超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢—坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

吳俊山 張銓 胡貴 朱文濤

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年4月～2017年2月我院收治的80例高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組采用在超聲引導(dǎo)下穿刺定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)照組采取硬膜外麻醉，比較兩組患者麻醉的起效和維持時(shí)間，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、術(shù)后引流量和恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)中心率和平均動(dòng)脈壓、麻醉后的不良反應(yīng)等。結(jié)果 研究組的麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)中補(bǔ)液量少于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組在T1、T2、T3時(shí)段的平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5%，明顯低于對(duì)照組的20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與硬膜外麻醉相比，具有麻醉起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者值得推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；硬膜外麻醉；高齡患者；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（c）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-guided puncture lumbar plexus-sciatic nerve block in artificial knee joints for the elderly. Methods A total of 80 elderly patients undergoing artificial knee replacement from April 2015 to February 2017 treatd in our hospital were selected as the subjects， and randomly divided into research group and control group， with 40 cases in each group. The research group was given the lumbar plexus-sciatic nerve block under ultrasound-guidance. The control group was treated with epidural anesthesia. The anesthetic onset and maintenance time， blood loss， fluid volume， drainage volume， postoperative recovery time for dieting， HR， MAP， and adverse reactions were compared. Restults The anesthetic onset time of research group was significantly shorter than that of control group， the maintenance time of research group was significantly longer than that of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fluid volume of research group was less than that of control group， and postoperative recovery time for dieting was significantly shorter than that of control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The MAP of research group at T1， T2， T3 were significantly higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions of research group was 5%， which was significantly lower than that of control group （20%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided Lumbar plexus-sciatic nerve block has rapid onset of anesthesia， long duration of maintenance， little influence on hemodynamics， and lower adverse reactions， which is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Lumbar plexus-sciatic nerve block； Epidural anesthesia； Elderly patients； Artificial knee replacement

近年來(lái)，老年人群中因骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)勞損、退行性病變等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)病的患者逐漸增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被認(rèn)為是治療終末膝關(guān)節(jié)疾病的最佳措施[1]。但是高齡患者常伴有多種合并癥，心肺功能較差，機(jī)體代償能力弱，其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力下降，因此選擇合適的麻醉方式是減少高齡患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[2-3]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉與硬膜外麻醉對(duì)高齡患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般材料

選取2015年4月～2017年2月我院收治的80例高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。研究組男22例，女18例；平均 （75.82±2.13）歲；體重指數(shù)（BMI）（22.35±5.11）kg/㎡；ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組男23例，女17例；平均（74.34±3.10）歲；BMI（21.75±5.46）kg/m2；ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合TKA的適應(yīng)癥，表現(xiàn)為由原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的終末期骨關(guān)節(jié)病[3]；②X光片示：膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形或攣縮，關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限；③ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，能耐受麻醉和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究中的麻醉藥物過敏患者；患有嚴(yán)重的患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病或合并癥，ASA評(píng)級(jí)超過Ⅳ級(jí)，無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者；嚴(yán)重的貧血或者凝血功能障礙者；患有精神疾病者。

1.3麻醉方法

麻醉醫(yī)生術(shù)前仔細(xì)閱讀患者病歷并與患者及其家屬談話，了解病史和藥物過敏史，評(píng)估患者ASA分級(jí)，是否耐受麻醉，簽署知情同意。兩組患者術(shù)前禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓，心率，脈搏，血氧飽和度等生命體征。對(duì)照組患者采取硬膜外麻醉。硬膜外穿刺成功后注入0.5%羅哌卡因（耐樂品，AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140764，75 mg：10 ml/支）5 ml，觀察5 min，無(wú)不良反應(yīng)后繼續(xù)硬膜外注入剩余藥液，麻醉平面控制在T10以下，共注入羅哌卡因15～17 ml[6-7]。研究組術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，該組采取超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。①腰叢神經(jīng)阻滯：患者健側(cè)臥位，取腰大肌間隙入路，在 L4位置向患側(cè)旁開4～5 cm處掃描，在超聲提示下使用神經(jīng)刺激針穿刺尋找神經(jīng)，引出神經(jīng)刺激征后確認(rèn)回抽無(wú)血液和腦脊液，注入局麻藥5 ml，觀察無(wú)不良反應(yīng)后繼續(xù)注入剩余藥液完成阻滯；共注入0.4% 羅哌卡因 20～25 ml[4-5]。②坐骨神經(jīng)阻滯：患者取相同體位，在坐骨結(jié)節(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)位置用探頭掃描，在低回聲區(qū)的股二頭肌和半腱肌的外側(cè)尋找坐骨神經(jīng)，超聲引導(dǎo)下穿刺至坐骨神經(jīng)旁，確認(rèn)回抽無(wú)血后注入0.4%羅哌卡因 15～20 ml完成阻滯[4-5]。

1.4觀察指標(biāo)

①記錄患者的麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間；②記錄麻醉前（T0），穿刺注完藥后（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；③記錄術(shù)中補(bǔ)液量、出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后恢復(fù)飲食的時(shí)間；④記錄術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉時(shí)間的比較

研究組患者的麻醉起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，麻醉維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較

兩組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組的術(shù)中補(bǔ)液量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間明顯短于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)中心率和平均動(dòng)脈壓的比較

兩組患者的心率在各個(gè)時(shí)間段的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組在T1、T2、T3時(shí)段的平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組（P<0.01）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心，嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5%，對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)術(shù)中低血壓，4例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心，嘔吐，2例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20%，研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

TKA可以改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，明顯提高患者的生活質(zhì)量，但是也具創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后疼痛明顯等特點(diǎn)。近年來(lái)，下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)用于單側(cè)肢體的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和麻醉越來(lái)越廣泛[8]，神經(jīng)阻滯可避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、減輕圍術(shù)期不良反應(yīng)，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外實(shí)踐研究也證明了下肢神經(jīng)阻滯的有效性和安全性[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者比硬膜外麻醉患者麻醉起效時(shí)間快，維持時(shí)間長(zhǎng)，前者的術(shù)中補(bǔ)液量明顯少于后者，術(shù)后恢復(fù)飲食的時(shí)間也快于后者。此外腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者術(shù)中MAP較硬膜外麻醉組穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)率也顯著低于后者。分析原因認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下可以清楚顯示患者的肌層和筋膜層的回聲影像并觀察進(jìn)針情況，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針位置和深度，穿刺成功率高，并且能將藥物快速準(zhǔn)確注入藥效部位，加快了麻醉起效時(shí)間；超聲引導(dǎo)能顯示麻醉藥物在局部的彌散情況，可以準(zhǔn)確的控制患者的麻醉用藥量，因此具有穩(wěn)定的麻醉效果和較少的不良反應(yīng)[12]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯比硬膜外麻醉的阻滯平面小，對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用較小，減小了對(duì)麻醉區(qū)血管的擴(kuò)張作用，因而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[13]，術(shù)中平均動(dòng)脈壓保持穩(wěn)定，因此為維持血壓所需的補(bǔ)液量也較少，這與趙崇法等[14]的研究一致。此外腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者由于盆腔與腹腔神經(jīng)未受阻滯，因而排尿功能和胃腸道功能可以免受麻醉的影響，術(shù)后無(wú)尿潴留患者，也較少發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，這也與黃慧君[15]的研究一致。