快速康復(fù)外科理念在機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

胡英娜

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

快速康復(fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在充分了解圍手術(shù)期患者病理生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療措施應(yīng)用于圍手術(shù)期患者的治療［1］。這一概念于 2001年由丹麥外科醫(yī)師Wilmore和Kettle提出，并在多種手術(shù)中驗(yàn)證其可操作性和優(yōu)越性，獲得了很大的成功。近年來(lái)，較多國(guó)內(nèi)學(xué)者也引入了FTS理念，并在臨床實(shí)踐中取得了一定的效果。樊倩紅等［2］報(bào)道，通過(guò)采取術(shù)前護(hù)理、術(shù)中保溫、術(shù)后預(yù)防尿失禁等護(hù)理，加速了前列腺電切除術(shù)患者的康復(fù)。張曄等［3］報(bào)道，通過(guò)采取術(shù)前溝通、經(jīng)皮腎鏡碎石的微創(chuàng)技術(shù)及術(shù)后護(hù)理等快速康復(fù)措施，32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)均取得了成功，減少了手術(shù)并發(fā)癥，加速了患者的康復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時(shí)間。醫(yī)院泌尿外科將FTS理念應(yīng)用于機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，優(yōu)化圍手術(shù)期患者的護(hù)理措施，實(shí)施效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月—2016年6月收治于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科行機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)的患者100例。以2015年6—12月的50例患者為對(duì)照組，以2016年1—6月的50例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：行機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有糖尿病、心臟病、肺部疾病、精神障礙或嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者，或術(shù)中轉(zhuǎn)為腎根治性切除手術(shù)者。手術(shù)者均由醫(yī)院副主任以上醫(yī)師實(shí)施。觀察組中，男23例，女27例，平均年齡（47.7±6.6）歲，腫瘤直徑（2.6±0.7）cm，BMI指數(shù)為（26.34±2.83）；對(duì)照組中，男28例，女22例，平均年齡（48.9±7.3）歲，腫瘤直徑（2.8±0.9）cm，BMI指數(shù)為（25.14±2.76）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)措施 觀察組患者根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑實(shí)施FTS理念指導(dǎo)的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理措施。兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理措施對(duì)比情況見(jiàn)表1。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后首次排便、排尿時(shí)間，術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。其中，術(shù)后住院時(shí)間以術(shù)后第1天至出院日為止?；颊呋謴?fù)正常飲食，可下床自行如廁，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，引流管拔除后無(wú)滲液滲血等可作為出院標(biāo)準(zhǔn)。住院費(fèi)用以出院后醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察患者有無(wú)腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、泌尿系感染、創(chuàng)面活動(dòng)性出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 心理護(hù)理及健康教育 本研究應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)圍手術(shù)期患者的護(hù)理，針對(duì)患者具體情況，耐心解釋患者提出的各種問(wèn)題，建立良好護(hù)患關(guān)系，盡量滿(mǎn)足患者的合理要求，向患者詳細(xì)介紹術(shù)后護(hù)理各階段治療的主要內(nèi)容及需要患者如何配合治療，讓患者感受到被重視，充分認(rèn)識(shí)到自身努力配合治療在疾病恢復(fù)過(guò)程中的重要作用，極大程度降低了心理應(yīng)激，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)措施對(duì)比情況

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較（h，ˉx±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3.2 飲食護(hù)理 ①術(shù)前飲食護(hù)理。傳統(tǒng)護(hù)理模式下要求患者術(shù)前1晚進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)，且晚22：00后禁食水直至手術(shù)，因此患者術(shù)前基本處于饑餓狀態(tài)，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)［8］，另外，胰島素抵抗可促進(jìn)脂肪分解，使肌肉對(duì)葡萄糖攝取減少，肌蛋白分解增加，加重了氧化應(yīng)激程度，可引起術(shù)后肌肉強(qiáng)度下降，使患者虛弱，影響康復(fù)［9］。本研究應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理，患者術(shù)前1晚正常飲食，禁食6 h，禁水2 h。研究顯示，在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h可排空，液體2 h內(nèi)也可以排空，且術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)模式比較，并無(wú)不良反應(yīng)，前者惡心、嘔吐的發(fā)生率相對(duì)更低［10］。因此，F(xiàn)TS理念認(rèn)為縮短禁飲時(shí)間不僅不會(huì)引起患者的不良反應(yīng)，而且可以增加患者的舒適度，減輕術(shù)后嘔吐，減少低血糖等不適反應(yīng)［11］。術(shù)前2～3 h靜脈滴注10%葡萄糖注射液500 mL可刺激機(jī)體釋放胰島素，維持正常的胰島素敏感性，進(jìn)行蛋白質(zhì)合成及糖原儲(chǔ)備，使機(jī)體始終處于正常生理狀態(tài)，完全有能力對(duì)抗手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝，有利于緩解患者術(shù)后虛弱、疲乏。②術(shù)后飲食指導(dǎo)。圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理是術(shù)后早期禁食水，直至肛門(mén)排氣后，傳統(tǒng)護(hù)理方法認(rèn)為腸道功能恢復(fù)，方可進(jìn)食，尤其對(duì)于腹部手術(shù)，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及腸道準(zhǔn)備，術(shù)后腸道功能抑制到恢復(fù)需要一定時(shí)間［13］。FTS理念主張患者術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即24 h內(nèi)可進(jìn)食流質(zhì)，通過(guò)咀嚼、吞咽刺激胃腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸道分泌釋放胃泌素等，維持腸道屏障功能。本研究指導(dǎo)患者麻醉清醒后如無(wú)腹脹、惡心嘔吐情況，可少量進(jìn)食清水，術(shù)后12～24 h聽(tīng)診聞及腸鳴音后，可進(jìn)食米湯，術(shù)后24～48 h如無(wú)不適可進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)渡到普食。患者術(shù)后無(wú)需等待肛門(mén)排氣即可進(jìn)食流食，加速了胃腸功能恢復(fù)，減少了腸外營(yíng)養(yǎng)液的補(bǔ)充，加快了患者體能的恢復(fù)。

3.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前灌腸對(duì)患者是一種應(yīng)激刺激，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，反射性引起心率、血壓變化；同時(shí)灌腸影響腸道正常生理功能，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢［7］，延長(zhǎng)術(shù)后排便時(shí)間。在FTS理念指導(dǎo)下，術(shù)前對(duì)患者不予腸道準(zhǔn)備，因機(jī)器人輔助后腹腔手術(shù)經(jīng)腹膜后入路，術(shù)中不暴露腸道，因此患者術(shù)前1晚可正常飲食，配合輸液等其他措施，可使患者術(shù)后較快恢復(fù)腸道功能，患者腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率降低。表2、表3可見(jiàn)，術(shù)前不予腸道準(zhǔn)備可減少機(jī)器人輔助后腹腔鏡手術(shù)患者腹脹、惡心、嘔吐等應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

3.4 術(shù)后及早活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)腸麻痹的恢復(fù)，改善腸脹氣，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；有利于痰液排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；有利于膀胱功能恢復(fù)，減少尿潴留和尿路感染的發(fā)生［12］；促進(jìn)血液循環(huán)，減少深靜脈血栓的形成。以往觀念認(rèn)為，腎臟血管豐富，腎部分切除術(shù)后為預(yù)防出血，患者必須絕對(duì)臥床休息5～7 d，并避免增加腹壓的運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組患者嚴(yán)格臥床5～7 d。目前，機(jī)器人后腹腔腎部分切除技術(shù)越來(lái)越成熟，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間大大提前，在不影響病情的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。針對(duì)觀察組患者的個(gè)人情況，指導(dǎo)其術(shù)后12～24 h進(jìn)行床上翻身等被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，24～48 h后依次進(jìn)行坐位-床邊站立-病室內(nèi)行走-走廊內(nèi)行走，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)，進(jìn)行活動(dòng)時(shí)要注意固定好各種管道，防止脫落。結(jié)果表明，在FTS理念指導(dǎo)下的觀察組患者術(shù)后首次排便、排尿時(shí)間較對(duì)照組提前，住院時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)也低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后出血發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5 術(shù)中保溫及導(dǎo)管管理 手術(shù)麻醉、后腹腔鏡人工氣腹等操作均可導(dǎo)致患者體溫下降，加上一系列外部因素作用，患者體溫不能隨環(huán)境溫度變化而進(jìn)行調(diào)節(jié)，易出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫。在體溫下降及復(fù)溫過(guò)程中，機(jī)體釋放兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等，加重了機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者凝血功能［14］，可增加切口感染及心血管疾病的發(fā)生，不利于患者康復(fù)。本研究應(yīng)用電熱毯對(duì)觀察組患者進(jìn)行主動(dòng)式保溫，保持室溫在24～26℃，而常規(guī)護(hù)理組僅維持室溫在24～26℃。結(jié)果顯示，觀察組患者寒冷感受減輕，感覺(jué)溫暖舒適，在一定程度上降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)。FTS理念指導(dǎo)圍手術(shù)期護(hù)理的觀察組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間為1～2 d，比對(duì)照組時(shí)間短，增加了患者舒適度，減少了泌尿系感染的發(fā)生，加快了患者的康復(fù)。

4 小結(jié)

導(dǎo)致圍手術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的重要原因是手術(shù)創(chuàng)傷，而FTS理念的核心是依托于微創(chuàng)技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)操作精細(xì)，不僅可減少術(shù)中出血，將手術(shù)創(chuàng)傷降低到最低，而且術(shù)后患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的出現(xiàn)和應(yīng)用讓泌尿外科腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)更加精細(xì)、平穩(wěn)和省時(shí)。將FTS理念應(yīng)用于機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除患者圍手術(shù)期護(hù)理中，是FTS理念與微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)合，縮短了患者術(shù)后首次排便、排尿時(shí)間，以及術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、拔除尿管時(shí)間，降低了患者住院時(shí)間，效果令患者滿(mǎn)意。