲張的靜脈和膽囊動脈要先予以分離結扎，再辨清膽囊壺腹與“三管”之間的關系，解剖分離出膽囊和膽囊三角，夾閉膽囊動脈和膽囊管。切膽囊時可采用順逆相結合的方法切除膽囊，必要時保留膽囊后壁行次全切除術。術后腹腔沖洗后文氏孔附近放置引流管。

2 結果

54例患者成功行LC術，其中8例患者在腹腔鏡下行膽囊次全切除術。1例患者因膽囊床出血在腔鏡下無法有效止血而中轉開腹，行縫扎止血，中轉開腹率1.82%（1/55）。平均手術時間（31.2±8.8）min，術中出血（52.3±5.85）mL，住院天數(shù)（7.6±0.7）d。

術后2例嚴重腹水（＞300 mL/d），經(jīng)利尿、輸注白蛋白后康復出院。所有患者出院隨訪12個月未出現(xiàn)黃疸、消化道出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 肝硬化合并膽囊結石伴膽囊炎行LC術的主要風險及處理策略

出血是行LC術的主要并發(fā)癥之一[7]。肝硬化患者常伴有不同程度的門靜脈高壓，門靜脈高壓可致肝臟周圍及膽囊周圍的靜脈曲張，解剖時容易破裂出血，增加了手術難度[8]。同時，肝硬化患者由于長時間的肝功能損害，導致凝血因子及凝血酶原合成減少，進而使凝血功能障礙，增加了術中膽囊床的出血風險。一些肝硬化患者常伴有肝臟的萎縮，引起膽囊易位。膽囊急性發(fā)作時囊壁水腫，膽囊壁多與肝實質相融合，術中燒灼膽囊過程易過深損傷肝細胞，引起出血[9]。膽管損傷是LC術中最嚴重的并發(fā)癥[10]，肝硬化患者術中常伴有出血，在分離“三管”時視野易被干擾，甚至在鉗夾止血過程中造成醫(yī)源性的膽管損傷。同時肝臟萎縮、膽囊易位常使膽總管位置及走形改變，膽總管與膽管并行或膽總管前繞膽囊管等也是造成手術中損傷膽管的因素。本組患者在術中均出現(xiàn)不同程度的出血，其中1例因無法在腔鏡下止血而中轉開腹，因此熟練掌握術中止血技巧對完成LC術很重要。本組止血措施體會如下：（1）三角區(qū)滲血不可盲目用電凝或鈦夾止血，可采用紗布壓迫止血后，辨清組織結構后再分離、處理，切忌血泊中盲目鉗夾，以避免醫(yī)源性損傷。（2）術野被出血干擾時，還可利用吸引器邊吸血邊操作。（3）燒灼膽囊床時切忌過深，對于有膽囊床滲血，可用明膠海綿或止血紗布壓迫止血，一般都會有較好止血效果。（4）在電凝膽囊床出血點時，應先輕凝出血點周圍，再“雀啄”凝出血點。不可過度依賴電凝，否則可出現(xiàn)臨時止血的假象，在術后碳化層焦痂脫落后，可能會出現(xiàn)滲血?？捎冕t(yī)用膠噴灑局部止血，或填塞凝膠海綿止血。（5）術后腹腔沖洗后文氏孔附近放置引流管。

腹水是肝硬化患者行LC術后較嚴重的并發(fā)癥。其主要的原因為肝臟纖維化，肝臟合成蛋白功能降低以及肝硬化可增強腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，導致水納儲留[11-13]。根據(jù)MELD評分原則，MELD＜14分的患者術后予保肝、消炎、制酸、止血等常規(guī)治療；肝功能20分＞MELD≥14分患者根據(jù)具體情況在此基礎上再給予減輕腹腔積液、輸注白蛋白、降低門脈壓力等治療，盡可能降低手術風險。本組根據(jù)MELD評分分組，有11例評分在14～20分之間，2例患者術后出現(xiàn)腹水，引流管每天引流量＞300 mL，給予患者輸注蛋白、利尿、抗感染等對癥治療5天后，患者腹水消失，拔除引流管，康復出院。此外，手術創(chuàng)傷、氣腹及麻醉藥物都可能會加重患者肝腎功能的損害[14]，因此，術后應嚴密檢測患者的肝腎功能，合理應用保肝藥及抗生素。

3.2 肝硬化合并膽囊結石伴膽囊炎行LC術的術中技巧

腹腔鏡手術時氣腹的建立可使腹內壓力升高，肝內血流量進一步減少，因此肝硬化患者實施LC時，氣腹壓力應維持在8～12 mmHg[15]。氣腹達到預定值后，避開臍周可能的曲張血管，于臍下建立A孔，經(jīng)A孔行腹腔鏡探查，先觀察臍下有無出血，再仔細觀察肝臟表面病變情況：有無血管瘤、膽囊位置、膽囊炎癥及與周圍包裹情況、靜脈曲張的行走情況。腹腔鏡引導下，調整穿刺孔位置，避免皮下曲張靜脈損傷，依次建立B、C孔，必要時可建立D孔。本組研究中，三孔技術41例，四孔技術13例，1例患者中轉開腹。牽引膽囊底部時，力度要適中，既達到有效顯露，又要防止牽拉過度撕裂肝臟引起出血。分離膽囊周圍粘連時動作要輕柔，切忌暴力，防止撕裂曲張的血管，同時在分離過程中要做到確切止血。解剖膽囊三角，遵循“先血管、再膽管、后膽囊床”的原則。對于曲張的靜脈和膽囊動脈要先予以分離結扎，再辨清膽囊壺腹與“三管”之間的關系，解剖分離出膽囊和膽囊三角，用可吸收鈦夾閉膽囊動脈和膽囊管。最后處理膽囊床，應順逆相結合的方法切除膽囊，在分離膽囊床遇到困難時，要遵循“寧破膽囊，勿傷肝臟”的原則。本組患者31例行順行性膽囊切除術，15例患者行逆行性膽囊切除術，另有5例患者術中探查見肝臟表面有明顯肝硬化結節(jié)樣改變，3例患者膽囊萎縮嵌入肝實質內的，在切膽囊時未完整摘除膽囊，保留膽囊后壁行膽囊次全切除術。殘余的膽囊后壁黏膜用電凝勾充分電灼，防止黏膜仍具有分泌功能。54例腹腔鏡膽囊切除術的患者，術后無膽管損傷，術后出院隨訪12個月未見黃疸、消化道出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝硬化患者行LC術具有一定的風險性，術前應對患者進行詳盡的風險評估及準備，術中合理運用操作技巧，術后根據(jù)病情對癥處理，則肝硬化患者行LC術是安全可行的。