妊娠合并胰腺假性囊腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李正航 何松青

摘? ?要：本文通過(guò)報(bào)道本院1例妊娠合并胰腺假性囊腫，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，闡述及探討妊娠合并胰腺假性囊腫的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療方法，為今后相關(guān)研究提供參考。本文發(fā)現(xiàn)妊娠合并胰腺假性囊腫在臨床上并不常見(jiàn)，且早期臨床癥狀并不明顯，診斷上有局限性，治療上以保守治療為主，可在產(chǎn)褥期行手術(shù)干預(yù)。

關(guān)鍵詞：妊娠;胰腺假性囊腫;診斷

中圖分類(lèi)號(hào)：R714;R657.52? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.061

文章編號(hào)：1006-1959（2018）16-0188-04

雖然妊娠合并胰腺炎在臨床上常見(jiàn)，但妊娠合并胰腺假性囊腫患者較少見(jiàn)，且早期臨床癥狀多不明顯，其并發(fā)癥對(duì)母體及胎兒都有嚴(yán)重危害，與非妊娠期胰腺假性囊腫相比，在診斷和治療上具有局限性?，F(xiàn)報(bào)告妊娠合并胰腺假性囊腫1例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1臨床資料

患者，女，36歲，因“反復(fù)左上腹隱痛11月余”于2017年6月10日就診于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。自訴11個(gè)月前孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔占位，左上腹偶感隱痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹等不適。既往3個(gè)月前于外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)程順利。入院時(shí)查體：生命征平穩(wěn)，腹軟，稍膨隆，左上腹可觸及大小約10 cm×10 cm的腫塊，邊界清、質(zhì)硬、無(wú)結(jié)節(jié)、活動(dòng)性差，無(wú)明顯搏動(dòng)感，無(wú)壓痛及反跳痛。入院前行影像學(xué)檢查：腹部MRI（2017年3月8日）檢查見(jiàn)：左上腹可見(jiàn)一囊狀異常信號(hào)，邊界清楚，內(nèi)可見(jiàn)較多分隔及流空血管影，大小約10.0 cm×10.8 cm×11.2 cm，病灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)斑片狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI壓脂序列呈高信號(hào)，DWI以等信號(hào)為主，內(nèi)夾雜高低信號(hào)，ADC呈高信號(hào)，病變周?chē)M織受壓移位，下腹部可見(jiàn)增大的子宮，內(nèi)見(jiàn)一胎兒頭顱顯示，見(jiàn)圖1。診斷意見(jiàn)：①左上腹囊性病變伴出血，性質(zhì)待定;②宮內(nèi)單胎妊娠。腹部CT增強(qiáng)（2017年4月24日）檢查見(jiàn)：左側(cè)腹腔胰尾見(jiàn)一類(lèi)圓形異常低密度影，邊界清楚，大小約96 mm×109 mm×105 mm，內(nèi)可見(jiàn)分隔伴鈣化，增強(qiáng)掃描囊性及實(shí)性部分均無(wú)明顯強(qiáng)化，見(jiàn)圖2。診斷意見(jiàn)：左腹腔胰尾囊實(shí)性占位性病變，考慮為胰尾漿液性囊腺瘤可能性大。入院后行腹部彩超（2017年6月12日）未見(jiàn)異常;腹部CT增強(qiáng)（2017年6月13日）檢查見(jiàn)：左側(cè)腹腔胰尾部可見(jiàn)一類(lèi)圓形異常低密度影，邊界清楚，大小約96 mm×109 mm×105 mm，內(nèi)可見(jiàn)分隔伴鈣化，增強(qiáng)掃描囊性及實(shí)性部分均無(wú)明顯強(qiáng)化，脾臟體積增大，大于7個(gè)肋單元，脾靜脈顯示不清，肝門(mén)區(qū)、胃底及周?chē)?、脾門(mén)區(qū)可見(jiàn)大量增粗迂曲血管影，見(jiàn)圖3。診斷意見(jiàn)：①左側(cè)腹腔胰尾部囊實(shí)性占位病變，考慮胰尾漿液性囊腺瘤可能性大;②脾大，脾靜脈顯示不清，肝門(mén)區(qū)、胃底及周?chē)?、脾門(mén)區(qū)大量側(cè)枝循環(huán)形成。實(shí)驗(yàn)室檢查（2017年6月11日）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及止血四項(xiàng)均未見(jiàn)異常。治療完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于2017年6月19日在手術(shù)室全麻下行胰體尾連同脾臟切除術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：①脾臟腫大淤血，脾周大量側(cè)枝靜脈曲張，左側(cè)區(qū)域門(mén)脈高壓癥;B超探查小網(wǎng)膜內(nèi)及胰尾部巨大囊腫，其內(nèi)回聲不均勻，分葉狀相互溝通;②打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，周?chē)Ｗo(hù)下囊腫前壁注射器抽吸送檢，提示淀粉酶5873.8 U/L，證實(shí)為囊腫，環(huán)形切開(kāi)一直徑1 cm切口，見(jiàn)大量灰色液體涌出，持續(xù)吸引，計(jì)量約1000 ml。術(shù)后病理提示符合胰腺假性囊腫。

2討論

2.1臨床表現(xiàn)? 妊娠合并胰腺假性囊腫（pregnancy with pancreatic pseudocyst）早期多無(wú)癥狀，但隨著病情的進(jìn)展，可以引發(fā)一系列并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、黃疸等表現(xiàn)[1，2]。而妊娠期也可因闌尾炎、膽囊結(jié)石、異位妊娠等疾病出現(xiàn)腹脹、腹痛，因此臨床上通過(guò)臨床表現(xiàn)診斷妊娠合并胰腺假性囊腫難度較大。隨著囊腫的增大，可在上腹部觸及囊性包塊并出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于囊腫>6 cm可以表現(xiàn)為以下幾方面：①腹部隱痛、觸及腹部包塊及進(jìn)食后飽脹感等。②壓迫癥狀，當(dāng)壓迫胃及腸道時(shí)，可引起進(jìn)食后惡心、嘔吐，甚至引起胃流出道梗阻;當(dāng)壓迫膽管時(shí)，可引起膽管擴(kuò)張和梗阻性黃疸。③囊腫并發(fā)癥引起的癥狀，如囊腫破裂，含有大量胰酶的囊液流入腹腔引起腹痛，胃十二指腸和脾動(dòng)靜脈腐蝕出血等腹膜炎癥狀;囊腫感染引起畏寒、發(fā)熱等癥狀[2]。

2.2診斷? 妊娠合并胰腺假性囊腫的診斷可依據(jù)胰腺囊性疾病的診斷規(guī)范，目前可大致分為影像學(xué)檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查三部分[3]。但由于妊娠期的特殊性，具有放射性的影像學(xué)檢查、囊液分析和內(nèi)鏡檢查不作為診斷妊娠合并胰腺假性囊腫的常規(guī)檢查方法。

2.2.1超聲 超聲是診斷和復(fù)查妊娠合并胰腺假性囊腫的首選，也是妊娠期產(chǎn)檢的必要檢查。主要表現(xiàn)為：胰腺或胰周邊界清楚的無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)囊內(nèi)分隔;多普勒超聲可顯示囊壁上的血流信號(hào)。以往超聲在胰腺囊性病變的良惡性鑒別方面敏感性很低，確診往往需依賴(lài)手術(shù)或病理結(jié)果。近幾年來(lái)，超聲造影技術(shù)（CEUS）的發(fā)展，對(duì)胰腺占位性病變定性診斷具有一定依據(jù)[4，5]。但由于妊娠期，尤其是妊娠晚期，膨大的子宮可達(dá)劍突下兩橫指，超聲檢查很難診斷，具有局限性。

2.2.2磁共振成像（MRI）和磁共振胰膽管造影（MRCP）? 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI和MRCP所釋放的能量會(huì)對(duì)孕早期的胎兒帶來(lái)熱損傷，而對(duì)于妊娠晚期的母嬰是安全、有效的[6]。MRI對(duì)囊腫的大小、位置、形態(tài)顯示方面較超聲效果明顯，亦可顯示囊內(nèi)積液情況（T2WI高信號(hào)）。雖然CT與MRI相似，但是前者對(duì)妊娠期胎兒影響較大，故妊娠合并胰腺假性囊腫的診斷很少采用。MRCP可顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)，對(duì)是否有膽道梗阻、囊腫是否與胰管相通的判斷有一定意義[7]。雖然MRI和MRCP費(fèi)用較高，但筆者認(rèn)為對(duì)于妊娠晚期合并胰腺假性囊腫的診斷首選MRI和MRCP。

2.3治療? 妊娠合并胰腺假性囊腫可無(wú)癥狀，經(jīng)檢查除外惡性后，可暫予非手術(shù)治療。急性胰腺炎引起的PPC直徑<6 cm、持續(xù)時(shí)間<6周大部分可自行消退[8]。50%的胰腺假性囊腫常位于胰尾處，當(dāng)出現(xiàn)囊腫并發(fā)癥時(shí)則需要外科干預(yù)。妊娠合并胰腺假性囊腫外科治療的適應(yīng)癥：①出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、感染、破裂、壓迫等，甚至危及胎兒;②保守治療后囊腫增大;③囊腫直徑>6 cm;④囊腫多發(fā);⑤囊腫壁厚;⑥合并慢性胰腺炎及胰管相對(duì)狹窄。常用三種手術(shù)方法：內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)和手術(shù)切除術(shù)[9，10]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在治療中很重要，妊娠早期行手術(shù)治療可導(dǎo)致孕婦自發(fā)性流產(chǎn)，而妊娠中期胎兒已基本發(fā)育完善，子宮還局限在下腹腔，對(duì)手術(shù)影響較小，因此通常選擇妊娠中期或者產(chǎn)褥期。

2.3.1引流術(shù)? 引流術(shù)包括內(nèi)引流和外引流術(shù)[9，10]。內(nèi)引流術(shù)是通過(guò)手術(shù)的方式將PPC內(nèi)的液體通過(guò)胃腸道排出[11]。適用于囊腫壁成熟后（6周以上），主要手術(shù)方式包括囊腫-胃吻合術(shù)、囊腫-十二指腸吻合術(shù)及囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[12]，雖然臨床上最常用囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但有相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)[13]，囊腫胃吻合術(shù)的總有效率為79.63%，囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)的總有效率為62.96%。近些年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)腹腔鏡PPC引流治療逐漸成熟。在國(guó)內(nèi)周寧新等[14]的報(bào)道中，成功完成了達(dá)芬奇機(jī)器人對(duì)PPC患者行囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，療效很好。外引流術(shù)主要適用于PPC破裂或繼發(fā)感染經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)失敗，但由于并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)已很少使用。

2.3.2手術(shù)切除術(shù)? 手術(shù)切除方式包括開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)[15]以及近幾年技術(shù)比較成熟的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)[16]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，開(kāi)放手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代，相關(guān)研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)處理PPC比較，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)非常明顯。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求相對(duì)開(kāi)放手術(shù)較高，腹腔鏡手術(shù)因器械等因素限制也有局限性，存在視野受限、顯像不夠清晰、操作角度小等局限性。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生為胰腺微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造了新的平臺(tái)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于視野廣泛、顯像清晰、操作范圍大，為施行高難度胰腺微創(chuàng)手術(shù)提供了可能[17]。但就目前而言，達(dá)芬奇機(jī)器人在全國(guó)普及率并不高，目前手術(shù)治療PPC仍首選腹腔鏡手術(shù)。隨著機(jī)器人操作技術(shù)的提高和普及，在不久的將來(lái)有望成為胰腺外科手術(shù)的主導(dǎo)方向。

3總結(jié)

妊娠合并胰腺假性囊腫是妊娠期常見(jiàn)的胰腺囊性病變，常繼發(fā)于妊娠合并急性胰腺炎，但是臨床上發(fā)現(xiàn)的病例很少，主要是因?yàn)橐韵聨追矫妫孩偃焉锲诘奶厥庑裕耗夷[被膨大的子宮掩蓋，不易察覺(jué);②與妊娠期晚期其他并發(fā)癥混淆：胎盤(pán)早剝等也可引起腹痛腹脹;③妊娠期檢查的局限性：CT等對(duì)PPC診斷有意義的影像學(xué)檢查對(duì)胎兒發(fā)育不利。對(duì)于妊娠合并胰腺假性囊腫的治療，目前主張保守治療;對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥者，可產(chǎn)褥期行手術(shù)治療，對(duì)母體及胎兒影響最小。在手術(shù)方式的選擇上，筆者認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在未來(lái)將成為主流。

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收稿日期：2018-4-2;修回日期：2018-4-10

編輯/楊倩