基層醫(yī)院護士崗位管理績效考核的實踐與成效

陳麗文，周仲浩，馮娟文，沈新紅，駱春萍，朱建英

（浙江省海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧 314400）

在護士管理中，實現(xiàn)由身份管理向崗位管理的轉變，是深化我國公立醫(yī)院護士管理機制改革的重要舉措［1］。2012年《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》［2］（以下簡稱指導意見）中明確提出，應在醫(yī)院護士隊伍中實施崗位管理。在此背景下，國內部分大型三級甲等醫(yī)院已開展了對護士崗位管理的探索與實踐，但基層醫(yī)院崗位管理績效考核體系的研究尚屬起步階段，鮮有相關報道。浙江省海寧市人民醫(yī)院是一所三級乙等縣級綜合性醫(yī)院，2012年2月與海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院建立了緊密型托管關系［3］。托管后，醫(yī)院深入開展人事和收入分配制度改革，于2014年始根據(jù)指導意見的精神，研究和建立了符合基層醫(yī)院發(fā)展的護士崗位管理及績效考核分配制度，并經過2年多的實踐，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

醫(yī)院開放床位1 042張，設有28個護理單元，護士565名。其中女561名，男4名；年齡20～51歲，平均年齡（30.79±8.42）歲；本科298名，大專220名，中專47名；主任護師4名，副主任護師20名，主管護師133名，護師241名，護士167名；在編306名，聘用制或合同制259名。

2 護士崗位管理的實施

2.1 護理崗位分類 通過調研，將護理崗位分為護理管理崗位、臨床護理崗位、其他護理崗位3類。護理管理崗位包括護理部人員及各級護士長；臨床護理崗位包括病區(qū)、急診室、手術室、重癥監(jiān)護室、血透室、輸液室、麻醉復蘇、門診分診、門診診療室、放射科、高壓氧、社區(qū)站點等；其他護理崗位包括供應室、靜脈配置中心、院感監(jiān)控、體檢中心、公共衛(wèi)生科、營養(yǎng)科等輔助科室護理崗位。

2.2 建立崗位說明書，完善崗位職責 在借鑒國內護士分層管理相關實踐［4-6］的基礎上，結合實際情況，對護士進行分層管理。將護士根據(jù)工作經歷、學歷水平、職稱、業(yè)務能力等分為NO～N45個層級，并建立了各層級的崗位說明書。崗位說明書內容包含基本信息、崗位職責（業(yè)務、教研及其他工作）、崗位工作關系、任職資格（基本要求及專業(yè)知識和技能要求）、培訓與考核要求等。N0級為新畢業(yè)1年內護士，主要在上級護士指導下完成一般患者護理；N1級為工作1～3年的護士或護師、大專及以上學歷，或工作1～5年的中專護士，界定為低年資護士，主要負責病情較輕患者的護理；N2級為工作≥4年，具有大專及以上學歷的護士或護師，以及未達到N3級要求的主管護師，或≥6年的中專學歷護士，能完成病情較重患者的護理，并參與教學和質量控制工作；N3級為工作≥7年的主管護師以及未達到N4級要求的副主任護師，除負責危重患者的護理外，同時還要承擔業(yè)務指導、質量控制、病區(qū)管理及教學科研等任務；N4級為副主任護師及以上職稱或醫(yī)院聘任的?？谱o士，為專家型護理人才，主要負責危重患者護理及搶救、?？茣\與業(yè)務指導、質量控制與病區(qū)管理、開展新業(yè)務及教學科研等工作。

2.3 建立護士能級培訓及考核制度

2.3.1 實行護士能級培訓 以崗位需求為導向、崗位勝任力為核心［7］，制定不同年資、不同能級護士的規(guī)范化培訓、?？谱o理與技能培訓及考核，同時還規(guī)定了各級護士院內基地輪轉培訓考核要求，如N0級護士需完成輸液室200例次患者的靜脈輸液并考核合格，N1級護士需完成4周的急診室急救技能培訓及考核，N2級護士需完成2個月的重癥監(jiān)護室的輪訓并能獨立護理重癥監(jiān)護患者。

2.3.2 建立護士能級考核制度 ①考核內容：以崗位職責要求為基礎，以日常工作和表現(xiàn)為重點，包括職業(yè)素質、規(guī)范化培訓考核、崗位勝任力、教學帶教、科研論文、出勤情況、有夜班崗位的科室護士夜班完成情況（護士≥80個／年，40歲以下護師≥50個／年、35歲以下主管護師≥30個／年）等。②考核方法：科室考評采用360°反饋評價法［8］，其中護士長評分占30%，患者及家屬占20%，同事占30%，科主任占20%，每年考評1次。考核≥95分為優(yōu)秀，≥85分為稱職，＜85分為不合格，不合格者下調1個層級。對科內考評優(yōu)秀（≥95分）并符合相關準入條件的護理人員，經個人申請、科室推薦后可參加能級晉級（N2升N3、N3升N4）、職稱晉升考評及述職答辯，院級考評組由護理部及人事科組成。③對于在門診、醫(yī)技科室等無夜班護理崗位的護士，夜班數(shù)不作為能級考核指標，但在職稱晉升考評時夜班數(shù)完成情況作為準入指標，未完成夜班數(shù)實行延遲1＋X年（X＝未完成夜班年度數(shù)）的晉升方案。

2.4 護理績效分配

2.4.1 績效考核內容及占比 借鑒長海醫(yī)院護理單元績效方案［9］，根據(jù)醫(yī)院實際形成了由護理工作質量（15%）、工作效率（70%）和效益（15%）3部分組成的護理單元績效考核分配方案。①護理工作質量主要考核各項護理制度的落實和護理質量指標達標情況。②工作效率占整個考評分數(shù)的主體，4項指標由總床日數(shù)、出科人數(shù)、等級護理床日數(shù)、治療護理量（注射、給藥、護理、處置和特殊科室護理等項目）組成。應用統(tǒng)計軟件對效率指標數(shù)據(jù)進行采集。③工作效益主要考核科室的經濟效益，由財務科在全院成本核算的基礎上，計算各科室每千元效益獎勵分值。④制定特殊護理單元（如手術室、血透室、輸液室、胃鏡室等）個性化的工作效率指標績效考核方案；對門診、靜脈配置室等輔助科室，護士績效獎勵總額計算方法為：定編護士數(shù)×全院護士人均×系數(shù)（0.7～0.8）。

2.4.2 績效分配方案 根據(jù)護理崗位的不同能級、不同崗位及班次設置權重系數(shù)，由崗位獎金（30%）、班次獎金（50%）、績效獎金（20%）3部分組成。①護士能級與年資系數(shù)（Y1～Y9）相匹配，N0級為0.1（Y1），N1級為 0.2～0.3（Y2～Y3），N2級為0.4～0.7（Y4～Y7），N3級為0.8（Y8），N4級為 0.85（Y9），由科室及護理部考核后定級。②崗位系數(shù)：護士長崗位系數(shù)為1.3；責任班、晚夜班為1；辦公室班為0.9；準備班、治療班為0.8；組內班、二頭班等為0.7；③班次系數(shù)：白班為0.3，兩頭班為0.6，晚夜班為1.2，計算公式為30×年資系數(shù)×崗位系數(shù)＋50×年資系數(shù)×班次系數(shù)＋20×出勤天數(shù)±獎懲金額。同時護理部制定護士長崗位月／年績效考核負向指標考核標準，將每月、每年度考評結果與護士長津貼掛鉤。對獲省級及以上?？谱o士資格者及在護理部?？谱o士年度考評優(yōu)秀者，個人績效分配能級與年資系數(shù)按?？谱o士N3級或以上核算。

3 效果評價指標及方法

將2013年1—12月未實施崗位管理時的數(shù)據(jù)作為實施前組；將2016年1—12月實施護士崗位管理后的數(shù)據(jù)作為實施后組。兩組患者的疾病種類分布無差異。選擇患者滿意度、護理不良事件發(fā)生率等護理質量指標及患者平均住院日作為護士崗位管理實施效果的主要觀察指標［10］；將護士工作滿意度作為實施護理績效考核效果的主要觀察指標。

3.1 患者滿意度 自行設計出院患者對護理服務滿意度調查表，內容包括入院接待和介紹、護士的技術水平、更換液體及時性、用藥指導、飲食指導、手術及特殊檢查宣教、出院指導、隱私保護、生活護理措施落實、護士長深入病房，共10個條目，采用Likert 5級計分，很滿意、滿意、較滿意、一般、不清楚分別計5～1分，每季度隨機抽取各病區(qū)10%的出院患者通過信函的方式進行調查?；颊邼M意度計算公式為：各科實際總得分（各條目數(shù)×對應分值之和）／應得分（回收調查表數(shù)量×50分－空項數(shù)×5）×100%。全院出院患者護理滿意度為各科室患者滿意度的平均值。

3.2 護理不良事件發(fā)生情況 由護理部統(tǒng)計護理崗位管理實施前后護理不良事件的發(fā)生率。護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件［11-12］，包括患者的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。不良事件發(fā)生率＝（年度內上報的已發(fā)生不良事件總例次÷住院患者總數(shù)）×100%。

3.3 患者平均住院日 統(tǒng)計護士崗位管理績效考核實施前后出院患者的平均住院日。

3.4 護士工作滿意度 采用護士一般資料調查問卷及護士工作滿意度評定量表，評估護士對于管理工作的滿意度。護士一般資料調查內容包括性別、年齡、教育程度、用工性質、工齡、科室、班次、職稱、職位、收入、婚姻、有無子女。護士工作滿意度評定量表包括8個維度39個條目，采用Likert 5級計分，從“完全同意”到“完全不同意”分別記5～1分，量表總分為各項目的累計得分，為38～190分，分數(shù)越高，工作滿意度越高［13］。由經培訓后的7名調查員，分別于實施前和實施后對在醫(yī)院護理崗位工作1年以上護士發(fā)放調查問卷，調查對象在30 min內以無記名方式獨立填寫問卷，完成后由調查員當場收回。

3.5 統(tǒng)計學方法 護士工作滿意度采用Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫由雙人錄入，患者滿意度等其他評價指標采用Excel 2007錄入，所有數(shù)據(jù)導入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 出院患者滿意度比較 護士崗位管理績效考核實施前，于2013年2—12月向3 070例出院患者寄送調查表，收回問卷846份，其中有效問卷843份，有效回收率為27.5%；管理措施實施后于2016年2—12月向出院患者寄送調查表3 873份，收回問卷924份，有效問卷921份，有效回收率23.8%。結果顯示，實施前843例出院患者的滿意度為93.0%，崗位管理實施后921例出院患者的滿意度為95.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.819，P＝0.028）。

4.2 護理不良事件發(fā)生率比較 結果顯示，實施護士崗位管理后，護理不良事件發(fā)生例次及發(fā)生率有所下降，但與實施前比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

4.3 患者平均住院日 實施前，2013年度30 458例出院患者的平均住院日為10.42 d，崗位管理及績效考核實施后，2016年度37 849例出院患者的平均住院日降至9.57 d。

4.4 護士工作滿意度比較 實施前向護士共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷385份，有效回收率為96.25%；實施后共發(fā)放問卷388份，回收有效問卷360份，有效回收率為92.8%。滿意度各項得分比較見表2。

5 討論

5.1 基層醫(yī)院實施護士崗位管理績效考核的必要性隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，患者對護理服務的需求日益增多。在原有的管理體系下，基層醫(yī)院中護理崗位和非護理崗位的護士、工作量大小不均的科室護士待遇無明顯差別，工作滿3年與工作10年以上護士之間的獎金差別亦不大，未能充分體現(xiàn)護理工作的績效、責任、風險和勞動強度等要素，護士專業(yè)價值得不到認可，導致有經驗的護士要求向非護理崗位分流，嚴重影響了臨床護士的工作積極性和工作質量。因此，基層醫(yī)院實施護士崗位管理進行改革實踐很有必要。

5.2 實施護士崗位管理績效考核的效果

5.2.1 有利于提升護理服務質量 護士崗位管理明確了護理人員各層級崗位的能力素質要求及工作職責，在實施過程中按崗位說明書要求的崗位知識、技能、服務質量等對護士進行培訓及考評，注重了對護士平時工作表現(xiàn)的評價，挖掘了護理人員自身的潛力，促進了服務滿意度及護士提升護理質量的意識。同時，在績效分配中采用向臨床一線崗位、夜班崗位傾斜的績效分配制度，護士個人的獎金系數(shù)計算公式中每項均與年資系數(shù)掛鉤，高年資護士如參與夜班后績效積分甚至可高于護士長。有效的激勵機制吸引了具有豐富臨床經驗的N2、N3級護士主動留在臨床一線承擔責任護士或夜班崗位，確保了護理質量。表1結果顯示，實施護理崗位管理后出院患者對護理服務的滿意度有所提高（P＜0.05）。另外，崗位管理實施的基礎在于嚴格培訓，通過規(guī)范護士分層急救技能及重癥監(jiān)護的輪轉培訓，提升了護士的核心能力及年輕護士對患者病情變化的評判能力和應急急救能力。表1顯示，實施崗位管理前后相比，雖差異無統(tǒng)計學意義，但各項護理不安全事件發(fā)生率均有所下降，且患者平均住院日也有所下降。此外，實施護士崗位管理在提高護理質量和患者滿意度、保障患者安全的同時，增進了醫(yī)護協(xié)作，促進了為患者提供安全優(yōu)質的護理服務。

表1 崗位管理實施前后護理不良事件發(fā)生率比較

表2 崗位管理績效考核實施前后護士工作滿意度得分比較 （分±s）

表2 崗位管理績效考核實施前后護士工作滿意度得分比較 （分±s）

維度 條目數(shù) 實施前（n＝385） 實施后（n＝360） t值 P值滿意度總分39 113.07±13.78 117.28±13.58 -2.540 0.011與同事關系 5 3.80±0.46 3.91±0.46 -3.239 0.001工作被認可 4 3.32±0.53 3.51±0.47 -5.201 ＜0.001管理 7 3.21±0.57 3.27±0.51 -1.570 0.116家庭和工作的平衡 2 3.04±0.77 3.38±0.71 -6.197 ＜0.001工資及福利 4 2.95±0.59 3.08±0.68 -2.804 0.005工作負荷 7 2.70±0.44 2.78±0.46 -2.260 0.024工作本身 5 2.54±0.44 2.60±0.72 -1.327 0.185個人成長及發(fā)展 4 2.17±0.61 2.28±0.68 -2.379 0.018總體工作滿意度12.97±0.36 3.08±0.35 -4.184 ＜0.001

5.2.2 有利于提高基層醫(yī)院護理人員滿意度 本研究以各護理單元的工作質量、工作數(shù)量作為主要考核指標進行垂直績效分配，將風險程度高、專業(yè)技術性強、工作強度大的科室設為Ⅰ類科室予以分配傾斜?？剖腋鶕?jù)護士承擔護理崗位的責任、不同能級、不同崗位及班次設置權重系數(shù)，將護士能級與年資系數(shù)相匹配進行二次分配，向晚夜班崗位、業(yè)務要求高的崗位及班次傾斜，實現(xiàn)了同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則，使承擔工作量大、風險高的護理崗位的護士專業(yè)價值得到認可。崗位管理中還對不同層級有相應的要求，設計了護士職業(yè)發(fā)展方向，明確了個人的成長路徑，同時在護士能級晉升方法上將崗位能級與職稱晉升聘任有機結合，對考核優(yōu)秀者予以通過晉級，未符合能級要求的護士則下降一級能級。公平、公正、透明的考核方式有效調動了護士的工作積極性和主動性。由表3可見，崗位管理實施后護士的總體滿意度、與同事關系、工資及福利、工作負荷、個人成長及發(fā)展的滿意度均有所提高（P＜0.05）。

5.3 有利于護理人力資源的合理配置 基層醫(yī)院普遍存在護士人力配置緊張的情況，且在生育高峰出現(xiàn)后更加突出。實施崗位管理能級晉升及職稱聘任后，將夜班數(shù)量作為考核內容之一，同時給予績效分值傾斜，激勵護士參與夜班護理工作，緩解了夜班崗位護理人員緊張的情況。此外，因季節(jié)、農忙等因素影響，縣級醫(yī)院往往存在病床使用率不均的現(xiàn)象，同時還要面對護士懷孕、離崗等不確定因素，常出現(xiàn)床位數(shù)及危重患者數(shù)與護理人員不匹配的情況。實施崗位管理績效分配后，各護理單元根據(jù)工作量及護士在崗比例主動調整人員配置，提高了護理工作效率，緩解了全院護理人員緊張的情況，也改變了以往按科室編制人數(shù)分配護士所造成的人力資源浪費現(xiàn)象。通過護士的崗位能級培訓，N0級護士可以作為輸液高峰時段的應急調配人力資源；重癥監(jiān)護室輪訓考核合格的N2級護士則可作為“院內呼吸支持危重患者特別護理應急人力資源庫”成員，在夜間全院ICU無床位的情況下保證危重患者能夠得到及時救治。

6 體會

實施護士崗位管理是基層醫(yī)院護理管理模式的重要改革措施，醫(yī)院將護士能級晉級、職稱聘任及績效分配三者有機結合，依托信息化平臺進行護理工作效率指標的數(shù)據(jù)采集［14］，保證了崗位管理績效分配的科學性及可操作性。同時在各種考核制度與分配方案的制定過程中征求各層級護士的意見，不斷完善和改進方案，使護理崗位管理的各項工作能得以落實。對于績效分配中護士個人獎金分配結果與科內護理人員各層級比例密切相關的情況，護理部在實施護士編配時進行適度調整。另外，在應用績效激勵原則的前提下，注意激勵的平衡性原則，把握好額度和限度，對每月工作效率指標考核過低的護理單元給予適當幫扶，達到效率優(yōu)先、兼顧公平的目的。而作為護理管理者也需要不斷提高自身的頂層設計能力，運用現(xiàn)代化的管理理念與方法，邊實踐、邊總結，使之成為提升護理管理效率與質量的有效手段。