妊娠晚期消化道出血誤診1例

韋瓊 王丹

中圖分類號(hào)：R714.14+6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.062

文章編號(hào)：1006-1959（2018）16-0191-02

1臨床資料

患者，女，32歲，因“停經(jīng)35+6周，腹痛3小時(shí)”于2017年7月12日中午12時(shí)入住產(chǎn)科。既往：2013年孕足月剖宮分娩一活嬰;有消化性潰瘍史（入院時(shí)未告知），無(wú)消化道出血史。孕期順利，產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)異常，3 h前出現(xiàn)下腹痛，伴陰道見紅，無(wú)陰道流液，急診收入院。入院時(shí)查體：T 36.9 ℃，P 107次/min，R 21次/min，BP 105/72 mmHg;神志清，一般情況可，未見貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。腹隆軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。產(chǎn)檢：宮高33 cm，腹圍98 cm，未及宮縮，胎心151次/min，胎兒常規(guī)彩超示：①單活胎頭位;②胎兒體重估測(cè)2538 g;③胎兒臍血流指數(shù)正常;④子宮下段前壁肌層厚度2.3 mm。

入院后4 h出現(xiàn)腹部脹痛，腹部未及明顯宮縮;起病2 h腹痛無(wú)緩解，出現(xiàn)惡心，并嘔吐2次，嘔吐物為膽汁樣胃容物，伴少許黑便一次，腹部可及微弱宮縮;起病3 h嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，共計(jì)量300 ml，上腹部壓痛弱陽(yáng)性，有不規(guī)則宮縮，間隔7～8 min，胎心145次/min;考慮消化道出血，立即開放靜脈通道，行西咪替丁抑酸護(hù)胃治療;急查血常規(guī)血紅蛋白由入院時(shí)115 g/L降至90 g/L，結(jié)合目前情況需終止妊娠，在準(zhǔn)備手術(shù)過(guò)程中患者再次嘔吐，一次量達(dá)900 ml，立即予以西咪替丁治療并輸血，1 h后嘔吐緩解，立即急診剖宮產(chǎn)分娩一足月活嬰，Apgar評(píng)分：8～9分，術(shù)中出血400 ml，手術(shù)順利;術(shù)中及術(shù)后患者未嘔吐。術(shù)中再次查血常規(guī)血紅蛋白76 g/L;術(shù)后使用奧克及巴曲亭治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入消化科處理。

2討論

妊娠期由于膨大的子宮使腹腔內(nèi)臟移位，影響了妊娠期間的腹部體征評(píng)估。例如上腹部疼痛和壓痛可能是急性闌尾炎，這是由于增大的子宮使闌尾向上和向側(cè)面移位所致。妊娠期間腹肌緊張并反跳痛是腹膜炎的體征，但在妊娠晚期腹壁松弛可能掩蓋典型的腹膜炎癥狀。妊娠期間由孕酮誘發(fā)尿道平滑肌松弛和胎頭機(jī)械性壓迫輸尿管等可以促發(fā)腎積水和輸尿管擴(kuò)張。因此妊娠晚期腹痛的病因有很多，經(jīng)常會(huì)發(fā)生誤診。通過(guò)文獻(xiàn)總結(jié)歸納為以下幾類：①產(chǎn)科疾?。禾ケP早剝、早產(chǎn)、前置胎盤、子宮破裂、妊娠期高血壓、妊娠期急性脂肪肝、HELLP、ICP等;②婦科疾?。郝殉材夷[扭轉(zhuǎn)/破裂、輸卵管-卵巢膿腫、盆腔炎性疾病、子宮肌瘤變性等;③外科疾?。杭毙躁@尾炎、胃食管反流和消化性潰瘍、腸梗阻、膈疝、腸易激綜合征、急性胰腺炎、膽石癥和膽囊炎、尿石癥、膀胱炎、各種肝病等;④其他系統(tǒng)疾?。貉芗膊『脱翰?、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病等。

國(guó)外大樣本統(tǒng)計(jì)顯示[1]，妊娠期闌尾炎發(fā)病率為0.2%，穿孔率為14.9%，尤其是妊娠晚期可達(dá)到26.1%。妊娠期合并有持續(xù)性卵巢腫瘤的比例是4.1%，且以良性囊腫居多，對(duì)于有手術(shù)指征的妊娠期卵巢腫瘤，如妊娠期持續(xù)存在、增大的囊腫或?yàn)閺?fù)雜性的囊腫、囊腫伴急腹癥等，若僅期待治療，孕期發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂、感染的風(fēng)險(xiǎn)較未妊娠者明顯升高[2]。孕中、晚期外周血白細(xì)胞升高，血清淀粉酶可輕度增高，亦增加了妊娠期急腹癥的診斷難度[3]。在診斷時(shí)應(yīng)該注意做血、尿淀粉酶、上腹部B超檢查，以排除胰腺炎、膽囊炎等引起上腹痛的疾病存在的可能;為了避免電離輻射，妊娠期間采取MRI比CT掃描要合適。快速M(fèi)RI比常規(guī)MRI更適宜，因?yàn)榍罢弑┞稌r(shí)間短。胃鏡檢查對(duì)于妊娠期婦女并不屬于禁忌證，但是內(nèi)鏡檢查有可能致胎盤早剝，內(nèi)鏡檢查插管期間致胎兒創(chuàng)傷、心律失常、全身性低血壓或高血壓和短暫性缺氧等并發(fā)癥，必要時(shí)可酌情使用。

本例中患者既往有消化道潰瘍病史，但入院時(shí)未告知醫(yī)護(hù)人員，起病2 h內(nèi)主要以腹部脹痛為主，認(rèn)為宮縮導(dǎo)致，誤診為先兆早產(chǎn)，反復(fù)詢問(wèn)病史后獲悉有消化道潰瘍史。而妊娠并發(fā)有癥狀的消化性潰瘍（PUD）不多見，之前患PUD常在妊娠期間往往得到改善，因此該患者以腹痛為首發(fā)癥狀發(fā)病后未能首先考慮消化道出血，因病情發(fā)展迅速，嘔吐量急驟增加，方考慮為消化道出血。消化道出血的治療原則：①采用抗休克和支持療法：補(bǔ)充血容量，輸全血、血漿或平衡液以維持重要臟器的有效灌注;②經(jīng)胃管灌注藥物止血：冰鹽水100 ml+去甲腎上腺素8mg，給藥3～4 h/次;③選用止血藥、質(zhì)子泵抑制劑?？紤]有關(guān)藥物的致胎兒畸形危險(xiǎn)，新的抑制胃酸藥應(yīng)慎用或者不用。并發(fā)PUD的孕婦應(yīng)避免飲酒和NSAID攝入，對(duì)乙酰基酚也應(yīng)慎用。制酸劑對(duì)胎兒是安全的，但接近分娩時(shí)應(yīng)避免服用含鎂制劑，以避免延遲分娩和可能造成的新生兒神經(jīng)抑郁。

因此，本例中立即給予抗組織胺H2受體拮抗劑，輸新鮮血等內(nèi)科、產(chǎn)科綜合治療;同時(shí)針對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥，及時(shí)終止妊娠，取得有效的治療，預(yù)后良好。

妊娠期腹痛復(fù)雜多變，對(duì)于胎兒的危險(xiǎn)不在疾病本身，而是由于延誤診斷、延誤手術(shù)引起的并發(fā)癥。妊娠不是手術(shù)的禁忌癥，手術(shù)也不一定引起早產(chǎn)或流產(chǎn)。妊娠期急性闌尾炎起病緩慢且病情較輕的可予抗生素保守治療，治療過(guò)程中需密切觀察病情的變化。病情重、起病急或疑有穿孔者應(yīng)積極采用手術(shù)治療，不可延誤治療，以免病情惡化，導(dǎo)致闌尾穿孔和腹膜炎，威脅母嬰安全。妊娠合并急性闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除和開放手術(shù)一樣安全有效。妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，以免刺激子宮，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。妊娠合并急性胰腺炎時(shí)，輕型患者可保守治療，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充液體、熱量、維持電解質(zhì)平衡;重型患者則需手術(shù)治療。妊娠合并膽道系統(tǒng)疾病，癥狀輕、無(wú)結(jié)石和膽囊功能完好的可保守治療，如伴有結(jié)石或保守治療后癥狀不能緩解的，則選擇手術(shù)治療。單純性的不完全性腸梗阻可保守治療，應(yīng)用胃腸減壓以減輕腹脹，同時(shí)糾正水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如腸梗阻癥狀、體征未能緩解，甚至出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。治療妊娠期急腹痛的關(guān)鍵是在早期診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)恰當(dāng)?shù)刂委?，改善預(yù)后及母嬰狀況。由于妊娠期家屬的顧慮比較大，我們應(yīng)耐心細(xì)致的做好解釋工作，只有盡早解除病灶，才是治療的最佳選擇，對(duì)母嬰才最有利的。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2018-4-23;修回日期：2018-5-4

編輯/李樺