保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療三陰乳腺癌的臨床研究

姚滿田 江冠銘 劉淳

【摘要】 目的 探討三陰乳腺癌患者實(shí)施保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療的臨床價(jià)值。方法 100例三陰乳腺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方案不同分為根治組和聯(lián)合組， 各50例。根治組給予改良根治術(shù)治療， 聯(lián)合組給予保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療。比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、美容效果及預(yù)后。結(jié)果 聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后胸壁引流時(shí)間分別為（62.3±12.4）min、（60.5±15.2）ml、（5.8±0.9）d， 均優(yōu)于根治組的（105.3±21.5）min、（154.2±45.3）ml、（21.5±5.7）d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%明顯低于根治組的18.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后乳房美觀度優(yōu)良率96.0%高于根治組的60.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后實(shí)施1～25個(gè)月隨訪， 平均隨訪（12.5±1.5）個(gè)月， 兩組隨訪期間疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 三陰乳腺癌實(shí)施保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 治療效果好， 且可保證良好的美容效果， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 三陰乳腺癌;保乳術(shù);前哨淋巴結(jié)活檢;美容效果;預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.032

三陰乳腺癌是乳腺癌中較為特殊的類型， 患者雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體2均為陰性， 此類患者治療難度較大， 腫瘤侵襲性較強(qiáng)， 極易出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移， 致死率高， 預(yù)后差。目前許多乳腺癌患者對(duì)乳房美觀度需求高， 如何在保證治療效果的同時(shí)提升乳房美觀度是臨床研究的重點(diǎn)問題[1]。保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療是在活檢基礎(chǔ)上確定切除范圍， 盡可能保留乳房的術(shù)式。為明確該術(shù)式的運(yùn)用效果， 本研究選取2017年11月～2019年11月腫瘤科收治的100例三陰乳腺癌患者為研究對(duì)象， 對(duì)50例患者實(shí)施了保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年11月～2019年11月腫瘤科收治的100例三陰乳腺癌患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)手術(shù)方案不同分為根治組和聯(lián)合組， 各50例。根治組患者年齡34～60歲， 平均年齡（47.5±8.3）歲;TNM病理分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期36例。聯(lián)合組患者年齡35～60歲， 平均年齡（47.6±8.1）歲;TNM病理分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究課題獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：三陰乳腺癌者;單側(cè)病變者;實(shí)施手術(shù)治療者;患者及其家屬了解課題且簽署知情同意書;一般資料完整者;意識(shí)清晰者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在乳房手術(shù)史者;中途退出研究者;其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者;已經(jīng)存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者;精神障礙者。

1. 3 方法

1. 3. 1 根治組 實(shí)施改良根治術(shù)治療。氣管插管全身麻醉， 取仰臥位， 將患側(cè)肩外展， 充分暴露乳房。根據(jù)實(shí)際乳房及病灶狀況確定切口部位， 保證切口與腫瘤邊緣距離>3 cm， 可實(shí)施三葉形、橫梭形、縱梭狀切口。逐層切開皮膚， 游離皮瓣， 到達(dá)鎖骨下及腹直肌下緣， 切除游離皮瓣， 切除病灶， 充分顯露胸大肌、胸小肌間淋巴、脂肪組織， 切除處理。提起胸小肌， 暴露血管， 沿鎖骨下靜脈下部解剖， 將向下延伸分支結(jié)扎、離斷。清除腋靜脈周邊淋巴結(jié)、脂肪組織、肩胛下肌群筋膜、腋窩淋巴結(jié)等， 術(shù)后留置腋窩及胸壁引流管， 加壓包扎。

1. 3. 2 聯(lián)合組 實(shí)施保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療。麻醉及體位與根治組一致。對(duì)患側(cè)乳房乳暈皮下組織四個(gè)方向注入2 ml亞甲藍(lán)（2%）， 按摩注射區(qū)2 min， 10 min后實(shí)施皮瓣分離， 對(duì)胸大肌外側(cè)第3肋緣部位實(shí)施分離， 確定染色淋巴管部位， 對(duì)藍(lán)色淋巴管實(shí)施自內(nèi)向外、自下向上確定染色狀況， 確認(rèn)前哨淋巴結(jié)位置， 將所有染色的淋巴結(jié)切除， 實(shí)施術(shù)中快速病理檢查， 若為陽性需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃， 若為陰性可實(shí)施保乳術(shù)， 放射狀切口切除病灶， 保證切緣與腫瘤邊緣距離>2 cm， 標(biāo)記切緣， 術(shù)中實(shí)施切片快速病理檢查， 保證切緣陰性。術(shù)后留置胸壁引流管， 加壓包扎。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后胸壁引流時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括皮下積液、皮下組織壞死、上肢水腫、感染。③美容效果。根據(jù)聯(lián)合放射治療中心（JCRT）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)， 優(yōu)：雙側(cè)乳房對(duì)稱， 水平差異<2 cm， 外觀基本正常;良：雙側(cè)乳房水平差異2～3 cm， 外觀小， 手感略差;差：雙側(cè)乳房水平差異>3 cm， 外觀明顯小[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④預(yù)后情況， 包括疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后胸壁引流時(shí)間分別為（62.3±12.4）min、（60.5±15.2）ml、（5.8±0.9）d， 均優(yōu)于根治組的（105.3±21.5）min、（154.2±45.3）ml、（21.5±5.7）d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組發(fā)生皮下積液1例， 皮下組織壞死1例;根治組發(fā)生皮下積液3例， 皮下組織壞死2例， 上肢水腫3例， 感染1例。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%明顯低于根治組的18.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005， P=0.025<0.05）。

2. 3 兩組美容效果比較 聯(lián)合組術(shù)后乳房美觀度優(yōu)良率96.0%高于根治組的60.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后實(shí)施1～25個(gè)月隨訪， 平均隨訪（12.5±1.5）個(gè)月， 兩組隨訪期間疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

三陰乳腺癌患者治療后疾復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高， 預(yù)后較差。三陰乳腺癌患者無法采取內(nèi)分泌治療， 而實(shí)施化療效果不佳， 手術(shù)治療仍是目前臨床治療三陰乳腺癌的首選方式。傳統(tǒng)手術(shù)治療方案以根治術(shù)為主， 根治術(shù)可達(dá)到良好的病灶切除效果， 但手術(shù)切除范圍較大， 創(chuàng)傷較大， 術(shù)后并發(fā)癥較多， 也影響患者乳房美觀度， 患者術(shù)后身心壓力較大， 生活質(zhì)量低下[3， 4]。目前越來越多女性患者對(duì)于術(shù)后乳房美觀度要求更高， 因此在保證手術(shù)效果的同時(shí)改善術(shù)后乳房美觀度是乳腺癌患者手術(shù)治療的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

研究發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)是乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站， 因此通過前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可尋找并清除前哨淋巴結(jié)， 控制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移過程[5]。本研究中兩組隨訪期間疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說明實(shí)施保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢可達(dá)到與根治術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?對(duì)病情控制效果好。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后胸壁引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于根治組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明聯(lián)合組創(chuàng)傷更小。腋窩淋巴結(jié)清掃是根治術(shù)中的重要步驟， 可及時(shí)評(píng)估并控制腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況， 但該術(shù)式創(chuàng)傷大， 部分患者腋窩淋巴結(jié)為陰性， 會(huì)引起不必要的損傷， 增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)， 而在前哨淋巴結(jié)活檢基礎(chǔ)上進(jìn)行淋巴結(jié)清掃可減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷， 減少并發(fā)癥[6-8]。聯(lián)合組術(shù)后乳房美觀度優(yōu)良率高于根治組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因是聯(lián)合組可縮小手術(shù)范圍， 保證美容效果。

綜上所述， 三陰乳腺癌實(shí)施保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 治療效果好， 預(yù)后良好， 且可保證良好的美容效果， 保證乳房美觀度， 滿足患者需求， 值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-09-20]