心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方治療高危冠心病PCI術(shù)后病人1例

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作者單位 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(北京 100026)

介入治療技術(shù)的發(fā)展使冠心病(coronary heart disease，CHD)病人治療結(jié)局得到了極大改善。但大量冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后病人出現(xiàn)反復(fù)心絞痛發(fā)作、生存質(zhì)量下降、社會(huì)適應(yīng)能力降低等不良事件。心臟康復(fù)治療可以有效解決上述問(wèn)題。心臟康復(fù)可通過(guò)多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)支持，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低心血管疾病發(fā)病率、病死率，延長(zhǎng)病人壽命，提高病人的生活質(zhì)量[1]。已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以明顯提高病人的心功能、改善預(yù)后。因此，歐美等多家心臟病學(xué)會(huì)均將運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟病治療的ⅠA級(jí)推薦。本研究回顧性分析1例就診于我院心臟康復(fù)中心的高危冠心病PCI術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)處方制定、實(shí)施過(guò)程?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人，女，53歲。2015年4月就診北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心臟康復(fù)中心。主訴：四肢乏力伴活動(dòng)后氣促5年?，F(xiàn)病史：2010年2月病人出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)疼痛，休息后可緩解，心電圖提示廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。北京安貞醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干遠(yuǎn)段、前降支開(kāi)口、回旋支開(kāi)口均90%局限性狹窄。遂于左主干遠(yuǎn)段至前降支開(kāi)口植入支架2枚，回旋支開(kāi)口植入支架1枚，術(shù)后規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。病人自覺(jué)四肢乏力，活動(dòng)耐量下降，情志抑郁。2014年5月，北京安貞醫(yī)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)顯示：左主干狹窄<50%，前降支狹窄<50%，鈍緣支狹窄<50%。近1年來(lái)，病人精神抑郁萎靡、自卑、寡言少語(yǔ)，鮮與朋友往來(lái)，體重增加約5 kg。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。診治經(jīng)過(guò)：完善心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)：最高心率104次/min，最高代謝當(dāng)量3.6 METs，無(wú)氧代謝閾值(AT)時(shí)心率93次/min，AT時(shí)的代謝當(dāng)量2.9 METs，最大攝氧量(VO2max)1 210 mL/min。在CPET過(guò)程中當(dāng)病人心率100次/min，代謝當(dāng)量3.5METs時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，進(jìn)入恢復(fù)期后癥狀好轉(zhuǎn)。測(cè)試全程心電圖各導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST-T明顯異常改變。廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)評(píng)分15分，抑郁癥自我評(píng)估量表(PHQ-9)評(píng)分16分。診斷：冠心病，冠心病PCI術(shù)后，中度焦慮抑郁狀態(tài)。給予心臟康復(fù)治療，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)及心理處方。藥物處方給予冠心病二級(jí)預(yù)防藥物包括阿司匹林抗血小板聚集；比索洛爾減輕心臟負(fù)荷；阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊等。 營(yíng)養(yǎng)方面建議地中海飲食，合理膳食。心理方面由心理?？茣?huì)診，定期進(jìn)行心理疏導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)療法。

2 運(yùn)動(dòng)處方的制定和實(shí)施過(guò)程

首先，總結(jié)并分析病人CPET結(jié)果。①心肺功能儲(chǔ)備為3.6 METs；②AT時(shí)的代謝當(dāng)量2.9 METs，AT時(shí)心率93次/min，VO2max 1 210 mL/min，其主要用于具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的制定；③CPET中出現(xiàn)心絞痛癥狀，說(shuō)明病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的危險(xiǎn)性較高，需醫(yī)生密切關(guān)注。 第二，參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層(見(jiàn)表1)[2]。因該病人①心肺功能儲(chǔ)備為3.6METs<5METs；②心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛癥狀，故評(píng)估該病人為心臟康復(fù)高危組。高危組病人需在嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。第三，制定運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)。具體為：①研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗運(yùn)動(dòng)可改善體能，但兩者比較，有氧運(yùn)動(dòng)較阻抗運(yùn)動(dòng)可明顯提高最大攝氧量、改善心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)[2]，因此該病人宜采用有氧運(yùn)動(dòng)為主，阻抗運(yùn)動(dòng)為輔的運(yùn)動(dòng)方式。②最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是通過(guò)測(cè)定病人無(wú)氧閾時(shí)的METs值來(lái)確定的，該病人無(wú)氧閾時(shí)的METs為2.9，對(duì)應(yīng)的功率為75 W，故該病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)達(dá)到的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為75 W。同時(shí)關(guān)注病人的自我感知?jiǎng)诶鄢潭菳org評(píng)分(見(jiàn)表2)，盡量保證在12分～16分內(nèi)運(yùn)動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每次20 min～40 min，頻率為每周3次～5次[2]。過(guò)程中注意充分的熱身活動(dòng)至少10 min，通過(guò)放松及伸展肌肉，提高血管及關(guān)節(jié)適應(yīng)性，避免心血管意外及運(yùn)動(dòng)中的損傷。

隨診，①康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月：病人精神情緒佳，與朋友往來(lái)增多，體重減輕約2 kg。對(duì)其進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)、雙心量表及生活質(zhì)量評(píng)估(見(jiàn)表3)，可見(jiàn)該病人的心肺運(yùn)動(dòng)功能儲(chǔ)備顯著增加，焦慮抑郁情況明顯改善，生活質(zhì)量大幅提高。②康復(fù)訓(xùn)練1年：病人精力充沛，性格開(kāi)朗，體重較初診時(shí)減輕約3 kg。對(duì)其進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)、雙心量表及生活質(zhì)量評(píng)估(見(jiàn)表2)，比較后可見(jiàn)其心肺運(yùn)動(dòng)功能儲(chǔ)備、焦慮抑郁及生活質(zhì)量較前明顯改善。

表1 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)[2]

表2 Borg評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 討 論

表3 本例病人心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、雙心量表、生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

國(guó)際流行病學(xué)研究和干預(yù)性研究表明，藥物治療和非藥物治療結(jié)合是最有效的冠心病二級(jí)預(yù)防策略，而非藥物治療歸屬于心臟康復(fù)范疇[3]。心臟康復(fù)是使心臟病病人達(dá)到身體、心理、社會(huì)性最佳狀態(tài)的治療新方法，已成為以冠心病發(fā)病率和病死率下降為目標(biāo)的新治療手段[4]。國(guó)外薈萃分析顯示，對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行健康教育、心理支持及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等綜合的心臟康復(fù)治療，可使總病死率降低20%～25%[5]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案即運(yùn)動(dòng)處方，是康復(fù)鍛煉最重要的組成部分，是心血管病藥物、手術(shù)、器械和心理精神等治療的有效補(bǔ)充。

大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)鍛煉可增強(qiáng)心血管疾病病人心肺運(yùn)動(dòng)耐量，改善心血管功能；降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素；改善冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)后。其可能機(jī)制：①改善血管內(nèi)皮功能；②促進(jìn)抗炎；③延緩動(dòng)脈硬化；④減少心肌重塑；⑤降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；⑥改善心肌缺血，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)[5]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可使心血管疾病病人死亡率降低28%，其中14%歸功于運(yùn)動(dòng)可減少主要的心血管危險(xiǎn)因素，運(yùn)動(dòng)康復(fù)獨(dú)立于藥物及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[4]。歐洲和美國(guó)的心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南均強(qiáng)調(diào)身體運(yùn)動(dòng)的價(jià)值，建議臨床醫(yī)師不僅要提供病人藥物處方，同時(shí)應(yīng)提供運(yùn)動(dòng)處方[5]。

運(yùn)動(dòng)處方的制定首先要針對(duì)心血管疾病的病人進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估及冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層。CPET是制定心臟康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的科學(xué)手段。其中比較重要的指標(biāo)有：① VO2max，是指機(jī)體在運(yùn)動(dòng)時(shí)需氧量增加，氣體交換和心輸出量隨之增加，當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加到一定程度氧攝取量不再增加時(shí)，所測(cè)得的單位時(shí)間內(nèi)最大的氧攝取量。其反映了人體最大的有氧代謝能力和心肺功能及運(yùn)動(dòng)的耐力，是心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的核心指標(biāo)。②AT，是指需氧量隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不斷遞增，當(dāng)其超過(guò)機(jī)體有氧代謝的供氧量時(shí)，即需要通過(guò)無(wú)氧代謝來(lái)提供能量，此時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)氧代謝的VO2稱為AT。AT和VO2max有關(guān)，反映了機(jī)體最大的有氧運(yùn)動(dòng)能力，與運(yùn)動(dòng)耐量密切相關(guān)，還能夠反映人體肌肉組織中線粒體利用氧的能力，而不受運(yùn)動(dòng)時(shí)努力程度的影響[5]。心臟康復(fù)訓(xùn)練的最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度即為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中無(wú)氧閾時(shí)的METs值，據(jù)此制定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度既能有效增加心肺運(yùn)動(dòng)功能儲(chǔ)備，又可以保證病人在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中不出現(xiàn)乳酸大量堆積等一系列心臟副作用。而冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層中的低危組病人可在家庭或社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，中危組病人需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，而高危組病人則需要嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)來(lái)保駕護(hù)航。

本研究回顧了1例冠心病PCI術(shù)后仍然存在活動(dòng)耐量下降、合并中度焦慮抑郁、生活質(zhì)量降低的中年女性病人。其CPET結(jié)果顯示：VO2max 1 210 mL/min，AT時(shí)的代謝當(dāng)量2.9 METs。依據(jù)病人的心肺功能儲(chǔ)備<5 METs及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛癥狀，評(píng)估病人為冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)高危組，因此在本康復(fù)中心嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行了心臟康復(fù)訓(xùn)練。其中運(yùn)動(dòng)方式以有氧為主，阻抗為輔；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以CPET中的AT時(shí)的功率為目標(biāo)，經(jīng)過(guò)為期1年有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，病人體能及運(yùn)動(dòng)耐力逐步提高，基本恢復(fù)了正常人的生活。由此看到，對(duì)高危組的冠心病PCI術(shù)后的病人，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可明顯提高病人的活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，是一種有效的治療方法。