閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療足第2～5近節(jié)趾骨骨折

趙有光，李 兵，張明珠，于 濤，陳 凱，朱 輝，俞光榮，楊云峰

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科足踝外科，上海 200065

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療足第2～5近節(jié)趾骨骨折

趙有光，李 兵，張明珠，于 濤，陳 凱，朱 輝，俞光榮，楊云峰

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科足踝外科，上海 200065

目的 探討克氏針治療足第2～5近節(jié)趾骨骨折的臨床療效。方法 2012年6月—2014年6月，通過閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療足第2～5近節(jié)趾骨骨折18例，分析骨折愈合情況，骨折復(fù)位丟失情況，并發(fā)癥和胼胝發(fā)生情況。結(jié)果 本組患者完成6～40個(gè)月隨訪，平均22個(gè)月，克氏針拔除時(shí)間平均為5.28周。所有骨折均獲得臨床愈合，均未發(fā)生骨折復(fù)位丟失，均未存在感染，均未發(fā)生克氏針斷裂，2例克氏針脫落，均未形成足部胼胝。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定足第2～5近節(jié)趾骨骨折，固定方式可靠，效果確切。

趾骨；骨折；克氏針；固定

趾骨骨折是常見的足部骨折，約占足部骨折的21.06%，約占全身骨折的9.52%[1]。對(duì)于無明顯移位的閉合性趾骨骨折，采用鄰趾繃帶固定等保守治療可以取得很好的治療效果，但是對(duì)于開放性或移位明顯的趾骨骨折，為了使軟組織在有利的條件下恢復(fù)，為了防止因足趾畸形產(chǎn)生痛性胼胝和維持前足正常的生物力學(xué)環(huán)境，需要手術(shù)固定治療。本研究回顧了同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2012年6月—2014 年6月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療的閉合性、移位明顯、不穩(wěn)定的足第2～5近節(jié)趾骨骨折患者的臨床資料，共18例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65周歲，足第2～5近節(jié)趾骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放傷，合并有其他部位骨折，病理性和陳舊性趾骨骨折，累及關(guān)節(jié)面的骨折，無明顯移位穩(wěn)定的骨折。本組18例患者，其中男性11例，女性7例；年齡在19～60歲，平均（45.3±12.6）歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例；重物砸傷11例，車禍4例，踢傷3例；一處趾骨骨折5例，兩處及以上趾骨骨折13例。術(shù)前拍攝患足正、側(cè)、斜位X線片，明確骨折類型及移位情況。

1.2手術(shù)方法

患者仰臥位，常規(guī)下肢消毒鋪巾，采用趾根神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)者一手牽引復(fù)位足趾，另一手使用裝有1.0mm或1.2mm克氏針的電鉆，于足趾末端甲床下約3.0mm處沿足趾縱軸鉆入克氏針。使用C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定效果和克氏針尖端位置，克氏針尖端不可穿出近節(jié)趾骨基底部關(guān)節(jié)面，如果骨折線在近節(jié)趾骨近1/3部分，克氏針尖端鉆入相對(duì)應(yīng)的跖骨遠(yuǎn)端1.5～2.0 cm處。此時(shí)若足趾無明顯畸形，于克氏針末端2.0～3.0 cm處剪斷，將克氏針殘端折彎，并使用保護(hù)套套牢，以防止術(shù)后克氏針殘端被衣物掛出。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后1周內(nèi)患肢禁負(fù)重，1周后可下地行走但足趾不可進(jìn)行推地行走，術(shù)后6周門診復(fù)片、拔除克氏針，足趾可部分推地行走，術(shù)后3個(gè)月行X線片檢查顯示達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐步完全負(fù)重。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪時(shí)間；骨折愈合情況，即骨折部位在負(fù)重站立及手法檢查時(shí)無疼痛，X線片上骨小梁通過骨折部位；復(fù)位情況，即骨折塊是否對(duì)位對(duì)線，復(fù)位是否有丟失；是否克氏針斷裂和脫落；足趾感覺、血運(yùn)和活動(dòng)情況；是否發(fā)生感染；是否有胼胝存在。

2　結(jié)果

18例患者均獲3個(gè)月隨訪，16例患者獲6～40個(gè)月，平均22個(gè)月；所有骨折均獲臨床愈合，平均3.15個(gè)月；所有骨折復(fù)位未發(fā)生丟失，足趾無明顯畸形；所有患者均未發(fā)生克氏針斷裂，克氏針拔除時(shí)間平均為5.28周，其中2例患者在6周內(nèi)發(fā)生克氏針脫落，1例發(fā)生在3周，另1例發(fā)生在4周，經(jīng)后續(xù)隨訪均未發(fā)生復(fù)位丟失及骨不愈合；所有患者足趾感覺和血運(yùn)均正常，但在拔出克氏針時(shí)均有不同程度的足趾關(guān)節(jié)僵硬，在經(jīng)過鍛煉后，術(shù)后3個(gè)月隨訪，有4例足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，術(shù)后半年，足趾活動(dòng)范圍均正常；治療過程中均未發(fā)生感染；末次隨訪足趾未見胼胝存在。典型病例X線片，圖1為右足正斜位X線片提示第2近節(jié)趾骨骨折，骨折成角移位明顯；圖2為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后的右足正斜位X線片，骨折成角移位已糾正，圖3為拔出克氏針后的右足正斜位X線片，骨折愈合未發(fā)生復(fù)位丟失。

圖1　右足正斜位X線片提示第2近節(jié)趾骨骨折，骨折成角移位Fig.1 APand oblique radiographsof the right footshowed proximalphalangeal fracture of the second toe and angular disp lacem ent

圖2　閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后的右足正斜位X線片，骨折成角移位已糾正Fig.2 A fter closed reduction and percutaneous K w ire fixation，the APand oblique radiographsof the right foot showed the angular disp lacementhad been corrected

圖3　拔出克氏針后的右足正斜位X線片，骨折愈合未發(fā)生復(fù)位丟失Fig.3 A fter pu lled off the K w ire，right footof the need le，the APand oblique radiographsof the right foot showed the fracture healed w ithout lossof reduction

3　討論

足第2～5趾骨骨折通常發(fā)生在近節(jié)趾骨，因?yàn)樗鄬?duì)最長(zhǎng)，中、遠(yuǎn)節(jié)趾骨相對(duì)較少發(fā)生骨折[2]。足第2～5近節(jié)趾骨骨折，由于受趾伸肌、屈肌、骨間膜和蚓狀肌的作用向跖側(cè)成角[3]。中、遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨折的成角更多取決于創(chuàng)傷的暴力方向。常見的致傷原因?yàn)橹匚镌覀吞叩接参锷?，本組患者的致傷原因與此相符?；颊叩陌Y狀通常為急性疼痛和腫脹，不敢穿鞋和行走。查體可見足趾腫脹，壓痛，常?？杉肮遣粮?，當(dāng)累及遠(yuǎn)節(jié)趾骨時(shí)常有甲床下血腫。傷后12～24 h，足趾可出現(xiàn)明顯的腫脹和瘀紫。開放性趾骨骨折常由直接創(chuàng)傷造成，由于骨折和軟組織挫裂傷影響傷口遠(yuǎn)端的足趾感覺和血運(yùn)情況。

對(duì)于開放性損傷，在清創(chuàng)和修復(fù)肌腱和周圍軟組織后，常打入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，有助于肌腱和軟組織的恢復(fù)，同時(shí)為骨折提供了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，有助于骨折的愈合。對(duì)于大多數(shù)的閉合性足第2～5趾骨骨折，臨床上多采取石膏固定或鄰趾固定，減輕患者疼痛并防止進(jìn)一步移位，由于足趾血管走行較表淺，因此在行鄰趾固定時(shí)一定要注意保護(hù)足趾的血運(yùn)，如果綁扎的過緊，可能出現(xiàn)足趾缺血壞死。Cobey[4]認(rèn)為趾骨骨折的主要疼痛是由于行走時(shí)足趾背伸引起，鄰趾固定防止不了足趾的這種背伸，因此他將壓舌板綁到鞋底，使足趾和跖趾關(guān)節(jié)功能性制動(dòng)，這樣患者早期可以開始行走。對(duì)于有明顯移位、不穩(wěn)定的足第2～5近節(jié)趾骨骨折，如果保守治療失敗，足趾存在畸形或僵硬，與鄰近足趾摩擦可形成胼胝并可發(fā)生浸漬，產(chǎn)生局部疼痛甚至感染，盡管可行修剪胼胝，換穿免擠壓鞋，但有些情況需要行清創(chuàng)、截骨甚至足趾切除治療[5]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于先天性足趾畸形或后天性如由于穿著窄小的鞋子或由于創(chuàng)傷造成的足趾畸形，在與鞋經(jīng)常發(fā)生摩擦的部位容易形成胼胝，畸形嚴(yán)重的可形成痛性胼胝，足趾之間由于長(zhǎng)期的摩擦和擠壓，也會(huì)出現(xiàn)軟性浸潤(rùn)產(chǎn)生感染，因此在臨床診療的過程中，需對(duì)足趾畸形特別注意。對(duì)于移位明顯且不穩(wěn)定的足第2～5趾骨骨折，選擇在神經(jīng)阻滯麻醉下行手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，有如下優(yōu)點(diǎn)：克氏針固定比石膏或鄰趾固定可靠，可以更好對(duì)抗成角移位；創(chuàng)傷小，患者容易接受；由于不存在足趾明顯的畸形，降低了形成痛性胼胝的風(fēng)險(xiǎn)；患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不重；療效好。本組病例未發(fā)生感染，無骨折復(fù)位丟失，無克氏針斷裂，雖然我們常規(guī)將相應(yīng)長(zhǎng)度的引流管套在折彎的克氏針殘端，目的之一便是防止克氏針被衣物掛出，但本組病例克氏針脫落2例，均為夜間因被子掛出，如果配合趾套可能會(huì)避免克氏針被掛出。

通過閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療閉合性、移位明顯、不穩(wěn)定的足第2～5近節(jié)趾骨骨折，未發(fā)生足趾明顯畸形，療效確切、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：455.

[2]Coughlin M J.Mann’s surgery of the foot and ankle[M].9th Ed.Philadelphia：Saunders，2014：2177-2178.

[3]Jahss MH.Disorders of the footand ankle：medical and surgical management[M].Philadelphia：Saunders，1991：2175-2177.

[4]Cobey JC.Treatment of undisplaced toe fractures w ith a metatarsal barmade from torque blades[J].Clin Orthop Relat Res，1974，103（1）：56.

[5]Browner BD.Skeletal trauma：basic science，management，and reconstruction[M].4th ed.Philadelphia：Saunders，2008：2408-2410.

Treatm entof p roxim alphalangeal fracturesof lesser toesw ith closed reduction and percutaneous K w ire fixation

ZHAO Youguang，LIBing，ZHANGMingzhu，YU Tao，CHEN Kai，ZHU Hui，YU Guangrong，YANG Yunfeng
Division ofFootand Ankle Surgery，DepartmentofOrthopedics，TongjiHospital，Tongji University SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinical effectof K w ire in the treatmentof proximal phalangeal fractures of lesser toes.M ethods Between June 2012 and June 2014，18 patientsw ith proximal phalangeal fractures of lesser toes were treated w ith closed reduction and percutaneous K w ire fixation，and the fracture healing，loss of fracture reduction，complications and occurrence of callosity were observed.Results Patientswere followed up for 6 to 40months，w ith an average of 22months，and themean time of removalof K w irewas 5.28 weeks.A ll fractureswere healed w ithout loss of fracture reduction.Therewas no incidence of infection and K w ire breakage.Therewere 2 cases of K w ire pull out，and therewas no formation of callosity.Conclusion The procedure of closed reduction and percutaneous K w ire fixation is reliable and effective in the treatmentof proximalphalangeal fracturesof lesser toes.

Phalanges；Fracture；K w ire；Fixation

R683.42

A

2095-378X（2016）02-0102-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.009

趙有光（1983—），男，醫(yī)學(xué)博士，醫(yī)師，骨科足踝方向；電子信箱：zhaoyouguang@hotmail.com

（2016-02-02）