骨盆骨折畸形愈合的法醫(yī)學鑒定3例

摘 要 骨盆骨折患者一般由交通事故所致，對骨盆骨折患者進行法醫(yī)學鑒定也在交通事故中較為常見?，F(xiàn)階段所實施的《路交通事故受傷人員傷殘評定》（Bl8667-22002）中關于骨盆骨折的條款有以下幾個方面：其一，骨盆骨折嚴重畸形愈合；其二，骨盆骨折畸形愈合；其三，骨盆嚴重畸形破壞女性產道；其四，骨盆傾斜導致上下肢不一樣長等。由于《路交通事故受傷人員傷殘評定》（Bl8667-22002）未對上述情形加以明確闡述，所以在實踐過程中難以準確把握，繼而形成的法醫(yī)學鑒定也容易產生分歧。本文將分析3例骨盆骨折畸形愈合的法醫(yī)學鑒定結果，以期能夠為相關人員提供數(shù)據(jù)參考。

關鍵詞 骨盆骨折 畸形愈合 法醫(yī)學鑒定

作者簡介：李紅玉，無錫市中西醫(yī)結合醫(yī)院司法鑒定所。

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.02.051

隨著各種類型的交通工具不斷被普及，交通安全事故呈現(xiàn)日益增長趨勢，骨盆骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升發(fā)展水平。根據(jù)相關研究資料顯示，因交通事故而導致的骨盆骨折患者占全部骨盆骨折患者的1.25～3.62% 。即使醫(yī)學技術正在不斷地提高發(fā)展中，但是由于骨盆骨折而導致的死亡率高達6.66～21.11%，致殘率高達56.65% 。

一、3例骨盆骨折畸形愈合的臨床資料

案例1：李某，男性，建筑工人，45.5歲。由于小汽車碾壓導致骨盆受傷，60min后送往醫(yī)院就診。經(jīng)過X線片診斷發(fā)現(xiàn)該名患者雙側坐骨分離以為，右骼骨骨折。查體發(fā)現(xiàn)左小腿可見20cm切口，下腹部出現(xiàn)壓痛感，骨盆受到擠壓且雙下肢拒動。入院后，臨床醫(yī)生對其進行全麻處理，再進行骨盆切開內固定手術。手術結束后，靜脈造影結果顯示：左股深靜脈通暢但是可見陰影。

案例2：王某，男性，自由職業(yè)者，55.6歲。因大型水泥灌注車導致頭部受傷，120min后送往醫(yī)院就診；查體顯示患者神志不夠清楚且兩眼內眥撕裂出血，左外耳道可見血性液體，雙鼻腔出血，右胸骨折，骨盆受到明顯擠壓且感覺到異常疼痛，左小腿血瘀變形，左大腿可見大面積挫傷。經(jīng)過X線片診斷顯示患者左腓骨呈現(xiàn)粉碎性骨折，右恥骨骨折。多普勒超聲CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側髖臼、右側坐骨和右側趾骨均骨折。入院之后，臨床醫(yī)師給予全麻處理，實施脛腓骨切開復位內固定加骨盆支架外固定術。

案件3：趙某，男性，高層管理人員，42.36歲。因為遭遇連環(huán)車禍而導致雙髖出現(xiàn)疼痛性障礙，60min后入醫(yī)院就診。查體發(fā)現(xiàn)該名患者左腰背部出現(xiàn)大面積皮膚挫傷，壓痛感明顯，雙髖部均有腫脹感，骨盆擠壓試驗結果為陽性，下肢軸呈現(xiàn)明顯叩痛感，雙髖節(jié)活動受到明顯限制。經(jīng)過X線片結果顯示：雙趾骨上下肢呈現(xiàn)骨折狀態(tài)，右側明顯移位。入院之后實施膀胱造瘺術，手術過程中證實該類患者為尿潴留、骨盆骨折不穩(wěn)定患者。手術結束后三個月實施鈥激光疤痕切除術，半年后改名患者可進行自主排尿。活體檢查發(fā)現(xiàn)改名患者骨盆壓痛感顯著，出現(xiàn)性功能障礙。

二、骨盆骨折畸形愈合和骨盆骨折嚴重畸形愈合的認定內容

（一）骨盆骨折畸形愈合

骨盆的常見損傷部位為：（1）骨盆環(huán)骨折；（2）骨盆邊緣撕脫性骨折；（3）骶尾骨骨折。骨盆骨折的常見成因有以下幾種：其一，側方擠壓的直接暴力所致骼骨翼骨折；其二，骼前上棘或者坐骨結節(jié)撕脫骨折，主要是由于肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣附著點出現(xiàn)撕脫性骨折狀況；其三，完整骨盆的環(huán)形結構使其在生理載荷下未發(fā)生異常唯一狀況。臨床診斷治療中，常用Tile分型需根據(jù)骨盆的穩(wěn)定性將骨盆環(huán)顧著分為A型（穩(wěn)定型骨折，一般不會涉及到骨盆環(huán)結構）、B型（旋轉不穩(wěn)定型，但是垂直方向尚未穩(wěn)定）、C型（旋轉方向與垂直方向均為不穩(wěn)定型骨折）。骨盆骨折畸形愈合的認定內容主要包括以下幾個方面：其一，骨折斷端差、對線差，與此同時伴有顯著移位者；其二，對骨盆環(huán)兩處骨折伴明顯移位者；其三，三處或者三處以上骨折移位不明顯者。相關資料顯示，對120例交通事故所致骨盆骨折傷殘等級加以分析，結果顯示Tile分型與傷殘等級評定結果呈高度相關性，但是骨盆骨折患者的愈合程度與治療方法和醫(yī)療水平和預后效果等密切相關 。臨床Tile分型結果只能作為傷殘等級評定的參考數(shù)據(jù)。有學者認為，骨盆骨折畸形愈合應該從解剖復位角度出發(fā)，骨盆骨折嚴重畸形愈合者需從以下兩個角度來加以考慮：其一，功能復位；其二，解剖復位 。如果骨盆骨折引起骨盆主弓結構改變，最終會影響到患者坐立功能和行走功能，此時需考慮患者為嚴重畸形愈合者。

有學者認為骨盆的不穩(wěn)定程度與軟組織損傷程度密切相關，肌肉在骨骼損傷中起著不可或缺的作用 。骨盆后的承重弓主要是通過骶骼關節(jié)的骼腰韌帶來加以維持，將骼骨與骼腰韌帶聯(lián)結起來被認為是骨盆的后張力帶。有學者表明，不穩(wěn)定型損傷骨盆骨折畸形患者具有臨床忒單和放射學特點 。骨盆骨折畸形患者的臨床特點主要有：其一，嚴重移位者；其二，合并開放性損傷者；其三，軟組織損傷者；其四，觸診發(fā)現(xiàn)骨盆不穩(wěn)定者；其五，合并嚴重內臟和神經(jīng)損傷者。骨盆骨折患者的主要影像學特點是：骶髂關節(jié)移位（骨折和脫位兼有）。有學者在相關文獻中資料顯示，嚴重骨盆骨折患者均為不穩(wěn)定型患者 。對骨盆損傷是否為畸形愈合者，一般情況下不宜以骨折形態(tài)來加以判斷。本文中所研究的3例骨盆骨折患者均為嚴重畸形愈合者。

（二）骨盆骨折嚴重畸形愈合

骨盆骨折嚴重畸形愈合的主要內容有：其一，骨折愈合后具備骨盆環(huán)不連續(xù)、雙側閉孔大小不一或者骼骨坐骨高度不一；其二，骨盆環(huán)三處以上骨折伴明顯位移者。

三、 鑒定骨盆骨折患者的常見并發(fā)癥和相關后遺癥

嚴重骨盆骨折患者的常見并發(fā)癥有以下類型：（1）深靜脈血栓形成；（2）血管損傷；（3）臟器損傷；（4）神經(jīng)損傷 。相關研究資料顯示，女性嚴重骨盆骨折患者往往會出現(xiàn)產道破壞情況，男性嚴重骨盆骨折患者往往會出現(xiàn)性功能障礙 。鑒定盆腔臟器損傷較為簡單，僅僅需對應《路交通事故受傷人員傷殘評定》（Bl8667- 22002）的相關標準條款。男性性功能障礙程度可以通過陰莖彩色雙功能彩色多普勒超聲診斷儀或者神經(jīng)電生理檢查方法等加以判斷。本文中所納入的3例骨盆骨折畸形患者，性功能障礙程度嚴重損傷被評定為六級傷殘，骨盆嚴重畸形愈合患者被評定為九級傷殘者。骨盆損傷一方面涉及到血管壁損傷情況，一方面又涉及到臥床制動導致血液遲緩狀況。下肢功能活動度不夠以及臥床位置不適合等原因易造成血液凝固性增高問題，最終形成下肢深靜脈血栓。部分傷者的骨盆損傷不嚴重，但是并發(fā)下肢深靜脈血栓后，未予以傷殘評定未能充分保護好當事人的合法權益 。

《路交通事故受傷人員傷殘評定》（Bl8667-22002）對雙下肢長度測量有明確規(guī)定：骨性長度主要指的是上棘致脛骨內髁骨距離。但是，《路交通事故受傷人員傷殘評定》（Bl8667-22002）未明確規(guī)定骨盆骨折引起雙下肢長度的相關測量方法，骨盆傾斜致傷者雙下肢不等長主要指的是：骨盆骨折會引起骨盆畸形，最終導致雙下肢長度不等。骨盆骨折雙下肢在測量過程中，需要測量其相對長度。有學者認為，骨盆傾斜的主要原因有：其一，骨盆正常維持在水平位；其二，下肢不等長會出現(xiàn)脫位，繼而導致骨盆傾斜；其三，骨盆三角力臂喪失，臀肌萎縮，失去伸展力。骨盆骨折所致骨盆傾斜一般見于不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，骨折愈合后會引起骨盆傾斜情況，最終導致上下肢出現(xiàn)長度變化。雙腳跟在直立位置時不在同一個平面之上。通過骨盆片檢查顯示骨折類型是否為不穩(wěn)定性骨折者，再判斷患者有無出現(xiàn)骨盆傾斜者。骨盆傾斜會遺留雙下肢不等長情況出現(xiàn)，如何鑒定傷殘感等級現(xiàn)階段來看存在一定爭議。

在傷殘評定中，《路交通事故受傷人員傷殘評定》（Bl8667-22 002）標準中所涉及到的骨盆骨折畸形愈合患者的條款有三條：其一，女性骨盆嚴重畸形，產道破壞；其二，骨盆畸形愈合；其三，骨盆嚴重畸形愈合。單純骨盆骨折患者應該以骨折愈合確定來加以鑒定，其主要原因是盆腔內的解剖結構較為復雜，實施骨盆骨折手術治療時會導致醫(yī)源性傷害問題出現(xiàn)。有學者認為，患者應該至少進行一次溶栓介入治療且等到病情穩(wěn)定之后再加以傷殘評定。

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