骨盆骨折伴髂股血管損傷的治療

李維宏　張慶斌　萬永剛

[摘要] 回顧我科收治的10例骨盆骨折伴髂股血管損傷的急救策略及治療，探討如何提高此類損傷患者的搶救成功率及治療效果。10例骨盆骨折伴股動(dòng)脈損傷患者經(jīng)抗休克及止血處理均搶救成功，其中4例保肢成功；4例初期保肢成功，此后由于出現(xiàn)腎衰竭或肢體壞死等并發(fā)癥，行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)；2例由于傷肢毀損嚴(yán)重，急癥截肢。對(duì)伴有股血管損傷的骨盆骨折患者，接診后應(yīng)該及時(shí)評(píng)估傷情，積極抗休克治療，盡早修復(fù)損傷的股血管。股血管修復(fù)適用于血管壁無明顯挫傷者，對(duì)直接修復(fù)困難者加以血管移植。對(duì)血管嚴(yán)重?fù)p傷患者，可應(yīng)用血管移植或重建術(shù)。如果患者雙下肢均有股血管損傷，一條下肢毀損嚴(yán)重需要截肢，可以取截肢側(cè)的血管修復(fù)保肢側(cè)損傷的股血管。

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折；髂股血管損傷；創(chuàng)傷急救；休克

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0064-03

The treatment of pelvic fracture with iliac vascular injury

LI Weihong ZHANG Qingbin WAN Yonggang

Department of Orthopedics， Zhucheng City People's Hospital Affiliated to Weifang Medical College， Zhucheng 262200， China

[Abstract] The first-aid strategy and treatment of 10 patients with iliac pelvic fractures and femoral vascular injuries treated in our department， to discuss how to improve the success rate and the therapeutic effect of these patients. The 10 cases of pelvic fractures with femoral artery injury were successfully treated via the treatments with anti-shock and hemostasis， including 4 patients with limb salvage success； 4 cases had early limb salvage success， then hip joint amputation was operated on them since renal failure， limb necrosis and other complications occurred； and 2 cases received acute amputation due to severe limb injury. For patients with pelvic fracture associated with femoral vascular injury， a timely assessment of injury， actively anti-shock treatment and early repair of damaged blood vessels should be taken at admission. Femoral vascular repair is applicable to the cases whose vascular wall has no obvious contusion， to the cases whom have difficulties in direct repair， vascular transplantation is applied. Vascular transplantation or reconstruction can be applied for severe vascular injury. If both lower limbs of patients have femoral vascular injury， one with extremely damage requiring amputation， the blood vessels of the amputation limb can be taken to repair the injured femoral artery of the limb for salvage.

[Key words] Pelvic fracture； Iliac vascular injury； Trauma first aid； Shock

嚴(yán)重的骨盆骨折受傷機(jī)制較復(fù)雜，常為多發(fā)傷，骨盆骨折伴發(fā)髂股血管損傷的發(fā)生率較低，一旦發(fā)生會(huì)出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文回顧我科2007年5月～2012年5月間骨盆骨折伴髂股血管損傷患者的治療，探討各種治療方法的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年5月～2012年5月期間收治的骨盆骨折伴髂股血管損傷患者10例，男8例， 女2例；最小年齡18歲，最大年齡56歲，平均35.3歲；車禍傷7例，重物砸傷1例，高處墜落傷2例。全部患者均有合并傷及休克。其中骨盆骨折A型1例，B型2例，C型6例，髖臼骨折1例。股動(dòng)脈損傷7例（1例為雙側(cè)股動(dòng)脈損傷），髂外動(dòng)脈損傷2例，髂總動(dòng)脈損傷1例。并發(fā)股骨干骨折4例，股骨髁上骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，膀胱破裂2例，會(huì)陰部損傷4例。

1.2治療方法

1例患者行右股動(dòng)脈修補(bǔ)，外固定架固定骨盆及右股骨，分期行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，右股骨干骨折改髓內(nèi)釘內(nèi)固定。后拆除骨盆外固定架，骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，效果滿意。1 例患者右股動(dòng)脈輕度裂傷，急癥給予修復(fù)，同時(shí)固定骨盆環(huán)，效果滿意。1例患者左髂外動(dòng)脈損傷，行人工血管橋接重建術(shù)，骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，效果滿意。1例患者行腹主動(dòng)脈阻斷，修復(fù)損傷的左股動(dòng)靜脈，固定骨盆環(huán)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。上述4例患者均成功救治，并且保留受傷肢體。

1例患者急癥探查吻合修復(fù)左股動(dòng)脈，骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，5 d后出現(xiàn)腎衰竭， 行左側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。1例患者急癥行腹主動(dòng)脈阻斷，大隱靜脈移植修復(fù)損傷的左股動(dòng)脈靜脈，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)少尿等腎功能進(jìn)行性損害，行左側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。1 例患者左側(cè)股動(dòng)脈損傷伴血栓形成，急癥行骨盆外固定架固定術(shù)、左股動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后5 d左下肢缺血壞死，行左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。1 例患者骨盆骨折B型，同時(shí)有會(huì)陰裂傷，直腸、尿道損傷，右髂外動(dòng)脈挫傷，抗休克治療 3 d后右側(cè)髂外側(cè)動(dòng)脈栓塞、肢體缺血壞死，立即給予結(jié)腸造瘺修補(bǔ)，半側(cè)骨盆離斷術(shù)。1例患者雙側(cè)股動(dòng)脈損傷，會(huì)陰部創(chuàng)面廣泛滲血，填塞止血，左下肢毀損嚴(yán)重，被迫截肢，右股動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂，血栓形成，取左側(cè)股動(dòng)脈吻合修補(bǔ)，同時(shí)處理骨盆骨折。1 例患者右側(cè)髂總動(dòng)靜脈損傷、右下肢肢體壞死，急診在暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷下行傷側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷并內(nèi)外固定結(jié)合穩(wěn)定骨盆環(huán)。

2結(jié)果

4例患者成功保留了髂股血管損傷側(cè)的傷肢，3例患者術(shù)后隨訪可無疼痛行走，1例患者去除骨盆外固定后僅能扶墻走，X 線顯示左恥骨支旋轉(zhuǎn)畸形，再次行左恥骨支及坐骨支截骨術(shù)，骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后效果較滿意。4 例患者開始時(shí)均保留髂股動(dòng)脈損傷側(cè)的肢體，術(shù)后由于患者出現(xiàn)腎衰竭（2 例）、肢體缺血壞死（2 例），被迫行截肢術(shù)。2例患者股動(dòng)脈傷側(cè)的肢體毀損嚴(yán)重，行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。其中1例患者雙側(cè)股動(dòng)脈損傷，左側(cè)下肢毀損嚴(yán)重，右側(cè)肢體毀損較輕，取左側(cè)截肢側(cè)的股動(dòng)脈修復(fù)右側(cè)損傷的股動(dòng)脈，術(shù)后患者保留右側(cè)的肢體。

3 討論

3.1 骨盆骨折伴髂股血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)

骨盆骨折出血主要來源于骼內(nèi)外動(dòng)、靜脈及其分支，股動(dòng)靜脈及其分支，盆腔靜脈叢及骨折端滲血等。髂總動(dòng)脈對(duì)第4腰椎由腹主動(dòng)脈分叉處起始，至骶髂關(guān)節(jié)處分為髂內(nèi)、外動(dòng)脈，其前面覆被以筋膜和小腸曲。髂外動(dòng)脈沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降，經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)深面至股前面，移行為股動(dòng)脈。骨盆骨折多發(fā)生于恥骨、坐骨、恥骨及恥骨聯(lián)合（70.2%）。圍繞恥骨上支血管較多，在其前、后方各有髂外動(dòng)、靜脈及閉孔動(dòng)、靜脈經(jīng)過。在恥骨下支，坐骨支內(nèi)緣有陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈經(jīng)過。當(dāng)恥骨、坐骨骨折或恥骨聯(lián)合分離時(shí)，上述諸血管由于貼近骨面，易于損傷。髂總動(dòng)靜脈下行，在髖臼的前內(nèi)側(cè)、骨盆中段骨折時(shí)髖臼的骨折易損傷髂總動(dòng)靜脈[1]。股動(dòng)脈在腹股溝韌帶的稍下方位置表淺，活體上即可摸到其搏動(dòng)。此處的骨折或者受傷極易發(fā)生股動(dòng)脈斷裂或者挫傷。

3.2 治療措施

據(jù)報(bào)道，在開放性骨盆骨折中，嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率為20%～50%[2]。傷后1 h是挽救生命減少致殘的黃金時(shí)間[3]。休克是骨盆骨折患者死亡的主要原因。在骨盆骨折的治療中，避免發(fā)生凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)、成人呼吸窘迫綜合征和多個(gè)器官衰竭，對(duì)降低病死率十分重要[4]，這需要早期快速暫時(shí)的骨折穩(wěn)定、治療，患者狀態(tài)平穩(wěn)后，進(jìn)行確定性手術(shù)[5]?！皳p害控制骨科”原則（DCO）治療嚴(yán)重骨盆骨折，可明顯降低全身并發(fā)癥和早期死亡率[6]。王亦璁等[7]指出不穩(wěn)定骨折的整復(fù)與固定是控制骨折部位出血的主要措施，抗休克褲（AST 或 MAST）是用于急救控制骨盆骨折出血的一種措施。對(duì)于出血性休克病例，還注意可能有大血管損傷，股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或明顯減弱（與對(duì)側(cè)比）是診斷的依據(jù)，此時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)損傷血管，挽救肢體[8]。

骨盆骨折并髂股血管損傷的患者入院后，應(yīng)該立即輸血補(bǔ)液抗休克治療，此時(shí)骨盆骨折的處理有時(shí)并不是第一位的，重要的是對(duì)各種骨折相關(guān)并發(fā)癥的救治，如出血性休克、內(nèi)臟破裂和股血管的斷裂均需要緊急處理。此時(shí)應(yīng)該請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)同合作，爭(zhēng)取先使生命體征平穩(wěn)。骨盆骨折急救中限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇相比，能明顯減少早期復(fù)蘇輸液量，縮短復(fù)蘇時(shí)間，控制補(bǔ)液量，適當(dāng)恢復(fù)組織血流灌注，更好地控制出血，復(fù)蘇療效更顯著[9-11]。股血管損傷后應(yīng)立即急癥給予處理，首先要估計(jì)病情，如果患者血管損傷側(cè)下肢毀損嚴(yán)重，或者已經(jīng)超過 8 h出現(xiàn)肢體壞死及筋膜室綜合征等應(yīng)該果斷給予高位截肢術(shù)，同時(shí)結(jié)扎受傷的髂內(nèi)動(dòng)脈。如果肢體損傷較輕，可以急癥抗休克的同時(shí)給予修補(bǔ)，修補(bǔ)的方法有血管修補(bǔ)術(shù)、吻合術(shù)、移植術(shù)。輕度的裂傷可以直接給予縫合修補(bǔ)，如果缺損較大，直接修補(bǔ)困難者，可以取對(duì)側(cè)的大隱靜脈移植修補(bǔ)，應(yīng)用人工血管橋接重建術(shù)修補(bǔ)。如果雙側(cè)肢體均有股動(dòng)脈損傷，一側(cè)肢體毀損嚴(yán)重需截肢，此時(shí)可以用截肢側(cè)的股動(dòng)脈修復(fù)較輕側(cè)保肢側(cè)的血管。

在過去的十年里，歐洲國(guó)家的創(chuàng)傷外科醫(yī)生提倡骨盆填塞止血[12]。如果出血迅猛，可以先行紗布填塞，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或者暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)暫時(shí)止血，再采取以上方法修補(bǔ)損傷的髂股血管。Costas Papakostidis等[13]系統(tǒng)回顧從 1979～2010 年間發(fā)表的 21個(gè)符合關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）控制骨盆骨折伴腹膜后出血條件的英文文獻(xiàn)，TAE 的有效率為81%～100%，表明TAE是一種有效的可以緊急干預(yù)控制骨盆骨折伴嚴(yán)重動(dòng)脈出血的方法，應(yīng)將介入治療作為臨床急救止血的首選治療手段[14]。

骨盆骨折可應(yīng)用外固定支架給予暫時(shí)固定或者作為骨盆骨折的最終治療措施，可有效控制骨盆容積，降低斷端的出血總量，并且支架操作方法簡(jiǎn)單[15]。Hu SB等[16]回顧分析32例不穩(wěn)定骨盆骨折患者（B型18例，C型14例）早期應(yīng)用骨盆外固定架的治療效果，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用骨盆外固定架治療不穩(wěn)定性骨盆骨折可及時(shí)固定骨盆，方便轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理，有效地控制出血。外固定支架甚至可以作為骨盆骨折的最終治療措施。常用的外固定支架有 Sl？覿tis外固定支架、Orthofix 外固定支架。如果條件允許，也可以在修補(bǔ)完血管之后用重建鋼板固定骨盆，穩(wěn)定骨盆環(huán)。

綜上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為有髂股血管損傷的骨盆骨折，血管損傷應(yīng)盡量修復(fù)，如果下肢毀損嚴(yán)重，應(yīng)行截肢術(shù)。骨盆骨折可以根據(jù)具體情況給予外固定或內(nèi)固定治療。

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（收稿日期：2016-09-20）