rTMS治療基底節(jié)區(qū)腦出血后遺癥期患者執(zhí)行功能障礙1例報(bào)告

鄒淑怡 唐志明 李 鑫 安德連 曾 妍 曾佩珊 溫紅梅△

1)中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)科，廣東 珠海 519000 2)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510000

中國每年新發(fā)腦卒中患者200萬～250萬[1]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙和執(zhí)行功能障礙的發(fā)生率均很高。在腦卒中后遺癥期，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為67．3%～83%，其中執(zhí)行功能障礙的發(fā)生率為30.7%～66%[2-3]。執(zhí)行功能是指個(gè)體在實(shí)施以目的為導(dǎo)向的行為過程中以動(dòng)態(tài)、靈活而優(yōu)化的方式協(xié)調(diào)多個(gè)認(rèn)知子系統(tǒng)活動(dòng)的復(fù)雜認(rèn)知過程，為高級認(rèn)知功能。執(zhí)行功能障礙患者的思維、情感和行為均存在自我調(diào)節(jié)障礙，嚴(yán)重影響患者其他功能障礙的康復(fù)[4-5]，降低日常生活能力[6]，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前針對腦卒中后執(zhí)行功能障礙的治療方法有限，且效果欠佳[7]。而且病程1 a以上的患者執(zhí)行功能障礙的療效比1 a以內(nèi)的更差[8]，因此探索新的有效治療腦卒中后遺癥期患者執(zhí)行功能障礙的方法非常迫切。

近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)在腦卒中后認(rèn)知障礙的治療中顯現(xiàn)出較好的效果，然而，治療領(lǐng)域集中在患側(cè)忽略、注意力、記憶力等方面[9-13]，僅有少部分研究探討了rTMS對腦卒中患者執(zhí)行功能的影響[14]，特別針對腦卒中后遺癥期執(zhí)行功能障礙更是少見。rTMS多次刺激對腦卒中后遺癥期執(zhí)行功能的療效目前尚未見報(bào)道。本研究觀察了高頻rTMS對腦出血后遺癥期患者執(zhí)行功能的影響，為rTMS干預(yù)執(zhí)行功能障礙提供初步依據(jù)。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 患者 男，51歲，中專文化，退休人員，右利手。因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴記憶力下降1年余”入院。腦卒中發(fā)病時(shí)頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。既往高血壓史多年。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏65次/min，呼吸18次/min，血壓150/93 mmHg，神志清楚，言語困難，理解力、定向力、計(jì)算力尚可，命名困難，理解能力、記憶力、沖突抑制能力、解決問題能力等降低，右側(cè)痛覺、溫覺、觸覺較左側(cè)減弱，右側(cè)肌張力1級，右側(cè)肢體肌力4級。臨床診斷為：腦出血后遺癥期：右側(cè)偏癱、認(rèn)知功能障礙、命名性失語，高血壓3級(極高危組)。

1．2 方法

1．2．1 執(zhí)行功能評估方法：采用簡明精神狀態(tài)檢查(mini mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估(北京版)(Montreal cognitive assessment，MoCA)初篩認(rèn)知功能障礙。采用數(shù)字廣度(digit span test，DST)評估快速視覺搜索、視覺空間排序和認(rèn)知定式轉(zhuǎn)換能力[15]。數(shù)字顏色連線測驗(yàn)(color trail test，CTT)評估言語記憶力和注意力[16-17]。中文版定步調(diào)聽覺連續(xù)加法測驗(yàn)(paced auditory serial addition task，PASAT)(分3 s和2 s兩個(gè)子測驗(yàn))評估持續(xù)注意力/警覺性，信息處理速度以及工作記憶[18]。上述測試在治療前、治療2周后和治療4周后由同一研究人員進(jìn)行評估。

1．2．2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療：患者在入院前持續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練，入院后予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，主要包括作業(yè)治療以改善上肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、協(xié)調(diào)性、耐力，促進(jìn)日常生活能力和工作能力的恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)治療以增強(qiáng)下肢肌肉力量、耐力，改善平衡能力和步態(tài)，言語治療以改善言語功能，提高溝通和交流能力，針灸、理療輔助改善整體功能。同時(shí)予營養(yǎng)神經(jīng)、降低肌張力、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等藥物治療。

1．2．3 TMS治療方法：采用依瑞德公司產(chǎn)的CCY-IA型刺激器，“8”字線圈，通過國際10-20腦電圖法在頭顱標(biāo)志定位，運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold，MT)為刺激10次最少引出5次運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位幅度超過50 μV的最少輸出量即為MT。選取左背外側(cè)前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)為刺激位點(diǎn)，具體定位方法為：①采用兩條標(biāo)志線：鼻枕線為從鼻根到枕后粗隆的連線，顳頂線為雙側(cè)外耳孔的連線，兩條線的交接點(diǎn)即為頭頂中心(Cz)。②冠狀線從左到右記錄5個(gè)點(diǎn)(T3，C3，Cz，C4，T4)，其中C3點(diǎn)和C4點(diǎn)間距Cz點(diǎn)的距離為20%冠狀線。③經(jīng)過測量，閾值刺激點(diǎn)位置為C3往上3 cm，往前1 cm，該點(diǎn)前5 cm即為前額葉背外側(cè)皮層[19]，MT值35%。④依據(jù)我科臨床經(jīng)驗(yàn)選擇治療參數(shù)，刺激強(qiáng)度為80% MT，即28%，刺激頻率為5 Hz，刺激時(shí)間2 s，間歇時(shí)間1 s，刺激量為600脈沖。1次/d，3 min/次，每周5次，共治療4周。治療過程中觀察患者反應(yīng)，治療結(jié)束時(shí)詢問并記錄有無不適。

2 結(jié)果

2．1 執(zhí)行功能評估結(jié)果 入院時(shí)，MoCA、CTT、PASAT均提示該患者存在執(zhí)行功能障礙，DST屬正常水平。經(jīng)2周rTMS治療后，MoCA總分、MoCA(視空間與執(zhí)行功能部分)、DST、PASAT(3 s)有所改善。PASAT(2 s)的得分較前下降，其余量表得分改善不明顯。經(jīng)rTMS治療4周后，MoCA(視空間與執(zhí)行功能部分)、CTT、PASAT均較前一次評估進(jìn)步明顯。DST得分與上一次相同。見表1。

2．2 患者自覺癥狀的評價(jià) 治療1周后，患者本人及其家屬反映患者的注意力、記憶力、反應(yīng)速度等較前改善，治療結(jié)束后，患者本人及其家屬均認(rèn)為患者的認(rèn)知功能得到明顯的進(jìn)步。治療過程中患者無訴不適。

3 討論

CHUANG等[7]對腦卒中患者執(zhí)行功能訓(xùn)練做了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)說明執(zhí)行功能訓(xùn)練的有效性。學(xué)者們認(rèn)為病程1 a以內(nèi)的患者執(zhí)行功能障礙的療效要優(yōu)于1 a以上的患者[8]。目前針對執(zhí)行功能障礙的訓(xùn)練方法主要包括：作業(yè)治療訓(xùn)練中的認(rèn)知訓(xùn)練[20]、電腦輔助的認(rèn)知訓(xùn)練[21]、文娛活動(dòng)[22]、針灸[23]等，但一般需訓(xùn)練至少3～6個(gè)月，且患者的執(zhí)行能力并未得到全面提高。元認(rèn)知策略訓(xùn)練(metacognitive strategy training)對于從整體上改善執(zhí)行功能障礙是有益的，但每次訓(xùn)練至少1 h，一般數(shù)月才能起效[24]，因此傳統(tǒng)訓(xùn)練方法療程長、耗費(fèi)人力多，且訓(xùn)練內(nèi)容較枯燥，往往患者參與的積極性不高。為此，探索一種簡便、有效的改善腦卒中后遺癥期執(zhí)行功能障礙的康復(fù)治療手段具有重要意義。

rTMS作為一種新興的電生理技術(shù)，可以簡便、有效地改善認(rèn)知過程和執(zhí)行功能[25]。我們采用左側(cè) DLPFC 作為治療位點(diǎn)，以觀察5 Hz rTMS 對執(zhí)行功能障礙的療效。

本例患者在入院時(shí)存在執(zhí)行功能障礙，MoCA、CTT、PASAT均異常，經(jīng)rTMS治療2周后，該患者的MoCA總分、MoCA(視空間與執(zhí)行功能部分)、DST、PASAT(3 s 速度)較入院時(shí)進(jìn)步，提示執(zhí)行功能進(jìn)步主要體現(xiàn)在患者的持續(xù)注意力、工作記憶能力、信息處理速度、信息提取能力、決策能力、刺激再識與加工能力較前好轉(zhuǎn)。

經(jīng)4周rTMS治療后，MoCA(視空間與執(zhí)行功能部分)、CTT、PASAT均較前一次評估進(jìn)步，提示患者的持續(xù)注意力、工作記憶能力、信息處理速度、決策能力、刺激再識與加工能力得到進(jìn)一步提高，且患者的快速視覺搜索能力、視覺空間排序能力、認(rèn)知定式轉(zhuǎn)換能力也有所改善。該患者PASAT(3 s)測試成績進(jìn)步的幅度較PASAT(2 s)大，考慮2 s版本對信息處理速度要求更高，所以患者在該測試中進(jìn)步的幅度相對較小。國外學(xué)者REKTOROVA[26]及國內(nèi)學(xué)者劉遠(yuǎn)文等[14]對腦卒中后執(zhí)行功能障礙患者左側(cè)DLPFC予高頻rTMS治療后，發(fā)現(xiàn)患者執(zhí)行功能明顯改善，與本研究相符。REKTOROVA等采用10 Hz rTMS對腦卒中后輕度執(zhí)行功能障礙的患者進(jìn)行了兩次左背外側(cè)前額葉皮層刺激，發(fā)現(xiàn)反映執(zhí)行功能的Stroop測試成績較對照組提高。

本例患者入院時(shí)，DST測評正常，經(jīng)過rTMS治療后，該測試的得分仍較入院時(shí)明顯進(jìn)步，提示屬于正常水平的數(shù)字工作記憶能力仍可得到進(jìn)一步提高。已有多項(xiàng)研究證實(shí)[27-28]，rTMS可以改善健康志愿者的執(zhí)行功能。VANDERHASSELT等[29]采用10 Hz rTMS對健康人左背外側(cè)前額葉皮層進(jìn)行刺激，發(fā)現(xiàn)其執(zhí)行功能較對照組有提高。

執(zhí)行功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)包括：前額葉皮質(zhì)、額-頂葉通路、皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路、額葉-邊緣系統(tǒng)[4]。臨床上基底節(jié)卒中導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙的病例非常多見，與累及額葉-皮層下環(huán)路有關(guān)。本例患者的出血區(qū)域?yàn)榛坠?jié)區(qū)，該區(qū)域神經(jīng)元興奮性降低影響整個(gè)執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)作，也抑制了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)神經(jīng)元的可塑性，導(dǎo)致執(zhí)行功能康復(fù)進(jìn)展緩慢。目前高頻rTMS改善腦卒中后遺癥期執(zhí)行功能的確切機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為主要涉及以下機(jī)制：(1)高頻rTMS可通過降低突觸傳導(dǎo)閾值，使突觸變得相對活躍，形成新的傳導(dǎo)通路[30]，提高執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)環(huán)路的功能聯(lián)系[31]。(2)高頻rTMS刺激可誘導(dǎo)突觸傳遞功能的長時(shí)程增強(qiáng)，提高大腦皮質(zhì)的興奮性[32]。(3)高頻rTMS刺激可替代性的激活整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中殘存完好的神經(jīng)元，從而促進(jìn)執(zhí)行功能網(wǎng)絡(luò)的康復(fù)或者重組[33]。(4)rTMS可以通過重建新的皮質(zhì)振蕩模式來改善執(zhí)行功能障礙[34]。(5)此外，高頻rTMS還可以通過改善腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)離子平衡，抑制細(xì)胞程序性死亡，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞以及基因表達(dá)水平[35]等機(jī)制干預(yù)執(zhí)行功能網(wǎng)絡(luò)重建。

高頻rTMS刺激該例腦卒中后遺癥期患者前額葉背外側(cè)皮層可以改善其執(zhí)行功能，且治療時(shí)間較短即可起效。這為腦卒中后認(rèn)知功能障礙、特別是執(zhí)行功能障礙的治療提供了新的探索方向，為今后執(zhí)行功能障礙患者，尤其后遺癥期執(zhí)行功能障礙患者的刺激參數(shù)及臨床治療提供參考。