射頻消融治療心中靜脈旁路1例

， ， ，曉靜

作者單位 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：zhaozhiq8099@163.com

射頻消融術治療陣發(fā)性室上性心動過速，包括房室結雙徑路和房室旁路，常規(guī)經(jīng)心內膜標測并消融成為根治這類疾病安全有效的方法。有極少數(shù)病人旁路在心外膜下距心內膜較遠，經(jīng)傳統(tǒng)心內膜進行標測和消融難以成功，心外膜下房室溝內走行著冠狀靜脈，所以對于這類房室旁路經(jīng)冠狀竇標測和消融增加了成功率。本研究報道1例心中靜脈起源的旁路消融成功的病人。

1 資 料

病人，男，24歲。主因“心肺復蘇后20 h余”，于2017年8月21日急診入院。病人既往病史不詳。病人20 h前無明顯誘因出現(xiàn)心悸伴有惡心、嘔吐，急送我院急診，行心電圖檢查(見圖1)，病人突然意識喪失，呼吸、心搏驟停，心電監(jiān)護提示，心室顫動，立即給予心肺復蘇，電除顫(見圖2)等搶救，生命體征平穩(wěn)后，病人仍處于昏迷狀態(tài)，收入院(見圖3)。病人既往未提供特殊病史資料，個人無不良嗜好，家族中無特殊病史記載。入院后給予相關治療及各項化驗檢查，心臟彩超檢查未見明顯異常(見圖4)。

圖1 急診心電圖(提示預激合并心房顫動)

圖2 急診復律后心電圖(預激)

圖3 入院后心電圖(預激)

圖4 心臟彩超

9月11日病人意識有所恢復，四肢出現(xiàn)不自主運動，遂行電生理檢查及射頻消融術。術前心電圖分析為：短PR，V1～V6 δ波正向，下壁導聯(lián)負向為主，考慮顯性預激左側后間隔房室旁路。電生理檢查提示：房室旁路(間隔部)。詳見圖5。

圖5 心腔內電圖

先于右側后間隔部標測到較早心室激動部位，消融未能阻斷旁路，行房間隔穿刺，CATOR三維指導下，行二尖瓣環(huán)建模，于左后間隔部(見圖6、圖7)標測到較早心室激動部位，消融未能阻斷旁路，遂穿刺右股動脈逆行法再次于心室側標測，于后間隔部標測到較早心室激動部位，再次消融仍未能阻斷旁路，于冠狀靜脈竇內(心中靜脈處)標測到提前心室激動部位，10 W消融10 s阻斷旁路(見圖8、圖9)，預激波消失，鞏固消融60 s，電生理檢查室房分離。后放入多功能造影導管到冠狀竇處，行造影檢查，提示消融部位為心中靜脈(見圖10、圖11)。

圖6 穿刺房間隔消融部位(CATOR)

圖7 穿刺房間隔消融部位(X線)

圖8 消融靶點圖(CATOR)

圖9 消融靶點圖(X線)

圖10 右前斜位冠狀靜脈造影(靶點為心中靜脈)

圖11 左前斜位冠狀靜脈造影(靶點為心中靜脈)

2 討 論

預激綜合征合并心房顫動是潛在的致命性心律失常。房室旁路(預激綜合征W-P-W)并房室折返性心動過速，經(jīng)導管射頻消融術是根治該病的有效方法。通常術前通過體表心電圖來定位旁路，可以顯著提高手術成功率。

1945年，Rsenbaum和Wilson等把預激綜合征分為A、B兩型。A型預激波在胸前導聯(lián)為正向，QRS波以R波為主。B型在V1～V3導聯(lián)預激波為負向或正向，QRS波以S波為主，V4～V6導聯(lián)預激波和QRS波為正向。旁路主要沿著房室瓣環(huán)分布，臨床上根據(jù)X線影像、心內膜電生理標測和消融經(jīng)驗，旁路分為11個區(qū)：右前側壁、右側壁、右后側壁、右后間隔、右中間隔、右前間隔(希氏束)、左中間隔、左后間隔、左后側壁、左側壁、左前側壁。旁路定位方法：V1導聯(lián)主波向上或R/S=1，為A型預激左側旁路；V1導聯(lián)主波向下，多為B型預激右側旁路，如果同時Ⅰ、aVL導聯(lián)預激波負向或正負雙向，考慮左側旁路。下壁導聯(lián)定前后：下壁導聯(lián)主波向上，預激波正向，旁路偏前；反之，旁路偏后。右側旁路細定位：右側旁路時，結合胸前導聯(lián)移行早旁路靠近間隔側；移行晚時旁路靠近游離壁側。游離壁側旁路根據(jù)Ⅲ、aVF、Ⅱ導聯(lián)預激波極性分為：①Ⅲ、aVF、Ⅱ導聯(lián)預激波為正向，右前間隔(希氏束)旁路；②Ⅲ導聯(lián)預激波負向，aVF、Ⅱ導聯(lián)預激波正向，右側壁旁路；③Ⅲ、aVF導聯(lián)預激波負向，Ⅱ導聯(lián)預激波正向，右后側壁旁路；④Ⅲ、aVF、Ⅱ導聯(lián)負向，右后間隔旁路。左側旁路細定位：如果Ⅰ、aVL導聯(lián)預激波負向或正負雙向，旁路靠近左側游離壁；如果Ⅰ、aVL導聯(lián)預激波正向或等電位線，R波較低或Rs型，旁路靠近左后側壁；Ⅰ、aVL導聯(lián)預激波正向，Ⅲ、aVF導聯(lián)預激波負向，旁路靠近左后間隔[1]。

心中靜脈旁路有其獨特的預測方法，Ⅱ導聯(lián)δ波負向,冠狀靜脈源性顯性旁道，敏感性為87%,特異性為79%，陽性預測值50%。心室預激程度最大時，aVR導聯(lián)δ波正向加V6導聯(lián)R≤S，特異性為99%，陽性預測值91%[2]。排除左側游離壁旁路(Ⅰ導聯(lián)δ波負向或等電位線，V1導聯(lián)R≥S)，Ⅱ導聯(lián)δ波負向，敏感性為100%,特異性為100%[3]。