公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的思考與對(duì)策

孫欽

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)院的發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型，成本管理作為精細(xì)化管理的重要手段，要?jiǎng)?chuàng)新整改，適應(yīng)醫(yī)改變化，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)、健康發(fā)展。本文從加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的必要性入手，提出了目前成本管理中存在的問題，針對(duì)存在的問題給出了相應(yīng)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本管理 對(duì)策

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)，“一控兩降”的管理目標(biāo)和要求，以及醫(yī)保付費(fèi)模式的變化，使得公立醫(yī)院的發(fā)展和生存遇到前所未有的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院希望重復(fù)前十年已經(jīng)熟悉的老路一靠提高服務(wù)數(shù)量和增加床位數(shù)來獲得發(fā)展已經(jīng)不能持續(xù)，醫(yī)院的發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型，這就迫使醫(yī)院，必須由收入增長向成本管控轉(zhuǎn)變。新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理所面臨的核心問題是怎樣在提升經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)減少醫(yī)療成本支出，嚴(yán)格把控好醫(yī)療成本已成為醫(yī)療改革的關(guān)鍵所在，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)、健康發(fā)展。

一、成本管理中存在的問題

（一）公立醫(yī)院缺乏對(duì)成本管理的重視

在過去20多年，醫(yī)保的覆蓋面逐步擴(kuò)大，醫(yī)?；鸬案獾某掷m(xù)擴(kuò)大是醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的源泉，公立醫(yī)院一家獨(dú)大的現(xiàn)象一直存在，形成了醫(yī)院靠床位、靠慣性的發(fā)展模式。公立醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)，更多關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平，尤其院領(lǐng)導(dǎo)，大部分是從優(yōu)秀醫(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，他們?cè)谝M(jìn)高端設(shè)備、推動(dòng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，提高學(xué)術(shù)影響力和科研水平等方面的關(guān)注比較多，對(duì)運(yùn)營效果和管理效率關(guān)注的不夠。

在工作中，大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算職責(zé)由財(cái)務(wù)部門履行。多數(shù)職工認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的工作，跟自己關(guān)系不大，在日常工作中缺乏對(duì)成本管理的重視，導(dǎo)致成本節(jié)約意識(shí)淡薄。沒有建立起一個(gè)系統(tǒng)的、包括院長任組長、院領(lǐng)導(dǎo)為成員、財(cái)務(wù)處處長為辦公室主任、專職核算員的成本核算組織體系。導(dǎo)致科室部門間協(xié)作性不強(qiáng)，執(zhí)行力差，交流不暢，會(huì)議多，工作流程繁雜，工作邋遢，無端增加加班加點(diǎn)，增加水電等消耗，增加隱形成本。

（二）公立醫(yī)院中財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)不高

當(dāng)前，在公立醫(yī)院中財(cái)務(wù)部門作為成本管控的牽頭部門，普遍存在著財(cái)務(wù)隊(duì)伍缺乏競爭力，知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作能力有待進(jìn)一步提高，工作理念和方法有待進(jìn)一步完善，與學(xué)習(xí)型、活力型、創(chuàng)新型和增值型的管理財(cái)務(wù)人員還有很大差距的現(xiàn)狀，需要全方位的提升，適應(yīng)新形勢(shì)新要求，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)還有很遠(yuǎn)的路要走。

（三）公立醫(yī)院中成本管理碎片化

成本規(guī)章制度不健全。目前各醫(yī)院制定有成本核算制度，但是由于各個(gè)醫(yī)院核算方法的不同，造成成本核算的結(jié)果口徑有所差異，造成相互之間可比性較差。另外成本規(guī)章制度除了核算制度，還應(yīng)該有匹配的成本管理與控制獎(jiǎng)懲制度、成本內(nèi)控制度、成本預(yù)警分析制度以及成本效能監(jiān)察制度等完善的成本制度體系。

成本控制缺乏切實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院成本核算不應(yīng)忽略社會(huì)效益，不能成為單純追求經(jīng)濟(jì)效益的補(bǔ)償手段和理由，成本核算是管理的一種手段，其本身不是目的，其目的是提高經(jīng)濟(jì)效益，控制醫(yī)療成本，改善運(yùn)營管理，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的管理目標(biāo)。目前，大部分公立醫(yī)院收入到具體科室，成本并沒有完全計(jì)入到科室，尤其是公共間接費(fèi)用的分?jǐn)偅總€(gè)科室按照一定比例，這個(gè)比例是多少，沒有有效的方法，實(shí)現(xiàn)核算公平，只能總量控制，導(dǎo)致成本控制工作大而空，造成資源浪費(fèi)。

成本核算單元不明確。作為成本核算工作的基礎(chǔ)，核算單元的合理劃分和設(shè)置關(guān)系到成本的準(zhǔn)確性。醫(yī)院科室分為四類，臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。但在成本核算時(shí)存在以下問題：首先，醫(yī)院科室比較多，科室及編碼設(shè)置不規(guī)范，由于缺乏溝通，各個(gè)系統(tǒng)（如：HIS、HERP、OA等）中科室名稱不統(tǒng)一。其次，門診和住院不區(qū)分，以及病區(qū)合用等問題，導(dǎo)致核算單元不清晰。在收入劃分明確的前提下，對(duì)于一些實(shí)在無法明確劃分的成本費(fèi)用，只能按照人員數(shù)量進(jìn)行簡單粗暴的進(jìn)行配比分?jǐn)?，?dǎo)致成本數(shù)據(jù)失真。

（四）公立醫(yī)院中成本管理的信息化水平有待提高

醫(yī)院成本管理的精細(xì)化水平需要借助信息化手段，靠傳統(tǒng)的手工操作不僅效率低下，數(shù)據(jù)偏差大，而且時(shí)效性差，數(shù)據(jù)顆粒度大、數(shù)據(jù)的因果關(guān)系也不容易梳理。近年來，醫(yī)院注重對(duì)信息化建設(shè)的投入，但是，由于由于種種原因，雖然投入很大，但形成信息孤島，成本數(shù)據(jù)的采集和應(yīng)用受到障礙，限制成本管理的成效。

二、加強(qiáng)成本管理的對(duì)策

（一）組織保障、高度重視

醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，涉及醫(yī)院的臨床醫(yī)技、醫(yī)輔、后勤、行政等相關(guān)部門，同時(shí)也是醫(yī)院在經(jīng)營管理領(lǐng)域的創(chuàng)新與拓展。在醫(yī)院層面成立成本管理和成本核算的“一把手”工程，一把手的重視程度和認(rèn)識(shí)水平，對(duì)成本數(shù)據(jù)的使用頻率決定著成本核算、成本管理的精細(xì)程度和成效。同時(shí)，建立三級(jí)組織，一是領(lǐng)導(dǎo)小組，即決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)成本核算和管理框架設(shè)計(jì)及制度的確定；二是成本管理辦公室，負(fù)責(zé)制度擬定，日常核算、成本分析、日常培訓(xùn)和管理工作；三是科室成本核算員，負(fù)責(zé)記錄、統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、保送成本資料，落實(shí)成本控制目標(biāo)。并明確各個(gè)層級(jí)的崗位職責(zé)，工作和標(biāo)準(zhǔn)，明確他們對(duì)相應(yīng)的成本數(shù)據(jù)的責(zé)任。

（二）整體提高財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院相比于其他企業(yè)對(duì)于財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)要求更高，這是由于在醫(yī)院成本管理的效果不僅關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)效益以及經(jīng)濟(jì)效益，而且關(guān)系到患者的切身利益。盡快推動(dòng)人員結(jié)構(gòu)和能力由核算型向管理型轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)人員真正走出柜臺(tái)，對(duì)影響醫(yī)院運(yùn)營的重要業(yè)務(wù)從成本動(dòng)因進(jìn)行科學(xué)分解和管控，將數(shù)據(jù)服務(wù)于內(nèi)部管理和日常決策，業(yè)才融合工作的推進(jìn)任重而道遠(yuǎn)。

（三）進(jìn)一步完善醫(yī)院成本的管理體系

首先，要完善一系列的醫(yī)院成本管理制度，諸醫(yī)院成本預(yù)算、成本決策、成本控制、成本核算、成本計(jì)劃、成本分析等，成本核算制度，要始終堅(jiān)持“誰收益，誰承擔(dān)”的原則；進(jìn)一步規(guī)范成本核算的流程，從事前、事中、事后全方位實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的全成本控制；實(shí)施全面成本核算，將醫(yī)院每一項(xiàng)可以貨幣化計(jì)量的業(yè)務(wù)活動(dòng)均納入到成本核算過程中，通過分析這些數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)費(fèi)用的合理分配，保證會(huì)計(jì)核算和成本核算結(jié)果的一致性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全成本控制；進(jìn)一步完善成本核算評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將醫(yī)院所有的業(yè)務(wù)活動(dòng)流程融入體系，借助細(xì)致化的信息管理，從而使得醫(yī)院操作流程化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

（四）優(yōu)化醫(yī)院成本管理的信息化建設(shè)

成本核算工作繁瑣而專業(yè)，核算類別多、單元多、項(xiàng)目多，分?jǐn)偛襟E多、成本報(bào)表多，不同項(xiàng)目分?jǐn)偡椒ú煌總鹘y(tǒng)的手工操作不僅效率低下，數(shù)據(jù)偏差大，而且時(shí)效性差，數(shù)據(jù)顆粒度大、數(shù)據(jù)的因果關(guān)系也不容易梳理。搭建一體化的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是進(jìn)行醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)。整合各種系統(tǒng)數(shù)據(jù)的信息資源，將HIS系統(tǒng)、HERP系統(tǒng)、OA辦公平臺(tái)等有機(jī)結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)共享，最大化提高數(shù)據(jù)利用效率和準(zhǔn)確性，達(dá)到業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)的高度一致，從而保證成本數(shù)據(jù)的可靠性、完整性、真實(shí)性，最終實(shí)現(xiàn)高層次、精細(xì)的全成本核算。

三、結(jié)語

成本管理是一個(gè)持續(xù)優(yōu)化、不斷提高的過程，在新醫(yī)改下，通過建立建立一套相對(duì)完善的成本管理系統(tǒng)和有效的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“人盡其才、物盡其用”，大幅度提升醫(yī)院的核心競爭力，促使醫(yī)院獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。