焦點(diǎn)解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的護(hù)理效果

王慧 曹延會(huì)

[摘要] 目的 探討焦點(diǎn)解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的護(hù)理效果。 方法 選擇2015月5月～2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者90例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各45例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予焦點(diǎn)解決模式。比較干預(yù)前后兩組實(shí)驗(yàn)室臨床指標(biāo)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對(duì)干預(yù)前后兩組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用自制的舒適度問卷對(duì)干預(yù)后兩組患者的舒適度進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組住院期間采用機(jī)械通氣率、肺損傷率、體溫、白細(xì)胞水平、凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組合并休克發(fā)生率、乳酸水平、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓水平、基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)前兩組PSQI量表各項(xiàng)目評(píng)分和舒適度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)后兩組上述評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，觀察組上述評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 焦點(diǎn)解決模式可有效緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床不適，改善其睡眠質(zhì)量，促進(jìn)其日常舒適度的提高，對(duì)于改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；急性腎損傷；焦點(diǎn)解決模式；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0159-05

The effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury

WANG Hui CAO Yanhui

Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury. Methods A total of 90 patients with sepsis combined with acute renal injury in Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2015 to May 2017 were selected as the research objects and divided into the control group and the observation group by random number table， with 45 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the observation group was given focus resolution mode on the basis of control group. The clinical indicators in the two groups were compared before and after the intervention. The Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate the sleep quality of patients in both groups before and after intervention. The self-designed comfort questionnaire was used to compare the comfort of patients in the two groups after intervention. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of mechanical ventilation during hospitalization and lung injury， body temperature， leukocyte level， prothrombin time （P > 0.05）. The incidence of shock， lactic acid level， Charleson's basic disease weight index in the observation group were lower than those of control group； the mean arterial pressure and basal glomerular filtration rate were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of PSQI of each item and comfort between the two groups （P > 0.05）； after intervention， the scores above in the two groups were all significantly lower than those of before intervention and the scores above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Focus resolution mode can effectively relieve the clinical discomfort of patients with sepsis combined with acute kidney injury， improve the sleep quality， promote the daily comfort of the patients. It plays an important role in improving the prognosis and life quality of the patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Sepsis； Acute renal injury； Focus resolution mode； Nursing

膿毒癥作為臨床上一類發(fā)病率較高的全身炎性反應(yīng)綜合征，可由細(xì)菌以及其他病原體引起，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，可以引起不同程度的急性腎損傷。所謂急性腎損傷主要是指一組持續(xù)發(fā)生的呈現(xiàn)出進(jìn)行性改變的腎功能急性降低綜合征，通?？沙掷m(xù)超過24 h，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的少尿、無尿、水電解質(zhì)平衡等改變，甚至累及到全身系統(tǒng)，進(jìn)一步增加了患者的死亡率，影響預(yù)后[1]。焦點(diǎn)解決模式是一種主要關(guān)注未來導(dǎo)向且注重充分利用患者潛能和優(yōu)勢(shì)的新型護(hù)理模式，提倡采用解決問題為導(dǎo)向的主動(dòng)思維方式，能有效幫助患者集中構(gòu)建共同的護(hù)理目標(biāo)，從而促使其達(dá)到自己期望的效果，在心理護(hù)理、精神障礙患者護(hù)理、糖尿病護(hù)理等眾多護(hù)理領(lǐng)域具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究對(duì)常規(guī)護(hù)理與焦點(diǎn)解決模式對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷患者的護(hù)理效果進(jìn)行比較，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015月5月～2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均在我院行臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及腎活檢證實(shí)為膿毒癥合并急性腎損傷患者；②預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②肝腎功能障礙者；③認(rèn)知功能障礙者及精神系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例。其中對(duì)照組男25例，女20例；年齡40～66歲，平均（45.23±4.50）歲；病程3～8 d，平均（4.29±1.16）d；小學(xué)及以下文化程度10例，中學(xué)文化程度18例，大學(xué)及以上文化程度27例。觀察組男26例，女19例；年齡38～64歲，平均（45.11±4.23）歲；病程2～7 d，平均（4.53±1.22）d；小學(xué)及以下文化程度11例，中學(xué)文化程度20例，大學(xué)及以上文化程度24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。包括用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、環(huán)境護(hù)理，入院后健康宣教、按時(shí)查房等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用焦點(diǎn)解決模式。內(nèi)容包括：①在實(shí)施護(hù)理前，根據(jù)院內(nèi)的具體情況組成焦點(diǎn)解決護(hù)理小組，組內(nèi)包括腎內(nèi)科以及ICU專業(yè)的臨床醫(yī)師，指派經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士3名及責(zé)任護(hù)士2名，針對(duì)每位患者的具體病情給予討論，查找文獻(xiàn)資料，找出關(guān)于膿毒癥合并急性腎損傷最為常見的幾點(diǎn)問題，標(biāo)記為重點(diǎn)內(nèi)容，并結(jié)合以往的臨床研究結(jié)果，在原有護(hù)理方法的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理以及功能康復(fù)的訓(xùn)練。以往的護(hù)理方法包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)、用藥指導(dǎo)、血糖管理、評(píng)估病情、原發(fā)病的護(hù)理、保護(hù)器官功能、避免感染等。構(gòu)建合理的護(hù)理方案及目標(biāo)后，由護(hù)理小組對(duì)所涉及的護(hù)理方案及目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，模擬實(shí)施并判斷其中存在的不足，小組成員討論過后，將總結(jié)出來的護(hù)理方法提供給患者及其家屬，采取淺顯易懂的方法為其進(jìn)行講解，面對(duì)疑問給予解答，幫助患者了解自身的護(hù)理需求，并共同商討更改的護(hù)理對(duì)策，確定后投入臨床中使用[3]。②護(hù)理人員加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，采用圖片、視頻、發(fā)放我院自制手冊(cè)等方法向患者講解膿毒癥合并急性腎損傷的誘發(fā)原因、處理及預(yù)防對(duì)策，如何采取積極有效的方法治療，同時(shí)引導(dǎo)患者能夠以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病，面對(duì)其疑問給予耐心的解答[4]。鼓勵(lì)患者家屬之間形成討論小組，集中對(duì)患者的病情進(jìn)行討論，分享并交流更好的重點(diǎn)護(hù)理方法，可在每周舉辦的護(hù)理例會(huì)中，將其發(fā)現(xiàn)反饋給護(hù)理人員，再由護(hù)理人員做好相應(yīng)的記錄，反饋給護(hù)理小組進(jìn)行分析，判斷其合理性及科學(xué)性。③護(hù)理人員指導(dǎo)患者在能力范圍之內(nèi)自主進(jìn)行功能方面的鍛煉，包括體位方面的管理，如何進(jìn)行簡單的肢體及軀干活動(dòng)等，并親自示范取得患者家屬的配合，共同幫助患者完成肢體功能的鍛煉。每日進(jìn)行30 min為宜。④根據(jù)患者日常飲食的習(xí)慣有針對(duì)性地給予飲食護(hù)理，根據(jù)患者的病情判斷攝入何種營養(yǎng)物質(zhì)為宜，并及時(shí)補(bǔ)充患者的康復(fù)所需、營養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)等[5]。⑤保留患者及其家屬的聯(lián)系方式，建立起微信群或QQ群，每周定期指派專人回答所提問題，并定期發(fā)放與護(hù)理、治療相關(guān)的治療方法，向患者家屬傳輸疾病的最新治療進(jìn)展，群體分享成功的治療案例，請(qǐng)治療效果較好的患者現(xiàn)身說法[6]。⑥在護(hù)理干預(yù)過程中定期對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)患者不同方面的預(yù)后改善情況，針對(duì)護(hù)理不到位的方面給予改進(jìn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者提出新的問題并提供新的解決辦法，為其構(gòu)建新的康復(fù)目標(biāo)，促進(jìn)患者自身能動(dòng)性的提高。

兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。包括住院期間采用機(jī)械通氣率、合并休克發(fā)生率、肺損傷率、體溫、白細(xì)胞水平、血小板水平、白蛋白水平、乳酸水平、平均動(dòng)脈壓、凝血酶原時(shí)間、基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過率及查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)[7]等。②睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[8]對(duì)兩組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能、安眠藥物，每項(xiàng)評(píng)分采取4分制，評(píng)分選項(xiàng)為0～3分，量表滿分為18分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。③舒適度評(píng)價(jià)。采用我院自制的舒適度問卷調(diào)查表對(duì)患者的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括恐懼、疼痛、飲食障礙、娛樂活動(dòng)缺乏和睡眠障礙5個(gè)方面，采用4級(jí)評(píng)分法，以上各項(xiàng)<1分為輕度不適，1～2分中度不適，>2分為重度不適，總分15分，評(píng)分越高，患者的舒適度越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

觀察組平均動(dòng)脈壓及基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過率高于對(duì)照組，合并休克發(fā)生率、乳酸水平及查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組住院期間采用機(jī)械通氣率、肺損傷率、體溫、白細(xì)胞水平、血小板水平、白蛋白水平以及凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分比較

干預(yù)前兩組睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能及安眠藥物等各項(xiàng)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組舒適度比較

干預(yù)前兩組舒適度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后兩組舒適度評(píng)分均降低，且觀察組舒適度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

焦點(diǎn)解決模式是一種起源于美國的新型護(hù)理干預(yù)模式，最先應(yīng)用于臨床心理問題的干預(yù)，不僅能有效改善各類臨床患者的心理健康問題，同時(shí)對(duì)于輔助臨床教學(xué)及培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能也具有積極的應(yīng)用效果。自焦點(diǎn)解決模式引入國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域后，一直是臨床工作中的熱議話題。

膿毒癥是引起急性腎損傷的常見因素，有研究指出，平均動(dòng)脈壓、腎小球?yàn)V過率及查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)等均可影響膿毒癥合并急性腎損傷預(yù)后危險(xiǎn)事件的發(fā)生，猜測(cè)可能與平均動(dòng)脈壓降低對(duì)腎臟血流量造成的影響有關(guān)。有研究報(bào)道曾指出，為了避免膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷，通常需要將中心靜脈壓控制在60～65 mmHg以上，從而有效地保證患者的腎臟具有正常的灌注壓[9]。另外，有臨床研究資料顯示，當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，能夠在一定程度上引起腎臟發(fā)生微循環(huán)方面的功能障礙，同時(shí)帶來不同程度的能量代謝紊亂以及炎性反應(yīng)等，在加重腎小管細(xì)胞損傷后引起急性腎損傷[10-11]。而查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)本身即可作為評(píng)價(jià)膿毒癥合并急性腎損傷發(fā)生的一種可靠指標(biāo)，對(duì)于判斷預(yù)后具有重要的臨床意義[12-13]。大量資料顯示，由于膿毒癥合并急性腎損傷后容易對(duì)患者的生命健康造成較大的威脅，因此，制訂積極有效的早期護(hù)理干預(yù)對(duì)策至關(guān)重要，本研究對(duì)此展開分析，比較焦點(diǎn)解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應(yīng)用效果[14-15]。

有研究表明，焦點(diǎn)解決模式不僅能有效改善心理情感脆弱患者的焦慮、抑郁情緒，幫助排解患者的負(fù)性情緒，同時(shí)還可在一定程度上減少膿毒癥合并急性腎損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生概率，促進(jìn)其早期預(yù)后恢復(fù)，明顯提高患者的自信，縮短疾病的康復(fù)進(jìn)程[16-17]。此外，相比于傳統(tǒng)的臨床健康宣教，焦點(diǎn)解決模式更注重強(qiáng)調(diào)提高患者解決問題的認(rèn)知積極性，優(yōu)化患者個(gè)人在對(duì)抗疾病過程中的主觀能動(dòng)性，通過及時(shí)鼓勵(lì)和適時(shí)評(píng)價(jià)，幫助患者提高自我管理能力，有效改善膿毒癥合并急性腎損傷患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的融洽[18-19]。本研究結(jié)果顯示，采用焦點(diǎn)解決模式干預(yù)的觀察組與對(duì)照組相比，合并休克發(fā)生率較低、平均動(dòng)脈壓較高、乳酸水平較低、基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過率較高、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)較低，提示護(hù)理干預(yù)后觀察組患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)可有一定好轉(zhuǎn)，能夠在一定程度上起到輔助提高治療效果的作用。與此同時(shí)，觀察組患者睡眠質(zhì)量明顯改善，其舒適度評(píng)分則明顯低于對(duì)照組水平，提示焦點(diǎn)解決模式能重視患者在對(duì)抗疾病中的積極作用，通過強(qiáng)化患者的主觀能動(dòng)性，從而有效改善患者的不良情緒狀態(tài)，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高，與以往研究報(bào)道一致[20-26]。

綜上所述，焦點(diǎn)解決模式可有效緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床不適癥狀，在一定程度上幫助其改善睡眠質(zhì)量，同時(shí)促進(jìn)患者日常舒適度的提高，對(duì)于改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量具有重要作用。由于本研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，護(hù)理干預(yù)設(shè)計(jì)仍不完善，故焦點(diǎn)解決模式對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷患者的遠(yuǎn)期護(hù)理效果還有待進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2017-12-25 本文編輯：王 娟）