改良Chevron截骨裹簾固定治療伴骨質(zhì)疏松癥外翻

浙江省人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)中心 杭州 310014

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入18例患者，共18足，均為中度外翻畸形?；甲阃庥^見圖1。其中男1例、女17例，年齡 53～67歲，平均（56.6±1.7）歲。以美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）第一跖趾關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括3個(gè)部分：疼痛評(píng)估（總分40分）、功能評(píng)估（總分45分）、力線評(píng)估（總分15分）。其中功能評(píng)估又包括以下6個(gè)方面：活動(dòng)受限情況、穿鞋情況、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈+背伸）、趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跖屈）、跖趾-趾間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（各方向）、跖趾-趾間相關(guān)骨贅等[9]。術(shù)后應(yīng)用Glynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滿意度評(píng)估，具體分別為：（1）滿意：癥狀及外翻畸形消失，醫(yī)生及患者均滿意；（2）改善：殘留輕度癥狀；（3）不滿意：癥狀殘留明顯外翻畸形復(fù)發(fā)或出現(xiàn)內(nèi)翻畸形[10]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)骨密度測(cè)量，術(shù)前采用雙能X線吸收法（dual-energy X-ray absorption，DEXA）測(cè)定腰椎骨密度。腰椎骨密度＜0.73g·cm-2，-3.0SD＜T 值＜-2.5SD，即診斷為骨質(zhì)疏松癥。術(shù)前X線攝片：跖骨頭骨小梁稀疏，跖骨骨皮質(zhì)變薄。外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）趾向外偏斜，第一跖骨頭向內(nèi)突出，囊形成，局部腫痛伴有胼胝體；（2）X線攝片：第一趾骨近節(jié)和第一跖骨長(zhǎng)軸夾角，即外翻角（hallux valgus angle，HVA）20°～40°；第一、二跖骨長(zhǎng)軸夾角，即第一、二跖骨間角（intermetatarsal angle，IMA）11°～16°。見圖2。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下，上氣囊止血帶，如有下肢深靜脈血栓形成高危因素，則不用止血帶。患者取仰臥位，先在第一、二趾蹼近側(cè)做1cm左右切口，近節(jié)趾骨外側(cè)鈍性分離顯露收肌，在趾骨基底切斷內(nèi)收肌腱，切斷跖橫韌帶，松解腓側(cè)籽骨，尖刀插入第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)，外旋刀刃切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)翻趾，松解跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織。然后在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中線做一梭形切口，切除多余皮膚，保護(hù)腓淺神經(jīng)內(nèi)支，“L”形切開關(guān)節(jié)囊，在第一跖籽關(guān)節(jié)間隙，以小剝離子進(jìn)一步松解籽骨，顯露跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在矢狀溝內(nèi)測(cè)，沿第一跖骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)垂直于足底，擺鋸切除骨贅，將骨贅剔除軟組織后，以0.9%氯化鈉注射液紗布包裹備用，在骨贅截骨面中上部確定Chevron截骨頂點(diǎn)，頂點(diǎn)位于軟骨面背側(cè)緣遠(yuǎn)端約4mm，垂直背側(cè)皮質(zhì)向下5mm處，由截骨頂點(diǎn)擺鋸垂直于背側(cè)骨皮質(zhì)做截骨上臂，由頂點(diǎn)延伸至第一跖骨跖側(cè)1/2處做截骨下臂，形成尖端指向跖趾關(guān)節(jié)的頂角為100°的“v”形截骨，特別保護(hù)跖側(cè)重要血供，撬松截骨端，復(fù)位鉗固定跖骨近側(cè)，術(shù)者拇指向外側(cè)推移跖骨頭，向外側(cè)推移距離為5～6mm，外移后跖骨頭背側(cè)皮質(zhì)低于跖骨干背側(cè)皮質(zhì)，避免跖骨頭抬高，1.5mm克氏針由內(nèi)向外臨時(shí)固定截骨端，屈伸第一跖趾關(guān)節(jié)，明確關(guān)節(jié)適配，自背側(cè)截骨線近端，向跖骨頭中心鉆入空心釘導(dǎo)針，測(cè)深擴(kuò)孔后擰入直徑3mm埋頭空心鈦釘（美國(guó)Zimmer公司產(chǎn)品），如因骨質(zhì)疏松而單螺釘固定不確切，則行雙螺釘固定。見圖3。暴露近節(jié)趾骨，近節(jié)趾骨基底“v”形截骨，近側(cè)截骨線平行于近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)側(cè)截骨線平行于趾甲基底緣，截除底邊約3mm楔形骨塊，將Akin截骨產(chǎn)生骨塊包于0.9%氯化鈉注射液紗布中備用，3mm埋頭空心鈦釘（美國(guó)Zimmer公司產(chǎn)品）固定截骨端，此時(shí)外觀第一趾骨與第一跖骨的軸線一致，屈膝患足平放于手術(shù)臺(tái)模擬負(fù)重位，C形臂X線機(jī)透視觀察IMA、HVA糾正情況，如矯形滿意、內(nèi)固定好，將跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)修整圓滑，向外側(cè)牽開伸趾肌腱，將Akin截骨、跖骨修整產(chǎn)生的骨質(zhì)及骨贅剔除軟組織后，回植嵌壓于跖骨頭推移產(chǎn)生的外側(cè)骨缺損處及截骨縫隙內(nèi)，趾輕度內(nèi)翻位縫合關(guān)節(jié)囊，依次縫合皮下、皮膚。

1.4.2 裹簾外固定方法 無菌紗布覆蓋切口，兩塊無菌紗布重疊對(duì)折制成分趾墊放置于第1、2趾蹼間，助手維持患足第一序列正確力線，趾呈輕度內(nèi)翻背伸位，無菌紗布繃帶由足背外側(cè)起，經(jīng)背側(cè)向內(nèi)環(huán)繞前足包扎固定3圈后經(jīng)踝上呈“8”字反折，由足內(nèi)側(cè)緣經(jīng)足背斜向第1、2趾蹼間的分趾墊呈“8”字包扎到足背及踝上，重復(fù)固定3至4圈，確認(rèn)第一序列力線正確，再以寬約1.5cm醫(yī)用橡皮膏呈“8”字形由跖側(cè)向背側(cè)及由背側(cè)向跖側(cè)分別粘貼以加強(qiáng)固定，寬約6cm醫(yī)用橡皮膏由背側(cè)經(jīng)內(nèi)側(cè)加壓粘貼至足底呈“U”形包扎，對(duì)抗第一跖骨內(nèi)收。外固定后必須確認(rèn)趾端血液循環(huán)正常。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后裹簾法固定4周，每次換藥后均需嚴(yán)格按步驟重新固定，告知患者保持裹簾外固定穩(wěn)妥清潔，注意趾端血液循環(huán)和感覺有無異常。術(shù)后2周攝片復(fù)查后患者穿前足減負(fù)荷鞋行走。進(jìn)行常規(guī)阿侖膦酸鈉、鈣劑等骨質(zhì)疏松癥整體治療，術(shù)后18例患者均完成門診隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 患足術(shù)前外觀

圖2 患足術(shù)前X線攝片

圖3 患足術(shù)后X線攝片

圖4 患足術(shù)后外觀

表1 18例患者外翻手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s）

表1 18例患者外翻手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s）

觀察時(shí)間 例數(shù) HAV（°） IMA（°） AOFAS 趾、跖趾趾間關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分） VAS（分）術(shù)前術(shù)后末次隨訪t值P值18 18- -20.6±1.5 8.5±1.6 3.343 0.000 13.6±1.3 6.3±1.2 5.331 0.002 58.63±7.55 86.67±8.73 16.236 0.003 6.1±1.2 1.1±0.5 3.691 0.001

3 討論

“裹簾”一詞最早記載于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》：“裹簾，以白布為之。因患處不宜他器，只宜布纏，始為得法，故名裹簾，其長(zhǎng)短闊狹，量病勢(shì)用之?！盵11]即在特殊的骨傷部位通過中醫(yī)骨傷特有器具包裹外固定以維持穩(wěn)定。因裹簾質(zhì)地柔軟，尤適于既需制動(dòng)，又要早期活動(dòng)的骨折、筋傷、脫位類疾病。臨床研究和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)，裹簾法固定能夠在常規(guī)外翻截骨手術(shù)中給截骨端提供穩(wěn)定有效的力學(xué)環(huán)境[12-14]。本組伴骨質(zhì)疏松癥的外翻畸形治療中在西醫(yī)改良Chevron截骨植骨矯形的同時(shí)，采用中醫(yī)“裹簾法”外固定，有效增加骨質(zhì)疏松的截骨端初始穩(wěn)定，同時(shí)維持第一跖趾關(guān)節(jié)正確的力線，避免矯正度丟失，并利于跖趾關(guān)節(jié)軟組織平衡、截骨愈合和早期活動(dòng)負(fù)重。

裹簾法外固定并非簡(jiǎn)單的敷料“8”字形包扎，有以下注意點(diǎn)：（1）必須在第一序列正確的力線上固定，達(dá)到“筋柔骨正”之效[22]，即趾輕度內(nèi)翻背伸位固定，此時(shí)裹簾繃帶和分趾墊構(gòu)成的截骨端穩(wěn)定系統(tǒng)將對(duì)抗外翻及第一跖骨內(nèi)收而產(chǎn)生的異常致畸力?！敖钍?骨張筋”，只有在獲得軟組織平衡時(shí)，長(zhǎng)、短伸肌和長(zhǎng)、短屈肌收縮時(shí)才產(chǎn)生有利于截骨端穩(wěn)定的軸向壓力，使“筋歸槽、骨合縫”[23]；（2）需用醫(yī)用橡皮膏由跖側(cè)向背側(cè)及由背側(cè)向跖側(cè)分別粘貼加強(qiáng)固定，用橡皮膏由背側(cè)經(jīng)內(nèi)側(cè)加壓粘貼至足底呈“U”形包扎固定，對(duì)抗趾外翻和第一跖骨內(nèi)收；（3）需交代患者外固定注意事項(xiàng)，保持固定穩(wěn)妥，注意趾端血液循環(huán)和感覺，每次換藥均需重新進(jìn)行裹簾法外固定，固定時(shí)間約3周，嚴(yán)格隨訪管理患者，并根據(jù)術(shù)后患肢的腫脹程度動(dòng)態(tài)調(diào)整，維持松緊合適，避免內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生[11]。裹簾法固定下允許患者術(shù)后早期下地，早期進(jìn)行功能鍛煉、在醫(yī)師指導(dǎo)下主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉對(duì)截骨端產(chǎn)生有益應(yīng)力刺激將促進(jìn)截骨愈合，避免跖趾關(guān)節(jié)僵硬，以及廢用性骨質(zhì)疏松，只有遵循中醫(yī)骨傷“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”理念，患肢才能獲得良好的功能恢復(fù)。

綜上所述，本組研究發(fā)現(xiàn)，采用改良Chevron截骨轉(zhuǎn)移植骨，術(shù)后以裹簾外固定，中西醫(yī)結(jié)合方法治療伴有骨質(zhì)疏松癥的外翻畸形能夠獲得良好的療效，中西醫(yī)各自理念相互融合，具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性。但本組納入病例偏少，隨訪時(shí)間短，還需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。