心臟卵圓孔未閉對(duì)中青年隱源性卒中病人病情程度的影響

隨著不良飲食方式與生活壓力改變，中青年腦卒中的患病率逐漸增高，且致殘率與致死率均較高[1]。因而，腦卒中成為中青年人群的主要疾病類型。但目前大部分中青年腦卒中由于病理原因尚未完全闡明，稱之為中青年隱源性卒中[2]。中青年隱源性卒中是指發(fā)生于≤35歲人群且經(jīng)常規(guī)檢查尚不可明確病理原因的缺血性腦卒中類型[3]。心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是房間隔先天發(fā)育缺損性疾病，約有25%人群患有PFO，且PFO導(dǎo)致的反常栓塞與中青年隱源性卒中的患病具有緊密的關(guān)系[4]。同時(shí)，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，PFO封堵術(shù)可明顯降低中青年隱源性卒中患病率與復(fù)發(fā)率，提示PFO與中青年隱源性卒中具有密切關(guān)系[5]。本研究旨在探討心臟卵圓孔未閉對(duì)中青年隱源性卒中病人病情程度的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月—2017年1月神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的中青年隱源性卒中病人116例，男66例(56.90%)，女50例(44.10%)，年齡24歲～60歲。根據(jù)是否合并PFO將病人分為病例組與對(duì)照組，各58例，以PFO陽(yáng)性作為病例組，PFO陰性作為對(duì)照組。兩組病人性別、年齡、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、尿酸(uric acid，UA)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、受教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，由兩名資深的醫(yī)師獨(dú)立分析全腦血管造影、CT/MRI血管成像、頸部血管超聲、超聲心動(dòng)圖、心電圖與危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓)等腦卒中病因診斷結(jié)果，再按照TOAST(the Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)分型關(guān)于隱源性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：除外藥物、血管炎、動(dòng)脈夾層、腔隙性腦梗死、心房黏液瘤、嚴(yán)重心臟瓣膜病變、心房顫動(dòng)等病因?qū)е碌哪X卒中，無(wú)責(zé)任病灶相關(guān)的腦動(dòng)脈閉塞或粥樣硬化狹窄，若兩者存在分歧則協(xié)商判定。病人自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)顱腦CT證實(shí)腦腫瘤、腦出血等病人；拒絕參加本研究與簽署知情同意書者；合并先天性疾病、癲癇、認(rèn)知功能障礙、肺功能障礙、肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病與精神性疾病等病人[8]。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 全部病人均實(shí)施對(duì)比經(jīng)顱多普勒超聲(contrast transcranial doppler sonography，c-TCD)檢查明確是否具有PFO，c-TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果顯示栓子信號(hào)≥1個(gè)，即PFO陽(yáng)性[9]。以PFO陽(yáng)性作為病例組，PFO陰性作為對(duì)照組。進(jìn)一步根據(jù)病例組心臟卵圓孔大小將其分為A亞組(孔徑>2 mm，40例)與B亞組(孔徑≤2 mm，18例)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情程度 ①犯罪血管狹窄程度(criminal vascular stenosis degree，CVSD)：參照CVSD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]，犯罪血管狹窄<20%為正常或基本正常(0分)，犯罪血管狹窄20%～50%為輕度狹窄(1分)，犯罪血管狹窄51%～70%為中度狹窄(2分)，犯罪血管狹窄>70%為重度狹窄(3分)，分值越高提示犯罪血管狹窄程度越嚴(yán)重。②犯罪血管支數(shù)：采用顱腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查明確犯罪血管支數(shù)。比較兩組病人CVSD評(píng)分與犯罪血管支數(shù)之間的差異。③神經(jīng)功能：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)定內(nèi)容包括意識(shí)狀況、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥等方面，總分值42分，分值越高提示神經(jīng)功能越差。比較病例組與對(duì)照組病人CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)與NIHSS評(píng)分之間的差異。

1.3.2 病情進(jìn)展 對(duì)于起病后5 d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀加重，且NIHSS評(píng)分增加≥2分則評(píng)定為病情進(jìn)展[12]。

1.3.3 心臟卵圓孔大小與中青年隱源性卒中病人病情程度的關(guān)系 比較A、B亞組病人CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)與NIHSS評(píng)分之間的差異。

1.3.4 質(zhì)量監(jiān)控 由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的資深神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師填寫一般資料，由非參與本研究試驗(yàn)的資深醫(yī)師錄入與核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，避免臨床試驗(yàn)參與者個(gè)人因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的偏倚，提高研究客觀性。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對(duì)照組CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)與NIHSS評(píng)分比較 病例組CVSD評(píng)分與NIHSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，犯罪血管支數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 病例組與對(duì)照組CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)與NIHSS評(píng)分比較(±s)

2.2 病例組與對(duì)照組病情進(jìn)展情況比較 病例組病人病情進(jìn)展率為24.14%(14/58)，明顯高于對(duì)照組的3.45%(2/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.440，P=0.009)。

2.3 A、B兩亞組CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)與NIHSS評(píng)分比較 A亞組CVSD評(píng)分與NIHSS評(píng)分明顯高于B亞組，犯罪血管支數(shù)明顯多于B亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 A、B兩亞組CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)與NIHSS評(píng)分比較(±s)

2.4 心臟卵圓孔未閉與中青年隱源性卒中病人病情程度的關(guān)系大小 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，心臟卵圓孔未閉大小與中青年隱源性卒中病人CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)、NIHSS評(píng)分、病情進(jìn)展呈正相關(guān)(r值分別為0.512，0.602，0.541，0.496，P均=0.000)。

3 討 論

卵圓孔是胎兒時(shí)期必需生命通道，母體富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的血液可經(jīng)卵圓孔到達(dá)胎兒體循環(huán)，胎兒出生后由于左心壓升高，卵圓孔形成功能性閉合。生理狀況下，卵圓孔形成解剖性閉合年齡為≤1歲；反之，當(dāng)嬰兒>2歲時(shí)，卵圓孔尚未形成解剖性閉合則稱之為PFO，PFO患病率約為25%，是最為常見的先天性心臟畸形[13]。隱源性卒中合并PFO的患病率為40%～50%，明顯高于一般人群的25%，且腦卒中與卵圓孔孔徑、分流量具有緊密地關(guān)系[14]。且相關(guān)文獻(xiàn)顯示，PFO與腦卒中危險(xiǎn)度具有緊密的關(guān)系，合并PFO病人形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)是正常體檢者的4倍[15]。根據(jù)TOAST分型，全部腦卒中病人分為大動(dòng)脈粥樣硬化型(large artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小動(dòng)脈閉塞型(small artery occlusion，SAO)、其他原因型(stroke of other determined etiology，SOE)、不明原因型(stroke of undetermined etiology，SUE)共5個(gè)亞型。隱源性卒中屬于SUE型腦卒中，約占全部腦卒中的30%～40%，通過完善相關(guān)檢查仍不能明確病因[16]。由于病理原因尚未完全闡明，是排除性診斷，從而嚴(yán)重影響病情程度的評(píng)定與有效治療方案的制定。PFO并發(fā)隱源性卒中的病理機(jī)制為反常栓塞，即靜脈系統(tǒng)內(nèi)栓子經(jīng)腔靜脈到達(dá)右心房后，不通過肺循環(huán)，直接經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房后到達(dá)體循環(huán)，阻塞顱內(nèi)動(dòng)脈，最終導(dǎo)致腦組織缺血，形成隱源性卒中。本研究通過探討PFO對(duì)中青年隱源性卒中病人病情程度的影響，以指導(dǎo)治療方案的制定。

3.1 PFO與中青年隱源性卒中病人CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)、NIHSS評(píng)分的關(guān)系 中青年隱源性卒中病人嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因而探尋本病的發(fā)病機(jī)制，早期評(píng)定病情程度對(duì)降低病人致殘率與改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸狀況具有重要的意義。PFO引起腦卒中的主要病理機(jī)制：①PFO病人心房顫動(dòng)的患病率明顯增高，后者可作為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②血栓在PFO通道內(nèi)形成，從而促使疾病的發(fā)生與發(fā)展。但關(guān)于PFO與中青年隱源性卒中病人的病情程度是否具有相關(guān)性尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，與PFO陰性病人比較，PFO陽(yáng)性病人CVSD評(píng)分與NIHSS評(píng)分明顯增高，犯罪血管支數(shù)明顯增多，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。揭示了PFO與中青年隱源性卒中病人CVSD評(píng)分、犯罪血管支數(shù)、NIHSS評(píng)分具有密切關(guān)系，且PFO陽(yáng)性中青年隱源性卒中病人的病情程度嚴(yán)重。CVSD評(píng)分與犯罪血管支數(shù)是用于評(píng)定腦動(dòng)脈狹窄程度的重要指標(biāo)，可用于準(zhǔn)確評(píng)定病人的病情程度。NIHSS是綜合性腦卒中量表，可客觀評(píng)定腦卒中病人神經(jīng)功能的缺損程度，可作為反映神經(jīng)功能缺損程度的可信指標(biāo)，對(duì)于病情程度與預(yù)后狀況的評(píng)定具有重要的價(jià)值。結(jié)合本研究結(jié)果，PFO陽(yáng)性往往預(yù)示著中青年隱源性卒中病人的病情程度越嚴(yán)重。因而對(duì)于合并PFO病人應(yīng)及時(shí)實(shí)施PFO封堵術(shù)，以延緩中青年隱源性卒中病人病情程度的加重。

3.2 PFO與中青年隱源性卒中病人病情進(jìn)展的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，與PFO陰性病人比較，PFO陽(yáng)性病人病情進(jìn)展率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。揭示了PFO陽(yáng)性可作為中青年隱源性卒中病人病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，對(duì)于病因不明的中青年腦卒中病人，PFO的患病率明顯高于病因明確者[17]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，隱源性卒中合并PFO的患病率≥40%，明顯高于其他TOAST分型的腦卒中病人[18]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示PFO參與了中青年隱源性卒中病人的病情進(jìn)展過程。

3.3 PFO孔徑大小與中青年隱源性卒中病人病情發(fā)生及其發(fā)展的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，與卵圓孔孔徑>2 mm的PFO病人比較，卵圓孔孔徑≤2 mm的PFO病人CVSD評(píng)分與NIHSS評(píng)分明顯降低，犯罪血管支數(shù)明顯減少，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。揭示了隨著卵圓孔孔徑的增大，中青年隱源性卒中病人病情。大量文獻(xiàn)證實(shí)，PFO是中青年隱源性卒中的主要危險(xiǎn)因素，且PFO病人卵圓孔孔徑越大，右心壓力則明顯高于左心壓力，通過卵圓孔后出現(xiàn)右向左分流現(xiàn)象，右心栓子與靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致腦血管閉塞，最終形成腦卒中[19]。由于此類腦卒中病人經(jīng)相關(guān)檢查仍不能明確病因診斷，因此，PFO與中青年隱源性卒中具有密切關(guān)系，且卵圓孔大小與中青年隱源性卒中病人的病情程度具有密切關(guān)系。

綜上所述，心臟卵圓孔未閉與中青年隱源性卒中病人病情程度具有密切關(guān)系，其孔徑大小可促進(jìn)病情發(fā)生與發(fā)展。通過準(zhǔn)確評(píng)定中青年隱源性卒中病人的病情程度，從而對(duì)指導(dǎo)治療對(duì)策的制定具有重要的意義，并對(duì)生活質(zhì)量的提升具有重要的意義。但本研究可能由于有樣本量不足而導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚，因而尚需進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量以得出更為科學(xué)的研究結(jié)論。同時(shí)，由于本研究屬于單中心、回顧性分析，結(jié)果尚有待進(jìn)一步多中心、前瞻性研究證實(shí)，同時(shí)仍需聯(lián)合PFO封堵術(shù)以觀察其效能。