藥品零差率政策實(shí)施現(xiàn)狀分析

杜 婧

1 緒論

1.1 背景及意義

從1978年至今，我國(guó)致力于積極開展公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，使居民的健康水平得到有效提升。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了極大的發(fā)展和進(jìn)步，衛(wèi)生服務(wù)體系得到了持續(xù)的完善，預(yù)防、治療疾病的能力得到了有效地提升，醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的范圍也逐漸擴(kuò)大。但是，由于公立醫(yī)院在衛(wèi)生服務(wù)體系中沒(méi)有明確的定位，加上政府投入不足、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不甚合理、管理體制改革相對(duì)落后等，導(dǎo)致了公立醫(yī)院存在著不同程度的逐利行為，公益性逐漸淡化[1]。從2000年到2009年，我國(guó)住院患者的人均醫(yī)藥費(fèi)用從1421.9元增長(zhǎng)到了2619.8元，而患者在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次門診的平均費(fèi)用也從50.3元增長(zhǎng)到了 81.2元[2]?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用在逐年增長(zhǎng)，而醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例卻十分有限，這就引發(fā)出醫(yī)療費(fèi)用不合理、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德滑坡等各種問(wèn)題，同時(shí)也導(dǎo)致群眾“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題愈加顯著。

2009年4月6日，中共中央國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新醫(yī)改明確指出要在政府舉辦的城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革藥品加成政策，實(shí)行藥品“零差率”銷售。所謂藥品“零差率”政策，即對(duì)于治療常見病以及多發(fā)病的藥品，按廠家進(jìn)價(jià)銷售，不再層層加價(jià)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)得的利潤(rùn)由政府承擔(dān)，以降低居民的看病費(fèi)用。此項(xiàng)規(guī)定的出臺(tái)為探索“醫(yī)藥分家”、降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了一種積極的嘗試，同時(shí)也表明，藥品“零差率”政策在未來(lái)一段相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)將成為我國(guó)一項(xiàng)重要的醫(yī)療衛(wèi)生政策[3]。其后，各級(jí)政府部門相繼推出一系列文件以推進(jìn)“零差率”政策的順利開展。2012—2013年，藥品“零差率”政策開始在更多縣級(jí)公立醫(yī)院中實(shí)施；2013—2014年，部分省市的三級(jí)以上大醫(yī)院也開始進(jìn)行“零差率”試點(diǎn)；2014年以后，政府開始加快落實(shí)取消藥品加成政策。這期間，“零差率”政策的實(shí)施出現(xiàn)了一些預(yù)期的成效，但也有一些問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。

1.2 “零差率”政策實(shí)施的可行性

1.2.1 流通領(lǐng)域配送情況分析通過(guò)調(diào)查和訪談了解到，當(dāng)前我國(guó)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，在利潤(rùn)合適的情況下，藥品流通企業(yè)可以并且能夠承擔(dān)“零差率”藥品的配送責(zé)任，原因如下：1）我國(guó)流通領(lǐng)域較生產(chǎn)領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)激烈，流通行業(yè)的平均利潤(rùn)率逐年下降，毛利潤(rùn)率僅達(dá)到 5%～6%，純利潤(rùn)率不到 1%[4]，迫使許多企業(yè)希望開辟其他銷售渠道。在這種前提下，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配送“零差率”藥品，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)是一個(gè)嶄新的嘗試；2）流通企業(yè)對(duì)“零差率”藥品市場(chǎng)前景看好?；踞t(yī)療保障體系的構(gòu)建，國(guó)家定點(diǎn)藥品生產(chǎn)、配送制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的啟動(dòng)等都使得藥品流通企業(yè)青睞于醫(yī)藥市場(chǎng)的前景，從而積極爭(zhēng)取“零差率”藥品配送權(quán)。

1.2.2 政府財(cái)政補(bǔ)償分析研究表明[5]，各級(jí)政府完全有能力負(fù)擔(dān)得起“零差率”藥品的利潤(rùn)損失，原因如下：1）解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有利于構(gòu)建和諧社會(huì)，解決民生問(wèn)題，充分體現(xiàn)政府對(duì)民生問(wèn)題的關(guān)注，各級(jí)政府部門都將其作為各項(xiàng)工作的重中之重，因此會(huì)加大財(cái)政投入力度。2）政府財(cái)政收入尤其是可支配收入的增加使得“零差率”政策的補(bǔ)償有堅(jiān)強(qiáng)的后盾。近些年來(lái)，我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）持續(xù)增加，增長(zhǎng)幅度保持在8%～10%，各地財(cái)政收入也逐年提高。有研究表明[6]，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入只占了當(dāng)?shù)刎?cái)政收入的很小一部分，地方政府是完全有能力負(fù)擔(dān)的。3）“零差率”藥品補(bǔ)償所需投入金額較小?！傲悴盥省彼幤窞橹委煶Ｒ姴?、多發(fā)病的基本藥品，品種也僅僅300～400種，且價(jià)格低廉，盡管部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量達(dá)到全市總門診量的 40%甚至以上[7]，折算后“零差率”藥品補(bǔ)償總金額也相對(duì)較小，完全在當(dāng)?shù)卣呢?fù)擔(dān)范圍之內(nèi)。

1.3 文獻(xiàn)綜述藥品“零差率”政策融入經(jīng)濟(jì)運(yùn)行至今，取得了一些預(yù)期成果，極大地壓縮了藥品的利潤(rùn)空間，減少了醫(yī)療保險(xiǎn)患者在醫(yī)療費(fèi)用中占主要比例的藥品費(fèi)用，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用支出?？梢员苊獯筢t(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用，減少國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付的金額，減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。王娜[8]等通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，調(diào)查北京市區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診情況，得出結(jié)論：藥品“零差率”銷售政策實(shí)施以來(lái)，廣大社區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所消費(fèi)藥品的費(fèi)用明顯減少。金萍妹[9]認(rèn)為，“零差率”政策通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，提高了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)；通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付與服務(wù)價(jià)格調(diào)整的聯(lián)動(dòng)，確保不增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；通過(guò)財(cái)政的激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)政策確保了醫(yī)院在醫(yī)療調(diào)價(jià)不能彌補(bǔ)原藥品差價(jià)的情況下根據(jù)考核財(cái)政給予一定的補(bǔ)償，確保了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院的服務(wù)能力得到了快速提升，各項(xiàng)考核指標(biāo)得到了較好的完成，次均費(fèi)用增長(zhǎng)得到了較好的控制，患者滿意度持續(xù)保持在較高的水平。

以上是對(duì)藥品“零差率”政策的積極肯定，但也有研究指出，該政策雖然取得了一定的成效，但也存在著一些問(wèn)題和弊端。歷李[10]、何振仿[11]、馮英[12]等分別對(duì)成都市、安徽省、蕪湖市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策的試點(diǎn)實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，結(jié)果表明藥品“零差率”政策確實(shí)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的次均處方個(gè)數(shù)和藥品費(fèi)用有所下降，同時(shí)也能夠推動(dòng)醫(yī)院建立新型管理模式；但由于藥品擁有較小的價(jià)格彈性，因此人們?cè)谫?gòu)買時(shí)更多關(guān)注的是其療效和品牌知名度，而不是其價(jià)格，這就導(dǎo)致“零差率”藥品的價(jià)格優(yōu)勢(shì)并不明顯。張崖冰[13]等通過(guò)訪問(wèn)上海市藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)藥品的數(shù)量和價(jià)格進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在“零差率”政策實(shí)施的一年中，可能并未達(dá)到降低居民醫(yī)療費(fèi)用支出，引導(dǎo)其到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治的目標(biāo)，藥品“零差率”政策是否值得沿用還需要進(jìn)一步的探討。同時(shí)，夏林兵[14]等也指出，實(shí)施藥品“零差率”政策的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，不同地區(qū)的實(shí)施情況有顯著的差異，例如：東部城市的實(shí)施數(shù)量明顯多于中西部城市。這種差異的出現(xiàn)，很大程度上是由于東西部城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同以及部分城市的居民對(duì)藥品“零差率”政策的認(rèn)識(shí)不足。王錚[15]認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策的實(shí)施不僅牽涉到具有公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也牽涉到市場(chǎng)機(jī)制下的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)。在當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大背景下，盡管藥品“零差率”政策已經(jīng)在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)實(shí)行，并取得相應(yīng)的成果，但仍有一些城市在實(shí)行藥品“零差率”政策時(shí)，對(duì)其可行性存在疑慮，對(duì)于此項(xiàng)政策是否擾亂市場(chǎng)，造成市場(chǎng)價(jià)格體系混亂等問(wèn)題有一定的顧慮。這種顧慮使得當(dāng)前許多城市藥品“零差率”政策實(shí)施困難，在減少居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解居民“看病貴”等方面達(dá)不到預(yù)期的效果。

1.4 研究方法

1.4.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)本文采用文獻(xiàn)研究法，納入明確提及我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策的實(shí)施背景與現(xiàn)狀、實(shí)施效果、實(shí)施建議等方面的文獻(xiàn)。排除的文獻(xiàn)類型包括文獻(xiàn)目錄、會(huì)議摘要、書信、評(píng)論等。

1.4.2 檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息鏡像系統(tǒng)；檢索策略如下：1）檢索項(xiàng)為“主題”，檢索詞為“藥品零差率”+“實(shí)施現(xiàn)狀”；2）檢索項(xiàng)為“全文”，檢索詞為“藥品零差率”+“實(shí)施建議”；3）檢索項(xiàng)為“全文”，檢索詞為“藥品零差率”+“實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題”。檢索年份設(shè)定為 2009年至2017年3月。依照該檢索策略，分別從以上三個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)。

1.4.3 文獻(xiàn)整理與分析文獻(xiàn)整理與分析步驟：1）閱讀文獻(xiàn)題目、摘要以及關(guān)鍵詞，排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；2）瀏覽全文，排除與主題關(guān)聯(lián)程度不高的文獻(xiàn)；3）從文獻(xiàn)來(lái)源、研究?jī)?nèi)容、主要結(jié)論等方面對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并進(jìn)一步篩選和排除；4）對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)信息的提取和摘錄。

2 “零差率”政策梳理

2.1 政策回溯

為了解決藥品加成政策引發(fā)的問(wèn)題，從2009年起，“醫(yī)藥分開”政策開始在國(guó)內(nèi)施行，即改革以藥補(bǔ)醫(yī)，從根本上劃清醫(yī)生與藥品銷售的界限，杜絕醫(yī)生多開處方、亂開處方的問(wèn)題，致力于降低居民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。表1是對(duì)藥品“零差率”政策改革過(guò)程的回溯。

2.2 重點(diǎn)文件實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2009年以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委等9部委頒布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，使得藥品“零差率”政策開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中推行。然而由于存在政府補(bǔ)助不足，基本藥品種類短缺，而非基本藥物加價(jià)銷售的現(xiàn)象，所以“零差率”實(shí)施效果不是特別理想。以北京市為例，北京市是衛(wèi)生部推動(dòng)“零差率”試點(diǎn)的首批試點(diǎn)城市之一。試點(diǎn)初期，北京市在全市2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)312種藥物全部實(shí)行“零差價(jià)”，統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送；由于藥品收入降低而帶來(lái)的損失由政府補(bǔ)貼15%；同時(shí)，配套“收支兩條線”財(cái)政管理改革制度。然而由于缺少基本藥物種類，患者流失現(xiàn)象較為嚴(yán)重，之后雖然進(jìn)行“零差率”銷售的常用藥物增加到大約 700種，但進(jìn)行加價(jià)銷售的非基本藥物的數(shù)量多達(dá)1萬(wàn)多種，幾乎10倍于其他省份。因此，第一階段的“零差率”試點(diǎn)終告失敗。

2012年，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部頒布《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》，將藥品加成排除到公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道之外，使醫(yī)院的收入來(lái)源由藥品加成、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道降至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。通過(guò)取消藥品加成，藥品由醫(yī)院的收入來(lái)源變?yōu)槌杀緛?lái)源，由此醫(yī)院要求自主采購(gòu)藥品，議價(jià)動(dòng)力更強(qiáng)了。除此之外，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助在彌補(bǔ)了降低的醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上還略有盈余。例如，從2012年7月起，北京友誼醫(yī)院取消了藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（按醫(yī)師職級(jí)確定，并納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍）。由于財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)到位，因此沒(méi)有影響到試點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)政收入。

2014年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央編辦等頒布《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》，使得部分地區(qū)的市級(jí)和省級(jí)三級(jí)以上大醫(yī)院開始實(shí)施“一調(diào)二降三補(bǔ)”，即減少藥品費(fèi)用；提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策；加大對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，從而更加注重改革的整體性和全面性。根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，如果患者對(duì)藥物的依賴性較強(qiáng)，那么其醫(yī)藥費(fèi)用將有一個(gè)明顯的下降趨勢(shì)；相反的，如果患者對(duì)藥物依賴性不強(qiáng)，而對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平要求較高，其醫(yī)藥費(fèi)用將會(huì)有所增加。例如2013年9月起，北京市正式實(shí)行新的社區(qū)醫(yī)院基本藥物目錄，增加“零差率”藥物數(shù)目，基本藥物制度幾乎覆蓋全市所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其以醫(yī)藥分開為突破口，取消藥品加成，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣服務(wù)”，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，提高優(yōu)質(zhì)資源利用效率。

表1 藥品“零差率”政策回溯

2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等頒發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，全面推開城市公立醫(yī)院改革的同時(shí)，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革。2017年4月8日起，北京市的3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行藥品“零差率”綜合改革。此次綜合改革在以往改革的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整 435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，除國(guó)家明文規(guī)定無(wú)法報(bào)銷的項(xiàng)目外，其余項(xiàng)目都納入了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。

截至目前，全國(guó)已有1560多家城市公立醫(yī)院取消藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。2017年初，我國(guó)將把壓縮藥品利潤(rùn)空間、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和落實(shí)政府財(cái)政補(bǔ)償聯(lián)動(dòng)起來(lái)，力求保證改革的順利推進(jìn)。

3 藥品“零差率”政策的實(shí)施現(xiàn)狀

3.1 藥品“零差率”政策的預(yù)期目標(biāo)

3.1.1 壓縮藥品利潤(rùn)空間，減輕群眾看病負(fù)擔(dān)實(shí)行藥品“零差率”政策，為的是減少藥品流通環(huán)節(jié)，壓縮藥品利潤(rùn)空間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用中占主要比重的藥品費(fèi)用，增加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇），從而降低患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.1.2 增加醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力通過(guò)改變醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院的主要收入從藥品轉(zhuǎn)移到服務(wù)，增加醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，提高其為居民提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)獲得合理的財(cái)政補(bǔ)貼。與此同時(shí)，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄報(bào)銷范圍，打消居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用提升是否為變相漲價(jià)的疑慮。

3.1.3 規(guī)范醫(yī)療秩序，緩解醫(yī)患關(guān)系實(shí)行藥品“零差率”銷售，使醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有必要再為獲得豐厚的利潤(rùn)而去開大處方、昂貴藥品，群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用就會(huì)明顯減少；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的提升，藥品價(jià)格的下降也使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療秩序得到進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系也會(huì)因此得到緩解。

3.2 全國(guó)重點(diǎn)省市“零差率”實(shí)施近況

廣西省桂林市自2016年12月10日起在城市公立醫(yī)院正式實(shí)施藥品“零差率”銷售。改革后，醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格有升有降，降價(jià)項(xiàng)目主要是大型醫(yī)療檢查設(shè)備，而提價(jià)項(xiàng)目主要是門診類、護(hù)理類和手術(shù)類等能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目，調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付。同時(shí)，城市公立醫(yī)院的補(bǔ)足途徑不再是藥品加成，而是變?yōu)獒t(yī)療診療服務(wù)收費(fèi)和國(guó)家補(bǔ)貼兩個(gè)渠道，對(duì)因取消藥品加成而減少的收入，政府給予15%的補(bǔ)貼。

2016年11月26日起，河北省邢臺(tái)市14所城市公立醫(yī)院開始實(shí)施藥品“零差率”銷售，除中藥飲片外，所有藥品取消藥品價(jià)格加成，按進(jìn)價(jià)進(jìn)行銷售；同時(shí)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，如專業(yè)護(hù)理、手術(shù)以及中醫(yī)類診療項(xiàng)目，對(duì)于未落實(shí)“零差率”銷售以及其余醫(yī)改政策的機(jī)構(gòu)及個(gè)人進(jìn)行依法嚴(yán)肅處理。這些政策的頒布使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入從藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收入、政府補(bǔ)貼三個(gè)渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)貼兩個(gè)渠道，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，增加了醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

而“零差率”政策在實(shí)施過(guò)程中也確實(shí)存在著不盡如人意的地方。例如：新疆某縣級(jí)公立醫(yī)院自2014年起正式實(shí)施藥品“零差率”銷售，從獲得的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，2014年較2013年的藥品收入減少了76萬(wàn)元，而藥品支出增加了162萬(wàn)元，即該機(jī)構(gòu)因藥品讓利238萬(wàn)元，而2013年到2014年的財(cái)政補(bǔ)助僅增加了70萬(wàn)元。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見下表2。

表2 2013—2014年新疆某公立醫(yī)院實(shí)施藥品“零差率”收入與支出費(fèi)用統(tǒng)計(jì)(萬(wàn)元)

除了財(cái)政補(bǔ)助不足之外，“零差率”政策在實(shí)施過(guò)程中還存在著一些問(wèn)題，例如，上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年實(shí)施藥品“零差率”銷售以來(lái)，門診服務(wù)的控費(fèi)效果并不理想，門診次均醫(yī)藥費(fèi)用仍逐年增長(zhǎng)。根據(jù)醫(yī)藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年至2014年，門診次均費(fèi)用增加了45.2元，增長(zhǎng)了19.4%；門診次均藥費(fèi)增加了21.0元，增長(zhǎng)了21.7%。2014年門診次均藥費(fèi)的環(huán)比增長(zhǎng)率甚至達(dá)到了10.7%。各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見下表3。

表3 2011—2014年上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

而根據(jù) 2016年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，全國(guó)醫(yī)院門診人次均醫(yī)藥費(fèi)用也在逐年攀升，從2010年至2015年，全國(guó)醫(yī)院門診人次均醫(yī)藥費(fèi)用上漲了67.1元，增長(zhǎng)了40.2%；其中藥品費(fèi)用上漲了24.9元，增長(zhǎng)了29.1%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)如下表4所示。

表4 2010—2015年全國(guó)醫(yī)院門診人次均醫(yī)藥費(fèi)用總計(jì)

銀川和北京兩地在實(shí)施藥品“零差率”改革的過(guò)程中取得了一定經(jīng)驗(yàn)，但也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，其中以“零差率”藥品的斷貨問(wèn)題最為突出。表5是通過(guò)對(duì)銀川、北京兩地流通企業(yè)負(fù)責(zé)人的訪談而得到的關(guān)于“零差率”藥品斷貨現(xiàn)象原因的總結(jié)。

表5 銀川和北京兩地“零差率”藥品斷貨原因

另外，根據(jù)對(duì)北京、上海、南京、廈門等36個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)實(shí)施“零差率”政策以來(lái)藥物數(shù)目的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施“零差率”銷售的藥物數(shù)目占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總藥物數(shù)目的比例相對(duì)較低，西藥只占到30%左右，而中成藥相對(duì)高一些，大約在70%左右，二者的合計(jì)數(shù)目大概占社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總數(shù)的40%左右，具體數(shù)據(jù)如下表6所示?？梢?，實(shí)施“零差率”銷售的藥品種類和數(shù)目還相對(duì)較少，“零差率”藥品目錄還有待完善和擴(kuò)充。

表6 全國(guó)重點(diǎn)城市“零差率”藥物實(shí)行總數(shù)情況比較(均數(shù))

3.3 “零差率”政策實(shí)際實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

3.3.1 部分地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助不足原本以“以藥養(yǎng)醫(yī)”生存的醫(yī)院，在藥品的利潤(rùn)下降后，國(guó)家的補(bǔ)償如果不能及時(shí)足額到位，醫(yī)院就會(huì)面臨嚴(yán)重的生存危機(jī)。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，湖南的很多醫(yī)院在實(shí)施藥品“零差率”后，政府的財(cái)政補(bǔ)助并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的 80%，其中，湘雅三家醫(yī)院獲得的平均補(bǔ)償為51.2%，而湖南省直醫(yī)院獲得的平均補(bǔ)償為67.44%。由于國(guó)家補(bǔ)助不足，醫(yī)院添置大型醫(yī)療設(shè)備將面臨資金不足的困境，如果這種情況不加以改善，醫(yī)院將無(wú)力承擔(dān)更新醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用；調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，由于國(guó)家補(bǔ)助的不足，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室出現(xiàn)無(wú)法發(fā)放職工工資的情況。如果這種趨勢(shì)繼續(xù)發(fā)展下去，很可能會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)將來(lái)的發(fā)展，也有可能造成變相的“藥品加成”亂象[16]。

3.3.2 “零差率”藥品的藥價(jià)仍然虛高目前政府集中采購(gòu)并統(tǒng)一配送的藥品，其價(jià)格仍舊虛高。通常講，醫(yī)院平均40%～50%的收入來(lái)自藥品銷售，而在三甲以下醫(yī)院中，藥品收入占總收入的比例會(huì)更高。顯然，單靠國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)彌補(bǔ)“零差率”政策所致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入損失是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在基本藥物制度體系完全成熟之前，政府的管理成本將是巨大的，新的腐敗也很有可能會(huì)在“零差率”銷售的鏈條之中滋生[17]。可見，藥品費(fèi)用的控制是一項(xiàng)系統(tǒng)且龐大的工程，僅僅在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”銷售還不足以控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，需要政府部門配套政策的支持。

3.3.3 “零差率”藥品斷貨現(xiàn)象較為普遍在各地紛紛進(jìn)行藥品“零差率”改革并取得一定經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，“零差率”藥品的斷貨問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。“零差率”藥品的斷貨是由多種原因共同造成的，包括藥品生產(chǎn)、流通和管理環(huán)節(jié)等出現(xiàn)的問(wèn)題，主要原因有：“零差率”藥品往往供不應(yīng)求，而中標(biāo)企業(yè)如果生產(chǎn)規(guī)模不夠大，就不足以持續(xù)供應(yīng)該藥品；回款期較長(zhǎng)，批發(fā)商未及時(shí)給生產(chǎn)企業(yè)結(jié)賬，致使生產(chǎn)企業(yè)不再給批發(fā)商供貨；招標(biāo)過(guò)程中過(guò)分壓低藥品價(jià)格，導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)的利潤(rùn)過(guò)少而棄標(biāo)等。

3.3.4 “零差率”藥品目錄問(wèn)題藥品“零差率”政策實(shí)施后，各地的“零差率”藥品目錄各不相同。有的省市以國(guó)家基本藥物目錄作為標(biāo)準(zhǔn)，有的省市則根據(jù)本地情況對(duì)藥物目錄進(jìn)行了修改。另外，部分省市出現(xiàn)“零差率”藥品種類、規(guī)格與該省市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄不符的情況，即一部分“零差率”藥品不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，這就成為患者使用“零差率”藥品的嚴(yán)重阻礙?？偟膩?lái)說(shuō)，目錄中藥品種類較少，范圍較窄，與當(dāng)?shù)鼐用竦挠盟幜?xí)慣不一致，未能有效滿足社區(qū)居民治療常見病的需求。

4 藥品“零差率”政策實(shí)施建議

4.1 加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入

為了做好對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，使機(jī)構(gòu)為居民提供更優(yōu)質(zhì)的公共服務(wù)，政府必須加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，保障居民的健康權(quán)益不受損害。為此，政府要建立健全科學(xué)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制：1）改變以往按照在編員工數(shù)量進(jìn)行定額補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，轉(zhuǎn)向依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共服務(wù)以及履行職責(zé)的多少來(lái)對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償數(shù)額進(jìn)行合理的核算；2）科學(xué)規(guī)劃財(cái)政的補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式，針對(duì)不同城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平實(shí)行有差別的投入模式，避免資源的浪費(fèi)；3）建立獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制以及有效的監(jiān)管體系，嚴(yán)格把控公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)制度，并引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行階段考核，考核結(jié)果與醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助以及職工的薪酬、任免相掛鉤。

4.2 建立藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)制度和醫(yī)師合理用藥監(jiān)管體系

新形勢(shì)下，只有建立高素質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)制度，使得這些人才參與到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中去，才能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院未來(lái)的持續(xù)性發(fā)展；只有為求醫(yī)者（患者）制訂出安全有效的藥物治療方案，才能從根本上減少不必要的醫(yī)療支出，從而真正維護(hù)患者的合法利益。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂獎(jiǎng)懲條例，規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，使醫(yī)師真正做到“因病施治”，從而為居民提供安全、方便的診療服務(wù)。通過(guò)多個(gè)部門的聯(lián)動(dòng)來(lái)規(guī)范醫(yī)師處方行為，減少?gòu)V大居民不合理醫(yī)藥費(fèi)用的支出。

4.3 留給“零差率”藥品供應(yīng)企業(yè)適當(dāng)利潤(rùn)

藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)均是整個(gè)藥品市場(chǎng)中的一員，其發(fā)展的好壞與其盈利情況密切相關(guān)，同時(shí)，“零差率”藥品供給和配送服務(wù)質(zhì)量的好壞也受利潤(rùn)高低的影響。因此，在施行“零差率”政策時(shí)，政府要結(jié)合藥品行業(yè)利潤(rùn)率，給予“零差率”企業(yè)適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)。由于“零差率”藥品成本價(jià)格較低，企業(yè)所得的絕對(duì)利潤(rùn)較低，因此可以考慮使“零差率”企業(yè)的利潤(rùn)率稍高于同行業(yè)的其他企業(yè)。此外，各地應(yīng)合理安排“零差率”政策的實(shí)施進(jìn)程，同時(shí)在配送領(lǐng)域中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使“零差率”藥品的斷貨問(wèn)題得到有效解決[18]。

4.4 藥品遴選依照質(zhì)量?jī)?yōu)先，兼顧價(jià)格的原則

藥品是人們用來(lái)預(yù)防和治療疾病的產(chǎn)品，因此其價(jià)格彈性比一般商品要小，也就是說(shuō)，人們?cè)谫?gòu)買藥品時(shí)，更多關(guān)注是他的效果和品牌信任度，而不是價(jià)格，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、醫(yī)療保險(xiǎn)力度較大的地區(qū)而言更是如此。為保證“零差率”政策更好地惠及各地居民，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇“零差率”藥品時(shí)，應(yīng)在充分保障藥品質(zhì)量和療效的前提下，兼顧價(jià)格，盡量遵從當(dāng)?shù)鼐用竦挠盟幜?xí)慣，選取品牌聲譽(yù)較好的藥企所生產(chǎn)的藥品。

4.5 提高藥品目錄的科學(xué)性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品目錄的制定應(yīng)從滿足患者治療常見病、多發(fā)病需求的角度出發(fā)，一方面要加大政府財(cái)政投入力度，使得社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)保持自身的的藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；另一方面要允許各地根據(jù)實(shí)際情況，在《國(guó)家基本藥物目錄》的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥品數(shù)量和品規(guī)的增補(bǔ)，選擇符合當(dāng)?shù)鼐用裼盟幮枨蟮乃幤愤M(jìn)入目錄，以患者需求為導(dǎo)向，組織醫(yī)藥專家運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的方法評(píng)估現(xiàn)有藥品目錄的合理性，并在結(jié)合我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，遴選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，使患者的用藥效用最大化[2]。

5 結(jié)語(yǔ)

藥品“零差率”政策是國(guó)家基本藥物制度的精髓，意在取消醫(yī)療機(jī)構(gòu) 15%的藥品加成，而其應(yīng)得的利潤(rùn)由政府給予補(bǔ)償，打破以往的“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式，降低虛高的藥品價(jià)格，同時(shí)配套一系列政策，使居民能夠真正擺脫“看病貴”的難題，真正從“零差率”政策中獲益。

本文描述了“零差率”政策的實(shí)施背景，從藥品流通領(lǐng)域和政府財(cái)政補(bǔ)償兩個(gè)角度分析說(shuō)明了“零差率”政策的可行性，回溯了自2009年該政策頒布以來(lái)各級(jí)政府部門出臺(tái)的相關(guān)文件，并對(duì)其中重要的文獻(xiàn)進(jìn)行了實(shí)施效果的評(píng)價(jià)。隨后，對(duì)目前我國(guó)藥品“零差率”政策的實(shí)施現(xiàn)狀作了分析，“零差率”政策的預(yù)期目標(biāo)為：降低患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕群眾看病負(fù)擔(dān)；增加醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力；規(guī)范醫(yī)療秩序，緩解醫(yī)患關(guān)系。而在實(shí)際的實(shí)施過(guò)程中，卻存在著一些亟待解決的問(wèn)題，比如說(shuō)：部分地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助不足；“零差率”藥品的藥價(jià)仍然虛高；“零差率”藥品斷貨現(xiàn)象較為普遍；以及各省市的“零差率”藥品目錄各不相同等。針對(duì)這些實(shí)際存在的問(wèn)題，本研究給出了一系列解決措施：加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入、建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理、建立藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)制度和醫(yī)師合理用藥監(jiān)管體系、留給“零差率”藥品供應(yīng)企業(yè)適當(dāng)利潤(rùn)、藥品遴選依照質(zhì)量?jī)?yōu)先，兼顧價(jià)格的原則、提高基本藥品目錄的科學(xué)性等，使得該政策能夠切實(shí)保障患者的利益，減輕患者的看病負(fù)擔(dān)。