母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒低出生體重的影響及其交互調(diào)節(jié)作用

王紅麗，趙 娜，劉 蓉，郭樂倩，趙豆豆，嚴 惠，張 麗，黨少農(nóng)，顏 虹

(西安交通大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，陜西西安 710061)

低出生體重(low birth weight, LBW)是指活產(chǎn)兒體重不滿2 500 g[1]。LBW對健康的危害涉及整個生命過程，在圍產(chǎn)期易增加新生兒死亡，在兒童期與青春期使機體發(fā)育不良、學習困難、智商較正常兒童低，在成年期可導致高血壓、糖尿病和冠心病等疾病的發(fā)病風險升高[2]。定期產(chǎn)前檢查可以盡早發(fā)現(xiàn)妊娠中存在的問題并及時做出正確處理，國內(nèi)外研究證實，產(chǎn)前檢查次數(shù)少及產(chǎn)前檢查開始時間晚是LBW發(fā)生的危險因素[3]。家庭環(huán)境因素對新生兒LBW的作用越來越受到重視，研究顯示，母親文化程度低、不良經(jīng)濟狀況是新生兒發(fā)生LBW危險因素[4-5]，而母親孕期的產(chǎn)檢次數(shù)又受到其文化程度的影響[6]。因此，母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的影響可能存在潛在的交互作用。本研究基于2010-2013年陜西省出生缺陷現(xiàn)況及其危險因素調(diào)查項目數(shù)據(jù)，探索產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的影響中母親文化程度的調(diào)節(jié)作用，為新生兒LBW的干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究資料來源于陜西省出生缺陷現(xiàn)況及其危險因素調(diào)查[7]。采用分層多階段整群隨機抽樣方法，根據(jù)城鄉(xiāng)比例，并考慮人口密集度和生育水平，隨機抽取陜西省10個城區(qū)和20個縣，每縣隨機抽取6個鄉(xiāng)(城區(qū)為3個街道)，每鄉(xiāng)隨機抽取6個村(城區(qū)為6個社區(qū))，每村隨機調(diào)查30名(社區(qū)為60名)在2010-2013年間曾經(jīng)懷孕過且明確懷孕結局的15～49歲育齡婦女，共30 027名。排除末次懷孕多胎者358名、巨大兒(出生體重≥4 000 g)及出生體重不詳者2 414例、分娩孕周大于42周者122例，共計27 133例進入分析，其中正常體重兒(2 500 g≤出生體重<4 000 g)26 122例，LBW兒1 011例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法及內(nèi)容 采用自制圍孕期調(diào)查問卷，由經(jīng)培訓的調(diào)查員入戶面對面調(diào)查。問卷內(nèi)容包括一般人口社會學特征、既往生育史、接受醫(yī)院干預情況、末次懷孕結局、圍孕期保健及危險因素暴露、營養(yǎng)補充劑服用情況及膳食情況等。

1.2.2 研究指標定義 按新生兒出生體重分為正常體重(2 500 g≤出生體重<4 000 g)[1]和LBW(出生體重<2 500 g)；按新生兒胎齡劃分為足月產(chǎn)(37周≤出生孕周≤42周)和早產(chǎn)(出生孕周<37周)[8]。國內(nèi)研究顯示，產(chǎn)檢次數(shù)達到推薦值(4次或5次)對LBW有保護作用[10]，所以本研究中在Logistic回歸分析中將產(chǎn)前檢查次數(shù)劃分為≤3、4～5、6～8、≥9次4組，在研究交互作用時分為<4次、≥4次2組。

結局指標：①全部新生兒中LBW的發(fā)生情況，不考慮新生兒是否早產(chǎn)，是所有新生兒LBW發(fā)生情況；②足月產(chǎn)兒中LBW的發(fā)生情況，排除早產(chǎn)兒后其余新生兒中LBW的發(fā)生情況；③小于胎齡兒(SGA)，新生兒出生體重低于同胎齡兒平均出生體重P10以下的發(fā)生情況[9]。

1.2.3 控制變量 本研究的控制變量包括居住地、父親文化程度、母親職業(yè)、父親職業(yè)、家庭月收入、新生兒性別、首次產(chǎn)檢孕周、母親生育年齡、新生兒出生孕周。其中按職業(yè)的穩(wěn)定程度，將父母職業(yè)分為無工作(家庭主婦或農(nóng)民)、無固定工作(工人、商業(yè)或服務業(yè)人員等)、固定工作(教師、干部、公務員、專業(yè)技術人員等)。

2 結 果

2.1 研究對象的基本特征 在27 133例新生兒中，LBW 1 011例(3.7%)，足月產(chǎn)新生兒LBW的發(fā)生率2.8%，SGA發(fā)生率14.4%。全部新生兒中正常體重與LBW組相比，新生兒母親文化程度、父親文化程度、母親職業(yè)、父親職業(yè)、家庭月收入、是否在懷孕12周內(nèi)完成了首次產(chǎn)檢之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組母親生育年齡差異沒有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 研究對象基本人口學特征

2.2 產(chǎn)前檢查次數(shù)與新生兒低出生體重發(fā)生率的關系 隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)的增加，全部新生兒、足月產(chǎn)兒LBW及SGA的發(fā)生率均逐漸降低，但SGA的發(fā)生率高于全部新生兒與足月產(chǎn)兒LBW的發(fā)生率，足月產(chǎn)兒LBW的發(fā)生率低于全部新生兒LBW的發(fā)生率(圖1)。

圖1 產(chǎn)前檢查次數(shù)與LBW發(fā)生率的關系

Fig.1 Relationship between the number of prenatal care visits and the incidence of LBW

2.3 母親產(chǎn)前檢查次數(shù)與新生兒低出生體重關系的Logistic回歸分析 調(diào)整居住地、父親文化程度、母親職業(yè)、父親職業(yè)、家庭月收入、新生兒性別、首次產(chǎn)檢孕周、母親生育年齡、出生孕周后，非條件Logistic回歸結果顯示，母親文化程度為高中及以上可以減少全部新生兒、足月產(chǎn)兒LBW及SGA的發(fā)生率；與較少次數(shù)的產(chǎn)檢相比，隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)的增加，LBW的風險顯著降低，產(chǎn)檢次數(shù)超過6次，新生兒發(fā)生LBW的風險會降低33%～42%，足月產(chǎn)兒LBW的發(fā)生風險降低35%～43%，而SGA的發(fā)生風險降低31%～35%(表2)。

2.4 母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的交互作用 調(diào)整居住地、父親文化程度、母親職業(yè)、父親職業(yè)、家庭月收入、新生兒性別、首次產(chǎn)檢孕周、母親生育年齡、出生孕周后，母親文化程度與全部新生兒LBW(OR=0.78，95%CI：0.63～0.97)、足月產(chǎn)新生兒LBW(OR=0.72，95%CI：1.11～1.25)及SGA(OR=0.84，95%CI：0.76～0.94)均存在相乘交互作用，調(diào)整相關因素后，當母親文化程度高和產(chǎn)前檢查次數(shù)多同時存在時，可降低全部新生兒LBW、足月產(chǎn)新生兒LBW及SGA的發(fā)生風險分別是22%、28%、16%，并未發(fā)現(xiàn)相加交互作用(表3)。

3 討 論

本研究利用2010-2013年陜西省出生缺陷現(xiàn)況及其危險因素調(diào)查項目數(shù)據(jù)，探索了母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的交互影響。結果顯示，母親較高的文化程度可以降低新生兒LBW的發(fā)生率，充分利用衛(wèi)生資源提高產(chǎn)前檢查次數(shù)也可降低新生兒發(fā)生LBW的風險，且母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的發(fā)生有相乘交互作用，即母親文化程度在產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW影響中具有一定的調(diào)節(jié)作用。

表2 母親文化程度和產(chǎn)前檢查次數(shù)與新生兒LBW的非條件Logistic回歸分析

a單因素回歸分析；b調(diào)整居住地、父親文化程度、母親職業(yè)、父親職業(yè)、家庭月收入、新生兒性別、首次產(chǎn)檢孕周、母親生育年齡、新生兒出生孕周。

表3 母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的交互作用

Tab.3 The interaction between maternal education and prenatal care visits on neonatal LBW

文化程度b產(chǎn)前檢查次數(shù)c全部新生兒LBW是/否OR(95% CI)a足月產(chǎn)兒LBW是/否OR(95% CI)aSGA是/否OR(95% CI)a高多238/86390.60(0.46～0.79)155/84680.57(0.42～0.77)999/78140.60(0.46～0.79)低多478/121000.72(0.59～0.86)368/118500.73(0.59～0.91)1869/105850.72(0.59～0.88)高少45/10690.79(0.52～1.20)34/10540.81(0.52～1.27)142/8640.79(0.52～1.20)低少222/37651.00181/37041.00723/29191.00交互作用分析相加作用:RERI=0.091(95% CI:-0.255～0.437),P>0.05; AP=0.152(95% CI:-0.433～0.737), P>0.05;SI=0.815(95% CI:0.406～1.638),P>0.05相乘作用:OR=0.782(95% CI:0.629～0.972), P<0.05相加作用:RERI=0.022(95% CI:-0.364～0.408),P>0.05;AP=0.039(95% CI:-0.645～0.723),P>0.05;SI=0.951(95% CI:0.409～2.212),P>0.05相乘作用:OR=0.724(95% CI:0.567～0.924),P<0.05相加作用:RERI=0.091(95% CI:-0.086～0.267),P>0.05; AP=0.152(95% CI:-0.148～0.451),P>0.05;SI=0.815(95% CI:0.572～1.161),P>0.05相乘作用:OR=0.842(95% CI:0.756～0.937),P<0.05

a調(diào)整居住地、父親文化程度、母親職業(yè)、父親職業(yè)、家庭月收入、新生兒性別、首次產(chǎn)檢孕周、母親生育年齡、新生兒出生孕周；b母親文化程度高：高中及以上，低：初中及以下；c產(chǎn)前檢查次數(shù)多：≥4次，少：<4次。

國內(nèi)外關于母親文化程度或產(chǎn)前檢查次數(shù)與新生兒LBW關系的研究結果基本一致，母親文化程度較低[13-14]、產(chǎn)前檢查次數(shù)較少是新生兒LBW發(fā)生的危險因素[3-4,15-16]，隨著母親文化程度提高、產(chǎn)前檢查次數(shù)增多，新生兒發(fā)生LBW的風險減小。本研究也顯示，母親文化程度在高中及以上、產(chǎn)前檢查次數(shù)在4次及以上時，新生兒LBW率會顯著下降，足月產(chǎn)兒的LBW及SGA發(fā)生風險也降低。母親文化程度是社會家庭因素的重要指標，當文化程度較高時，母親在圍孕期避免接觸危險因素的意識也相對較高，同時其產(chǎn)前檢查的質(zhì)量和數(shù)量都可能會提高，可及時檢查胎兒發(fā)育狀況并采取相應干預措施。

國內(nèi)關于母親文化程度和產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW交互影響的研究相對較少，有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查次數(shù)與產(chǎn)婦文化程度具有交互作用[17]，與本研究結果基本一致。母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對全部新生兒、足月產(chǎn)兒LBW及SGA均存在相乘交互作用，而它們的相加交互作用均無統(tǒng)計學意義。ROTHMAN[18]認為基于相加的交互作用評價主要是生物學交互作用的評價。生物學意義上的交互作用是指兩致病因素在發(fā)病機制上互相影響，包括協(xié)同作用和拮抗作用[19]。本研究尚未發(fā)現(xiàn)母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)對全部新生兒LBW、足月產(chǎn)兒LBW及SGA的發(fā)生有生物學意義的相加交互作用，但具有顯著的相乘作用，即母親的文化程度在產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的影響中具有一定的修飾作用(調(diào)節(jié)作用)，這種作用是基于相乘而非相加效應，并且這種作用均可以使三者的發(fā)生風險降低22%、28%、16%。但母親文化程度與產(chǎn)前檢查次數(shù)的交互作用對足月產(chǎn)兒影響相對較大，在孕周正常時，母親文化程度和產(chǎn)前檢查次數(shù)對LBW的交互作用比較明顯，這可能主要通過母親文化程度和產(chǎn)前檢查次數(shù)交互影響改善了孕期的不良接觸，從而降低新生兒LBW的發(fā)生風險，而當孕周不足時，孕周可能是影響LBW的主要因素。研究結果提示，母親文化程度相同時，增加產(chǎn)檢次數(shù)會降低新生兒發(fā)生LBW的風險，同時也提示當產(chǎn)檢次數(shù)相同時，文化程度較高的群體更能降低新生兒發(fā)生LBW的風險。有研究表明，當過度利用衛(wèi)生資源時母親的妊娠危險也較低[20]，適當減少過度利用衛(wèi)生資源的孕婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)對包括 LBW、SGA、剖宮產(chǎn)等不良妊娠的影響不大[21]。而KRANS和DAVIS[22]認為應對孕婦進行危險因素的評估，針對不同危險等級的孕婦采取不同強度的產(chǎn)前保健。因此，當產(chǎn)前檢查次數(shù)較少時，不能及時篩查出發(fā)育不良的胎兒，LBW的發(fā)生率增高，當產(chǎn)前檢查次數(shù)增多時，又會導致衛(wèi)生資源的浪費，而教育程度的提高可能會使得產(chǎn)檢次數(shù)增多，同時也可能影響產(chǎn)檢的質(zhì)量。在衛(wèi)生資源并不充裕的情況下，要提高全人群的文化程度，同時要高度重視文化程度較低人群的孕期保健，提高弱勢群體的產(chǎn)前保健，降低LBW的發(fā)生率。

本研究的優(yōu)勢是基于大樣本的研究，在數(shù)據(jù)的收集、記錄等方面有嚴格的質(zhì)量控制，因此數(shù)據(jù)的可信度較高。同時本研究也存在一定的局限性：首先，基于大樣本的調(diào)查是采用問卷調(diào)查，回憶偏倚難以避免；其次，本研究只分析了產(chǎn)前檢查次數(shù)的影響，缺乏對產(chǎn)前檢查內(nèi)容和質(zhì)量的研究。

綜上所述，母親低文化程度與較少產(chǎn)前檢查次數(shù)均是新生兒LBW發(fā)生的危險因素，且母親文化程度對產(chǎn)前檢查次數(shù)對新生兒LBW的影響存在調(diào)節(jié)作用。因此，在提高全人群文化程度的進程中，對于文化程度較低的群體，應綜合考慮提高其產(chǎn)前保健的服務利用水平，從而預防和降低新生LBW的發(fā)生風險。