西雙版納傣族自治州青少年兒童斜弱視的流行病學(xué)調(diào)查

李建華，張 乾，張 揚(yáng)

0引言

斜視、弱視是青少年兒童時期導(dǎo)致視力受損和視覺發(fā)育缺陷的高發(fā)眼病，且呈逐年上升趨勢。國外學(xué)者對于不同人種和民族方面的流行病學(xué)研究已見諸多報道，而我國目前關(guān)于少數(shù)民族青少年兒童斜視、弱視的患病率和影響因素研究尚少。本課題針對云南省獨有的少數(shù)民族傣族、哈尼族、拉祜族和當(dāng)?shù)貪h族青少年兒童斜視和弱視的患病情況、影響因素及民族之間的差異性進(jìn)行了調(diào)查和分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象云南省西雙版納傣族自治州目前有少數(shù)民族人口793084名，占當(dāng)?shù)厝丝诘?9.97%；其中位列當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族人口的前三位是云南省獨有的少數(shù)民族傣族(27.89%)、哈尼族(19.01%)和拉祜族(5.43%)。本課題選擇的地區(qū)勐臘縣滿足這三種少數(shù)民族分布最集中、外來人口較少、民族基因相對穩(wěn)定的特點，特別有利于流行病學(xué)方面的研究。根據(jù)教育部門提供的學(xué)校名冊，采取簡單隨機(jī)抽樣的方法從中選擇8所小學(xué)中共8730名小學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。最后去掉不符合條件和不配合調(diào)查的人群，將剩余的7214名6～15歲小學(xué)生納為研究對象(失訪率17.36%)，包含傣族1618名、哈尼族2093名、拉祜族801名和當(dāng)?shù)貪h族2702名；男3639名，女3575名；年齡6～15(平均9.23±2.11)歲。學(xué)生一人一表，提前填寫個人信息，檢查時醫(yī)師填寫檢查結(jié)果，最后統(tǒng)一回收歸檔。需擴(kuò)瞳檢影者，其家長需簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1視力、屈光矯正和眼科檢查所有受檢者均采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，裸眼視力≥1.0者為正常視力。裸眼視力<0.8者，需進(jìn)行擴(kuò)瞳檢影或電腦驗光+主覺驗光，以獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，并進(jìn)行裂隙燈和眼底鏡檢查以排除其他眼科疾病。擴(kuò)瞳用1%環(huán)噴托酯滴眼液連續(xù)點眼3次，每次間隔5min，待瞳孔擴(kuò)大至6mm后用帶狀光檢影儀檢查屈光度。等效球鏡度(spherical equivalent，SE)=球鏡度+1/2柱鏡度，屈光不正納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)近視定義為至少有一眼SE≤-0.50D；遠(yuǎn)視定義為至少有一眼SE≥+2.00D；(2)散光定義為雙眼中任意一眼柱鏡度數(shù)≥0.75D。若一眼或雙眼為近視則定義為近視患者；若一眼或雙眼為遠(yuǎn)視則定義為遠(yuǎn)視患者；一眼為近視而另一眼為遠(yuǎn)視者定義為近視患者。采用右眼的屈光度與斜視、弱視進(jìn)行多因素分析。

1.2.2眼肌相關(guān)檢查和診斷包括角膜映光、交替遮蓋、遮蓋-去遮蓋、眼球運(yùn)動、三棱鏡度數(shù)測定等檢查。參考中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組制定的《我國斜視分類專家共識2015年》診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類方法[2]，將本調(diào)查中斜視分為內(nèi)斜視、外斜視、A-V型斜視、垂直旋轉(zhuǎn)性斜視、特殊類型斜視和眼球震顫。

1.2.3弱視的診斷和分類根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組制定的《弱視診斷專家共識2011年》，不同年齡段弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。弱視分為斜視性、屈光參差性、屈光不正性和形覺剝奪性弱視[3]。

統(tǒng)計學(xué)分析：將收集的問卷整理后統(tǒng)一編碼，采用Epidata雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗，等級資料的組間比較采用秩和檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型(逐步回歸法)，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

西雙版納傣族自治州勐臘縣所調(diào)查7 214名6～15歲小學(xué)生平均裸眼視力為：右眼1.17±0.41，左眼1.16±0.4；屈光不正者653例，患病率為9.05%(其中近視586例，占89.74%；遠(yuǎn)視35例，占5.36%；散光32例，占4.90%)；斜視153例，患病率為2.12%(其中外斜視131例，占85.62%；內(nèi)斜視10例，占6.54%；垂直旋轉(zhuǎn)型斜視4例，占2.61%；特殊類型斜視5例，占3.27%；AV綜合征2例，占1.31%；眼球震顫1例，占0.65%。外斜∶內(nèi)斜=13.1∶1)；弱視43例，患病率為0.60%(其中屈光不正性28例，占65.12%；屈光參差性4例，占9.30%；斜視性6例，占13.95%；形覺剝奪性5例，占11.63%)。

2.1斜視的患病率及構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計分析表1，斜視的患病率傣族為1.73%，哈尼族為2.39%，拉祜族為2.75%，漢族為1.96%；斜視在民族、性別和年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.75、0.01、5.90，P=0.289、0.977、0.207)，經(jīng)Logistic回歸分析(表2)：性別、年齡、民族均不是斜視的影響因素，但直系親屬(父母或祖父母)有斜視者，發(fā)生斜視的危險性較高(OR=1.68，95%CI：1.04～2.71)。近視(OR=1.44，95%CI：1.04～1.99)和遠(yuǎn)視(OR=4.05，95%CI：1.22～13.46)均是斜視的危險因素：近視隨屈光度增加，患斜視的風(fēng)險加大(OR值增加，95%CI范圍愈寬)，低度近視(OR=4.80，95%CI：2.61～8.83)，中度近視(OR=16.07，95%CI：6.49～39.81)，高度近視(OR=17.78，95%CI：1.93～163.82)；遠(yuǎn)視在+3.00D以內(nèi)(OR=5.67，95%CI：1.98～16.18)，但+3.00D以上者因例數(shù)少無法計算斜視的OR值。另外飲食習(xí)慣中有挑食現(xiàn)象者，也是斜視的危險因素(P<0.05，OR=1.89，95%CI：1.19～2.99)。

2.2外斜視的患病率及多因素分析斜視中占比最高的外斜視患病率傣族為1.24%，哈尼族為2.05%，拉祜族為3.00%，漢族為1.63%；在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00、7.38，P=0.989、0.117)，但在民族之間有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=10.51，P=0.015，表3)。經(jīng)Logistic回歸分析(表4)：性別、年齡均不是外斜視的影響因素；但和漢族相比，拉祜族是外斜視發(fā)生的危險因素(OR=1.86，95%CI：1.12～3.09)，而其他三個民族沒有差異性。直系親屬(父母、祖父母)中有外斜視者，是發(fā)生外斜視的危險因素(OR=1.73，95%CI：1.04～2.87)。近視是外斜視的危險因素(OR=2.13，95%CI：1.32～3.44)，屈光度在≥-3.00D，OR=1.94，95%CI：1.13～3.33；屈光度在-6.00D～<-3.00D，OR增高至5.94，95%CI：3.08～11.46。經(jīng)Logistic回歸分析，遠(yuǎn)視不是外斜視的危險因素(P>0.05)。此外，讀書光線不好(P<0.05，OR=1.52，95%CI：1.06～2.18)、挑食(P<0.05，OR=1.57，95%CI：1.11～2.24)也是外斜視的危險因素。

2.3弱視的患病率及多因素分析弱視的患病率經(jīng)統(tǒng)計分析(表5)，在性別、年齡、民族方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00、0.87、4.85，P=0.925、0.929、0.183)。Logistic回歸分析(表6)，近視和遠(yuǎn)視均是弱視的危險因素，其中近視(OR=3.15，95%CI：1.25～7.90)，遠(yuǎn)視(OR=441.10，95%CI：180.08～1080.47)。但由于弱視僅43例，計算屈光度改變的OR值可信度差。

表1不同因素斜視患病情況比較

因素被檢人數(shù)(例)非斜視(例)斜視(例)患病率(%)χ2P總例數(shù)7214 7061 153 性別0.010.977 男36393562772.12 女35753499762.13年齡(歲)5.900.207 6～7782764182.30 8～921212080411.93 10～1122242172522.34 12～1313471313342.52 14～1574073281.08民族3.750.289 漢族27022649531.96 傣族16181590281.73 哈尼族20932043502.39 拉祜族801779222.75

表2斜視的多因素分析

因素非斜視(例)斜視(例)BSEWaldPOR95% CI總例數(shù)7061153直系親屬斜視0.5180.2444.4910.0341.681.04～2.71 沒斜視6482133 有斜視57920近視0.3640.1654.8790.0271.441.04～1.99 不近視388969 近視317284挑食0.6340.2367.2440.0071.891.19～2.99 是6497131 否56422遠(yuǎn)視1.3980.6135.2040.0234.051.22～13.46 不遠(yuǎn)視7029150 遠(yuǎn)視323右眼SE(D) 正常6379115------ <-6.00912.8781.1336.4520.01117.781.93～163.82 -6.00～<-3.00118122.7770.46335.995<0.00116.076.49～39.81 ≥-3.0503211.5680.31125.376<0.0014.802.61～8.83

表3不同因素外斜視患病情況比較

因素被檢人數(shù)(例)非外斜(例)外斜(例)患病率(%)χ2P總例數(shù)72147083131性別0.000.989 男36393573661.81 女35753510651.82年齡(歲)7.380.117 6～7782767151.92 8～921212085361.70 10～1122242179452.02 12～1323372310271.16 14～1574073281.08民族10.510.015 漢族27022658441.63 傣族16181598201.24 哈尼族20932050432.05 拉祜族801777243.00

表4外斜視的多因素分析

因素非外斜(例)外斜(例)BSEWaldPOR95% CI總例數(shù)7084131民族 漢族265844------ 傣族159820-0.1890.2730.4820.4880.830.49～1.41 哈尼族2050430.2530.2171.3590.2441.290.84～1.97 拉祜族777240.6230.2585.8280.0161.861.12～3.09直系親屬眼斜0.5470.2594.4510.0351.731.04～2.87 沒斜視6502113 有斜視58118讀書光線0.4180.1835.2170.0221.521.06～2.18 好501081 不好207350挑食情況0.4530.1796.3830.0121.571.11～2.24 是390256 否318175近視0.7570.2459.5410.0022.131.32～3.44 是3518110 否56521右眼SE(D) 正常6393101------ <-6.00912.8781.1336.4520.0637.290.89～59.23 -6.00～<-3.00119112.7770.46335.995<0.0015.943.08～11.46 ≥-3.00～<0508161.5680.31125.3760.0161.941.13～3.33 0～+3.004421.7340.53610.490.2312.420.57～10.29 <+3.00～+5.0090-17.20613376.670--- >+5.0010-16.95940192.970---

表5不同因素弱視患病情況比較

因素被檢人數(shù)(例)非弱視(例)弱視(例)患病率(%)χ2P總例數(shù)7214717143性別0.000.925 男36393617220.60 女35753554210.59年齡(歲)0.870.929 6～778277840.51 8～921212180130.61 10～1122242113110.52 12～1313471337100.74 14～1574073550.68民族4.850.183 漢族27022686160.59 傣族21182103150.71 哈尼族20932082110.53 拉祜族80180010.12

3討論

3.1斜視分析世界各地報道的兒童斜視的患病率為0.13%～4.7%[4]，西雙版納傣族自治州勐臘縣6～15歲青少年兒童斜視總體患病率為2.12%，略低于國內(nèi)報道的2.15%～5.65%。大部分研究認(rèn)為，斜視總體患病率沒有種族差異，例如Ying等[5]報道美國的白人、非洲裔、印第安人、亞裔、西班牙裔白人3～5兒童斜視患病率相似；但很多研究表明，不同種族斜視的分類構(gòu)成比可能不同，外斜患病率高于內(nèi)斜，外斜∶內(nèi)斜=1.8∶1～51∶1[6-7]。本調(diào)查中，外斜∶內(nèi)斜=13.1∶1，外斜中大多數(shù)是間歇性外斜視。本課題統(tǒng)計分析斜視總體患病率沒有民族差異，但外斜視有民族差異；進(jìn)一步多因素分析：和當(dāng)?shù)貪h族相比，拉祜族發(fā)生外斜視的風(fēng)險高(OR=1.86，95%CI：1.12～3.09)，而其他民族不是影響因素，說明外斜視的患病率有一定民族差異性。

表6弱視的多因素分析

因素非弱視(例)弱視(例)BSEWaldPOR95% CI總例數(shù)717143近視1.1460.475.9420.0153.151.25～7.90 不近視659335 近視5788遠(yuǎn)視6.0890.457177.469<0.001 441.10180.08～1080.47 不遠(yuǎn)視715425 遠(yuǎn)視1718

斜視的危險因素與種族、家族遺傳史、基因易感性、屈光不正、孕期吸煙、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等因素有關(guān)。經(jīng)大量流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，最主要的危險因素是家族遺傳史和眼部的屈光狀態(tài)異常。既往研究認(rèn)為，屈光不正與斜視相關(guān)，是其獨立危險因素，較多報道遠(yuǎn)視度數(shù)和內(nèi)斜獨立相關(guān)[8-9]。本課題通過問卷表調(diào)查了直系親屬中有斜視的遺傳情況，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)直系親屬(父母、祖父母)中有斜視或外斜視者其患病幾率增高，說明斜視通過直系親屬遺傳的可能性大。近視或遠(yuǎn)視均是斜視的危險因素(近視OR=1.44，遠(yuǎn)視OR=4.05)。隨近視度數(shù)增高，發(fā)生斜視的危險性加大：低度近視OR=4.80，中度近視OR=16.07，高度近視OR=17.78。進(jìn)一步分析，遠(yuǎn)視不是外斜視的危險因素(P>0.05)，而近視是外斜視的危險因素(OR=2.13，95%CI：1.32～3.44)：當(dāng)屈光度≥-3.00D，OR=1.94，當(dāng)屈光度在-6.00～<-3.00D，OR值增高至5.94。斜視中,當(dāng)遠(yuǎn)視<+3.00D，OR=5.67，95%CI：1.98～16.18。但調(diào)查人群中遠(yuǎn)視僅35例，內(nèi)斜視僅10例，不能計算出遠(yuǎn)視與內(nèi)斜的相關(guān)性，但可推測遠(yuǎn)視較少是造成內(nèi)斜視偏少的重要原因。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡和性別均不是斜視或外斜視的影響因素；用眼習(xí)慣中讀書光線不好是斜視或外斜視的危險因素，飲食習(xí)慣中挑食也是外斜視的危險因素，具體原因不清。

3.2弱視分析近年來兒童弱視患病率世界各地報道為0.18%～4.7%[10]，Xiao等[11]報道5～15歲青少年兒童弱視患病率為0.74%，不同種族和地區(qū)間有顯著性差異(P<0.001)。由于各國弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，不同學(xué)者報道的弱視患病率均存在很大差異性，故發(fā)現(xiàn)弱視的危險因素更有價值。弱視的主要危險因素為屈光參差、斜視、屈光不正和形覺剝奪，其他危險因素為眼部病理改變、早產(chǎn)、家族性遺傳和全身疾病等[12]。本課題經(jīng)多因素分析，性別、年齡、民族不是弱視的影響因素，而近視和遠(yuǎn)視是弱視的主要危險因素。當(dāng)?shù)匾蚯庖蛩匾鸬娜跻曊?4.42%，說明近視和遠(yuǎn)視是造成當(dāng)?shù)厍獠徽颓鈪⒉钚匀跻暤闹饕?。本調(diào)查中僅有弱視患者43例，患病率為0.60%，低于全國水平，這同當(dāng)?shù)厍獠徽疾÷瘦^低有一定關(guān)系。

綜上所述，西雙版納傣族自治州6～15歲少數(shù)民族青少年兒童直系親屬有斜視者發(fā)生斜視的危險性高，當(dāng)?shù)匦币暬疾÷蕸]有差異性，拉祜族的外斜視發(fā)生率高是造成外斜視有一定民族差異性的原因，但對于斜視的遺傳性和外斜視民族的差異性還需進(jìn)一步做基因方面的研究。近視和遠(yuǎn)視均是斜視、弱視的主要危險因素，但由于弱視僅43例，計算屈光度改變的OR值可信度差，需要在今后的工作中進(jìn)一步研究；當(dāng)?shù)氐牡腿跻暵屎颓獠徽疾÷瘦^低有關(guān)。同時隨近視屈光度的增加，斜視、外斜視的患病風(fēng)險加大。而某些用眼習(xí)慣(讀書光線不好)、飲食習(xí)慣等對斜視的影響還有待做進(jìn)一步的研究證實。