前列腺膿腫病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李顯永，趙 暉，官潤云，顧 鵬，陳躍龍

前列腺膿腫（PA）是一種罕見疾病，其發(fā)病率占前列腺疾病的0.5%［1］。近年來抗生素的廣泛使用使PA發(fā)病率進(jìn)一步下降。PA的早期臨床表現(xiàn)較其他下尿路疾病無明顯特異性，為該病的早期診斷和及時(shí)治療帶來一定的困難，導(dǎo)致預(yù)后不良，且研究報(bào)道其病死率為3%～16%［2］。因此，本研究報(bào)道昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治的4例PA患者，并結(jié)合近10年于PubMed發(fā)表的文獻(xiàn)，探討PA的臨床特征，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例簡介 2005年1月—2017年10月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治PA患者4例，年齡62～84歲，平均年齡69歲；病程7～30 d，平均病程19.3 d；均有尿頻、尿急、尿痛癥狀，其中2例伴排尿困難、反復(fù)發(fā)熱，體溫在38～40 ℃；1例伴肛周疼痛，1例伴急迫性尿失禁。1例有24年糖尿病病史，近半年血糖控制不良，1例新發(fā)現(xiàn)血糖水平升高，1例有前列腺增生病史，1例有導(dǎo)尿史。2例直腸指檢觸及增大前列腺，壓痛明顯；1例觸及明顯波動(dòng)感。入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.76～14.06）×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.69～0.93；尿白細(xì)胞陰性至4+；1例低蛋白血癥。2例經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)腹部B超發(fā)現(xiàn)，1例經(jīng)磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)。患者膿腫大小分別 為 3.5 cm×4.6 cm、5.2 cm×3.0 cm、2.9 cm×2.4 cm、5.0 cm×3.2 cm；2例侵及精囊，1例突破包膜侵及直腸周圍。

1.2 治療 入院后患者均使用抗革蘭陰性菌的抗生素進(jìn)行抗感染治療，2例發(fā)熱患者體溫均降至參考范圍。2例患者行經(jīng)尿道PA去頂引流術(shù)，術(shù)中見黃白色膿液噴出，充分去頂引流膿液，清理膿腔內(nèi)壞死組織及分隔，引流出30～40 ml膿液，術(shù)畢分別放置18、22 F三腔尿管，手術(shù)時(shí)間35～40 min，術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱2 d，分別于術(shù)后第6、12天拔除導(dǎo)尿管。1例患者在直腸B超引導(dǎo)下行經(jīng)會(huì)陰PA穿刺+置管引流術(shù)，術(shù)中引流出30 ml膿液，手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)后第6天拔除引流管。1例患者行經(jīng)膀胱PA切開引流術(shù)，術(shù)中于前列腺6點(diǎn)位切開包膜，用手指充分清理膿腔壞死組織及分隔，引流出40 ml膿液，留置18 F三腔尿管，手術(shù)時(shí)間80 min，術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱3 d，術(shù)后第8天拔除導(dǎo)尿管。膿液細(xì)菌培養(yǎng)顯示：3例患者陽性，其中大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例。根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，使用敏感抗生素繼續(xù)抗感染治療?；颊咝g(shù)后體溫均處于參考范圍；1例因低蛋白血癥出現(xiàn)大量胸腔積液并盆腔及睪丸鞘膜積液，予以留置胸腔閉式引流11 d。患者住院時(shí)間9～20 d，平均住院時(shí)間14.8 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查影像學(xué)均未提示膿腫存在。

表1 379例PA患者特征分析Table1 Analysis the clinical features of 379 cases of prostate abscesses patients published in PubMed from 2007—2017

2 文獻(xiàn)檢索

2.1 文獻(xiàn)檢索方法 在PubMed以“prostate abscess OR prostatic abscess”為標(biāo)題或關(guān)鍵詞檢索2007年11月—2017年11月公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)。排除研究分析、重復(fù)報(bào)道及部分信息不全文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 于PubMed初次檢索PA文獻(xiàn)共276篇，閱讀標(biāo)題及摘要篩選出78篇［3-80］，共379例PA患者，年齡11～87歲，其中糖尿?。?8.0%）、尿道侵入性操作（12.9%）、免疫抑制（7.1%）是PA的主要易感因素；發(fā)熱（59.6%）、尿路刺激征（36.7%）、疼痛（33.5%）為主要臨床表現(xiàn)；大腸埃希菌（26.4%）、肺炎克雷伯桿菌（13.5%）、金黃色葡萄球菌（7.1%）為常見致病菌；多數(shù)患者需手術(shù)治療，詳見表1。年均發(fā)表7.8篇文獻(xiàn)，其中個(gè)案報(bào)道居多，均為回顧性研究，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，但個(gè)案報(bào)道提供了更加翔實(shí)的病例資料。

3 討論

3.1 病因及易感因素 PA在50～60歲人群高發(fā)，本組4例患者年齡11～87歲。既往亦有文獻(xiàn)報(bào)道PA發(fā)生在新生兒［81］，提示發(fā)病年齡跨度大。其感染途徑大多數(shù)是由上行性尿路感染或感染尿液反流入前列腺導(dǎo)管引起急性細(xì)菌性前列腺炎后并發(fā)PA。LEE等［82］研究表明在急性前列腺炎患者中，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、排尿困難（最大尿流率低于5 ml/s）或殘余尿增多（＞100 ml）與PA的形成密切相關(guān)。另有一部分PA為經(jīng)血液途徑感染發(fā)病［2］。本研究結(jié)果表明PA的易感因素包括糖尿病、尿道侵入性操作、免疫抑制、肝腎功能不全、前列腺穿刺、前列腺增生等。JANG等［3］報(bào)道52例PA中發(fā)現(xiàn)22例（42.3%）合并糖尿病，較本研究結(jié)果的28.0%高，可能是由于病例數(shù)差異所致。但研究均表明糖尿病作為PA的首要易感因素，無論是在PA的發(fā)病還是在后續(xù)的治療中均扮演重要角色。高血糖不僅給細(xì)菌提供了良好的生長環(huán)境，同時(shí)血漿高滲透狀態(tài)抑制了白細(xì)胞的趨化、黏附、吞噬能力，從而降低患者自身免疫功能，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，影響局部組織對(duì)感染的反應(yīng)。尿道侵入性操作包括留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢、膀胱灌注。免疫抑制主要在肝腎移植后免疫用藥、腫瘤的放化療以及白血病等血液疾病，HIV患者出現(xiàn)PA也屢有報(bào)道［4］。

3.2 病原學(xué) 20世紀(jì)研究報(bào)道PA的病原菌75%為淋病奈瑟菌［83］。而本研究表明大腸埃希菌為最常見病原菌，占26.4%，未有淋病引起PA，其次為肺炎克雷伯桿菌，金黃色葡萄球菌亦占有一定比例。類鼻疽桿菌引起的PA主要在澳大利亞地區(qū)［84］。另有文獻(xiàn)表明使用卡介苗膀胱灌注可引起結(jié)核性 PA［5］。

3.3 臨床表現(xiàn)及診斷 通常PA的臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛為主，伴有發(fā)熱、排尿困難或急性尿潴留，很少表現(xiàn)為血尿或者尿道溢膿［6］。本研究結(jié)果表明PA的臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱，尿路刺激征，疼痛，排尿困難，急性尿潴留，血尿等。本研究1例PA患者通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但患者無任何不適，入院血尿常規(guī)均正常。研究報(bào)道66.7%的PA患者直腸指檢可觸及明顯的波動(dòng)感［9］，本研究結(jié)果與之相似。PA臨床表現(xiàn)無明顯特異性，且部分患者可無相應(yīng)癥狀，直腸指檢也有陰性表現(xiàn)的可能，這使得PA很容易漏診、誤診，進(jìn)而導(dǎo)致不良后果。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》［85］推薦對(duì)于疑似急性細(xì)菌性前列腺炎患者，規(guī)范治療36 h后病情無改善，建議行直腸B超明確有無PA。此外盆腔CT、MRI對(duì)PA均有較好的診斷效果［4，8］。

3.4 治療 敏感的抗生素和良好的引流被認(rèn)為是PA治療中的兩大重要部分，由于該疾病少見，目前仍然沒有公認(rèn)的治療指南。本研究表明采取保守治療的PA患者僅占8.7%，絕大多數(shù)需要外科干預(yù)治療，且多次手術(shù)的比例達(dá)6.6%。PURKAIT等［9］認(rèn)為抗生素治療無效、膿腔＞2 cm、多發(fā)膿腫者需要手術(shù)處理。目前在直腸B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)直腸PA穿刺引流和經(jīng)尿道PA去頂引流術(shù)運(yùn)用較多，而經(jīng)會(huì)陰途徑術(shù)后疼痛明顯，可能影響性功能［4］，因此臨床中運(yùn)用相對(duì)較少。經(jīng)尿道PA去頂引流術(shù)不僅可充分地引流膿液，同時(shí)還可去除膀胱出口梗阻、前列腺結(jié)石等PA的易感因素［8］。PURKAIT等［9］研究表明經(jīng)尿道PA去頂引流術(shù)較經(jīng)直腸PA穿刺引流術(shù)有更好的療效（96% vs 89%），且患者住院時(shí)間更短，亦有患者使用鈥激光行PA去頂引流術(shù)［8］。但經(jīng)直腸PA穿刺引流術(shù)可在B超或CT引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺引流，創(chuàng)傷相對(duì)較小，僅需局部麻醉，EL-SHAZLY等［10］認(rèn)為B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)直腸PA穿刺引流術(shù)可作為年輕患者局限性膿腫的首選治療方式。

綜上所述，PA是一種較罕見的泌尿系重癥。PA早期癥狀無特異性，導(dǎo)致診斷困難，且合并PA易感因素的疑似病例應(yīng)及時(shí)行經(jīng)直腸B超、CT或MRI明確診斷，治療主要以敏感抗生素、經(jīng)直腸PA穿刺引流術(shù)和經(jīng)尿道PA去頂引流術(shù)為主。但由于該疾病罕見，筆者統(tǒng)計(jì)分析的文獻(xiàn)以個(gè)案報(bào)道居多，尚需大量臨床研究以提供更強(qiáng)有力的證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：李顯永進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；顧鵬進(jìn)行文獻(xiàn)資料收集，文章修訂；陳躍龍進(jìn)行臨床病例資料收集整理；趙暉、官潤云進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。