熱敏灸氣海、關(guān)元、三陰交治療腦卒中后尿失禁的療效觀察

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

尿失禁是中風(fēng)后常見(jiàn)疾病[1]，影響著卒中后患者的生活及神經(jīng)康復(fù)治療，其發(fā)生率高達(dá)32%～79%[2],出院時(shí)發(fā)病率仍高達(dá)25%,15%的腦血管病患者發(fā)病1年后仍有尿失禁問(wèn)題[3]。在中風(fēng)后排泄障礙中的發(fā)病率占首位[4]，部分患者在后遺癥期大多可以恢復(fù)排尿控制，但仍有部分患者不能恢復(fù)，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)和生存質(zhì)量[5]。目前，熱敏灸越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于外科疾病，針對(duì)不同的泌尿系統(tǒng)疾病，包括癃閉、遺尿等效果較好[6]。本研究探討氣海、關(guān)元、三陰交熱敏灸治療腦卒中后尿失禁可行性與療效，并分析其作用原理。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于腦血管病的診斷以及分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，診斷為腦卒中的首次或再次發(fā)病者；（2）經(jīng)影像學(xué)資料（頭顱CT或MR）證實(shí)；（3）腦卒中后出現(xiàn)不能由意志控制的尿液不自主排出，伴或不伴尿急。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本實(shí)驗(yàn)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者共90例，來(lái)源于2016年10月至2017年10月杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科病區(qū)。90例患者均滿足以下條件：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程小于6個(gè)月；（3）年齡大于35歲，小于80歲；（4）意識(shí)清楚，認(rèn)知接受能力正常，穴位存在熱敏敏化，且能正確表達(dá)灸感；（5）此次發(fā)病前未發(fā)生過(guò)尿失禁；（6）尿失禁程度評(píng)估Ⅲ度以上（包括Ⅲ度）；（7）自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）此次腦血管意外前已發(fā)生尿失禁；（2）合并有其他能影響排尿功能的疾?。唬?）合并重大內(nèi)科疾病，生命體征不平穩(wěn)的患者；（4）未簽署知情同意書者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃以上達(dá)3天者；（2）實(shí)驗(yàn)過(guò)程中再次出現(xiàn)腦血管意外，病情加重者；（3）實(shí)驗(yàn)過(guò)程中服用影響實(shí)驗(yàn)因素藥物，或接受影響實(shí)驗(yàn)因素的干預(yù)措施者；（4）實(shí)驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者；（7）因各種個(gè)人原因不能繼續(xù)治療者；（8）發(fā)生不良反應(yīng)者，計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，超過(guò)1/2療程因無(wú)效而自行退出者，計(jì)入療效分析。

1.5 一般資料 將符合標(biāo)準(zhǔn)的90例腦卒中后尿失禁的患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組45例，男24例，女21例；對(duì)照組45例，男23例，女22例。治療組脫落病人3例，對(duì)照組脫落病人2例。兩組受試者在年齡、性別、病程、腦卒中類型、病變部位、病灶數(shù)比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1、表2。

2 治療方法

表1 一般資料比較

表2 腦卒中類型比較

兩組患者均采用卒中二級(jí)預(yù)防常規(guī)治療方案，根據(jù)病情給予基礎(chǔ)疾病的藥物治療（避免使用影響排尿功能的藥物），以及改善軀體功能障礙的康復(fù)治療。治療過(guò)程中避免飲用咖啡等利尿飲品。兩組每周治療5d（周一至周五），休息2d（周六、周日），共治療4周。兩組均采用蘇州市東方艾絨廠購(gòu)買的艾條，規(guī)格為長(zhǎng)度 20cm、直徑1.9cm。

2.1 治療組 熱敏灸取穴：選取氣海、關(guān)元、三陰交。根據(jù)《熱敏灸實(shí)用讀本》的臨床方法進(jìn)行操作，在距穴位3cm高度施行溫和灸[8]。當(dāng)患者感受到施灸部位出現(xiàn)擴(kuò)熱或透熱或傳熱局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱，或表面不（微）熱深部熱或非熱感覺(jué)等熱敏現(xiàn)象時(shí)，即為熱敏化穴位。標(biāo)注部位，溫通該穴2min，然后雀啄灸1min以加強(qiáng)敏化，循經(jīng)往返灸2min以激發(fā)經(jīng)氣，最后溫和灸15min發(fā)動(dòng)感傳，開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，要求施灸時(shí)出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象，直至熱敏化消失，結(jié)束治療。

2.2 對(duì)照組 將溫灸盒放置在氣海、關(guān)元連線的中點(diǎn)，每次灸20min。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 觀察指標(biāo) 按照《神經(jīng)泌尿?qū)W》[9]尿失禁治療分級(jí)評(píng)定，按照嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)。1級(jí)：經(jīng)常節(jié)制排尿，但失禁次數(shù)每周小于等于1次；2級(jí)：偶爾失禁，其中失禁次數(shù)每周大于等于2次；3級(jí)：每天都發(fā)生尿失禁，但還有節(jié)制排尿功能；4級(jí)：完全無(wú)法控制排尿。生活功能按照日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living scale,ADL）評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料非等級(jí)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組尿失禁治療分級(jí)評(píng)分 經(jīng)Ridit分析，兩組治療前尿失禁分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組尿失禁治療分級(jí)的比較

4.2 ADL評(píng)分 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療組與對(duì)照組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；兩組治療后ADL值均較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組與對(duì)照組治療后ADL評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者ADL評(píng)分結(jié)果比較（χ±s）

4 討論

4.1 腦卒中后尿失禁的分析 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿失禁屬“遺溺”,氣血虧虛，氣化失司，不能約束水道，是該病的主要病機(jī)。中風(fēng)病的發(fā)生主要以“氣血上逆，風(fēng)痰上蒙清竅”為致病原理。夏云等[10]通過(guò)檢索近十年來(lái)卒中后尿失禁的針灸文獻(xiàn)進(jìn)行分析，任脈穴位使用頻次最高，以其補(bǔ)氣固澀、恢復(fù)膀胱氣化之功?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元最不能耐受腦卒中后缺血、缺氧狀態(tài)，卒中導(dǎo)致相關(guān)排尿反射的高級(jí)中樞遭到破壞，失去了對(duì)脊髓排尿中樞的隨意控制，而對(duì)膀胱頸部的尿道平滑肌以及尿道括約肌、逼尿肌等失去控制能力，從而并發(fā)尿失禁。相關(guān)研究表明，增加尿道外括約肌的收縮力有利于改善卒中后尿失禁。林陽(yáng)等[11]通過(guò)將17篇腦卒中急性期并發(fā)尿失禁的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)卒中類型對(duì)卒中后尿失禁的發(fā)生沒(méi)有影響。

4.2 尿失禁是腦卒中預(yù)后的重要因素 Meljer等[12]指出，在文獻(xiàn)報(bào)道中，尿失禁是預(yù)測(cè)腦卒中亞急性期日常生活活動(dòng)能力以及行走能力的惟一A級(jí)預(yù)測(cè)因素。不論從心理層面還是從生理層面，卒中后尿失禁阻礙患者參與正常的康復(fù)訓(xùn)練。相關(guān)研究表明，尿失禁影響著部分腦卒中患者日常生活能力的恢復(fù)[13-14]。對(duì)卒中后尿失禁患者而言，個(gè)體化以及結(jié)構(gòu)化的管理策略來(lái)恢復(fù)控尿，與更好的卒中預(yù)后息息相關(guān)[15]。Arkan等[16]發(fā)現(xiàn)尿失禁對(duì)卒中后患者及其護(hù)理者的生活方式影響較大，患者需要更多的幫助，對(duì)護(hù)理人員也需要更專業(yè)的要求。John等[17]通過(guò)對(duì)24項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，糾正了發(fā)表偏倚后，發(fā)現(xiàn)合并尿失禁的新發(fā)卒中患者的死亡率更高。一項(xiàng)前瞻性的臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有尿失禁以及留置導(dǎo)尿的卒中后患者的死亡率是不伴尿失禁卒中患者的兩倍。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在腦血管意外1周內(nèi)評(píng)估的尿失禁是腦卒中患者1年內(nèi)死亡率的最佳預(yù)測(cè)因素，其預(yù)測(cè)能力優(yōu)于神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分[18]。

4.3 熱敏灸療法的分析 陳日新教授[19]對(duì)腧穴熱敏化現(xiàn)象進(jìn)行了大量觀察，總結(jié)規(guī)律，繼往開(kāi)來(lái)，熱敏灸療法應(yīng)運(yùn)而生。熱敏灸療法強(qiáng)調(diào)針對(duì)個(gè)體需求不同，以最大灸量，即飽和消敏灸量來(lái)進(jìn)行治療。從腧穴出現(xiàn)敏化到完全消失為一次治療。跟普通懸起灸不同，熱敏灸施治的時(shí)間取決于腧穴熱敏化持續(xù)的時(shí)間。這也是不同機(jī)體對(duì)不同疾病的不同反應(yīng)。

熱敏灸療法能夠做到“小刺激大反應(yīng)”，與應(yīng)用溫灸盒艾灸相比，除了灸感不一和施量不同之外，其核心思想是腧穴為疾病的外在反應(yīng)點(diǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“有諸形于內(nèi)，必形于外”，所以強(qiáng)調(diào)在熱敏穴位上施灸。熱敏灸時(shí)施治，起于穴位，而不限于穴位。首先在穴位上行回旋灸打基礎(chǔ)，予循經(jīng)往返灸加雀啄灸，以激發(fā)經(jīng)氣，再通過(guò)溫灸通經(jīng)絡(luò)，通過(guò)熱敏作用達(dá)到經(jīng)脈感傳。熱敏灸其實(shí)是穴位的靜息-熱敏化-靜息過(guò)程，所謂“氣至而有效”，將經(jīng)絡(luò)與腧穴的經(jīng)氣激發(fā)，使其發(fā)揮作用，“牽動(dòng)四兩撥千斤”。

4.4 熱敏灸穴位的選取 目前關(guān)于卒中后尿失禁的治療方案，中醫(yī)療法有明顯的優(yōu)越性，包括中藥、針灸、推拿等[20]。本臨床實(shí)驗(yàn)選取熱敏灸療法，穴位包括任脈經(jīng)穴氣海、關(guān)元。以及脾經(jīng)經(jīng)穴三陰交。

氣海、關(guān)元位于小腹正中線，臍中下1.5寸、3寸，解剖上面看分別分布了胸12神經(jīng)的分支和胸11神經(jīng)的分支。而支配膀胱的內(nèi)臟神經(jīng)部分來(lái)源于胸11、12節(jié)段。相關(guān)學(xué)者對(duì)氣海、關(guān)元進(jìn)行溫針灸治療卒中后尿失禁，療效顯著[21]。從祖國(guó)醫(yī)學(xué)分析，任脈為全身陰經(jīng)的總領(lǐng)，為“陰脈之?！?，其經(jīng)脈循行起于會(huì)陰穴，向上走，止于承漿穴。所謂“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。且足三陰經(jīng)在小腹與任脈相通，其中足少陰腎經(jīng)絡(luò)膀胱，膀胱不約為遺溺，熱敏灸使腎氣充盛，其固澀能力增強(qiáng)。而言“肝所生病者，遺溺”，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，通過(guò)對(duì)氣海、關(guān)元施予熱敏灸，加強(qiáng)任脈對(duì)肝經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng)作用，針對(duì)肝實(shí)腎虛致遺溺，使肝經(jīng)氣血暢通，腎經(jīng)氣血充盛。而卒中后尿失禁的主要病機(jī)便為上實(shí)下虛。又有言“三焦者，虛則遺溺”，三焦的腹募穴在任脈上，位于氣海與關(guān)元之間，三焦募穴位三焦臟腑之氣匯聚之處，主要治療三焦腑所生疾病，通過(guò)熱敏灸激發(fā)其經(jīng)氣，能夠使三焦通行元?dú)?，決瀆之力充盛，三焦氣化正常，從而使得水液代謝功能恢復(fù)。而三陰交作為足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴，能夠疏肝補(bǔ)腎，且足太陰脾經(jīng)循行過(guò)小腹，能夠通過(guò)經(jīng)脈傳導(dǎo)調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。

5 小結(jié)

本實(shí)驗(yàn)說(shuō)明對(duì)氣海、關(guān)元、三陰交實(shí)施熱敏灸能夠有效改善卒中后患者尿失禁的等級(jí)，有利于其正常生活的回歸。目前干預(yù)腦卒中后尿失禁的臨床實(shí)驗(yàn)較少，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為避免主觀評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的量表與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于今后卒中后尿失禁的研究。在今后的研究過(guò)程中，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的研究方法與思路，開(kāi)展多中心、大樣本的研究，提高臨床研究的可信度，為卒中后尿失禁提供更好的治療方案。