超聲引導下左布比卡因聯(lián)合右美托咪啶行肋間神經阻滯對小兒NUSS手術術后鎮(zhèn)痛的效果

邱倩琪 田航 宋興榮 徐穎怡

[摘要] 目的 探討超聲引導下左布比卡因聯(lián)合右美托咪啶行肋間神經阻滯對小兒微創(chuàng)漏斗胸矯形術（NUSS）術后鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果的影響。 方法 選擇2014年11月1日～2017年3月1日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科擇期NUSS手術的3～6歲患兒60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為BD組、B組、C組3組，每組各20例。對BD組患兒氣管插管全身麻醉后給予超聲引導下0.25%左布比卡因和1 μg/mL右美托咪啶行肋間神經阻滯，術后予阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）；對B組患兒氣管插管全身麻醉后給予超聲引導下0.25%左布比卡因行肋間神經阻滯，術后予PCIA；對C組患兒氣管插管全身麻醉后直接手術，術后給予PCIA鎮(zhèn)痛。觀察及記錄各組患兒術后蘇醒拔管期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分，術后改良面部表情評分法（FLACC）疼痛評分，術后24 h PCIA的有效按壓次數(shù)和實際按壓次數(shù)，舒芬太尼術后24 h內的累積用量；計算鎮(zhèn)痛失效百分比。 結果 BD組、B組、C組患兒術后蘇醒拔管期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分分別為（4.0±0.0）、（4.0±0.0）、（5.0±0.0）分；術后2、4、6、8、12、24 h及48 h FLACC疼痛評分顯示BD組

[關鍵詞] 右美托咪啶；左布比卡因；超聲引導下肋間神經阻滯；小兒；微創(chuàng)漏斗胸矯形術；術后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0104-05

Analgesic effect of Levobupivacaine combined with Dexmetidine in intercostal nerve block after NUSS operation in children

QIU Qianqi TIAN Hang SONG Xingrong XU Yingyi

Department of Anesthesiology， Guangzhou Women′s and Children′s Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510623， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound guided Levobupivacaine combined with Dexmedetomidine on postoperative sedation and postoperative pain score in children undergoing NUSS surgery. Methods From November 1， 2014 to March 1， 2017， 60 children aged 3 to 6 years who received NUSS operation in the Department of Anesthesiology of Guangzhou Women and Children′s Medical Center were selected as the research objects. They were divided into group BD， group B and group C three groups according to the random number table， 20 cases in each group. 0.25% Levobupivacaine and 1 μg/mL Dexmetidine under ultrasound guidance were used to block intercostal nerve after tracheal intubation and general anesthesia in children of group BD， and postoperative analgesia was performed with opioid drugs by self-controlled intravenous administration of PCIA. 0.25% Levobupivacaine under ultrasound guidance were used to block intercostal nerve after tracheal intubation and general anesthesia in children of group B and PCIA was used for the analgesia after operation. The children in group C were operated directly after general anesthesia with tracheal intubation， and PCIA was given for the analgesia after operation. The Riker sedation agitation score of postoperative recovery and extubation， postoperative FLACC pain score， the effective pressing times and actual pressing times of PCIA the cumulative dosage of Sufentanil within 24 h after operation were observed and recorded. The percentage of analgesic failure was calculated. Results The scores of Riker sedation and restlessness in group BD， B and C were （4.0±0.0）， （4.0±0.0） and （5.0±0.0） scores respectively. FLACC pain scores at 2， 4， 6， 8， 12， 24 h and 48 h after operation showed that group BD < group B < group C， and the differences between groups were statistically significant （P < 0.01）. There were statistically significant differences among the three groups in the number of effective PCIA compressions and actual compressions （P < 0.05）. The effective times and actual times of compressions in group C were significantly higher than those in group B and BD， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The cumulative dosage of Sufentanil in 24 h was group BD < group B < group C， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The percentage of postoperative analgesia failure in the three groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound guided intercostal nerve block combined with PCIA is more effective than PCIA alone in relieving postoperative pain in children with NUSS. Dexmetidine can enhance the effect of Levobupivacaine on intercostal nerve block， and lower the dosage of Sufentanil. It is more suitable for postoperative analgesia after NUSS.

[Key words] Dexmedetomidine； Levobupivacaine； Intercostal nerve block under ultrasound guidance； Children； NUSS surgery； Postoperative analgesia

漏斗胸是兒童最常見的胸壁畸形，指胸骨中下部分向內凹陷，相鄰的肋軟骨也隨其凹陷，形成外觀似漏斗狀的一種先天性胸廓畸形，其發(fā)病率為1/1000～7/1000。微創(chuàng)漏斗胸矯形術（NUSS）具有切口小而隱蔽、手術時間短、出血少、痛苦小、活動早、不需要游離胸壁皮瓣、不需要做肋軟骨及胸骨切除、長期保持胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性等優(yōu)點。但漏斗胸患兒行NUSS術后疼痛劇烈，傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛方式——阿片類藥物靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛（PCIA）并不能有效減輕術后疼痛。超聲引導下行肋間神經阻滯能有效減輕術后疼痛，安全并舒適[1]。右美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛作用，并且能延長酰胺類局麻藥的作用時間。本研究旨在觀察予左布比卡因聯(lián)合右美托咪啶行超聲引導下肋間神經阻滯術后予PCIA、左布比卡因行肋間神經阻滯予以PCIA及單純用PCIA的術后鎮(zhèn)靜評分及鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月1日～2017年3月1日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“我院”）麻醉科擇期NUSS手術的小兒60例作為研究對象，全部患兒符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡3～6歲，男38例，女22例。排除年齡3～6歲患兒、困難氣道、心肺功能異常等重要器官功能障礙以及因重度漏斗胸需埋置兩條鋼板的患兒。按照隨機數(shù)字表法分為BD組、B組、C組3組，每組各20例。三組患兒年齡、體重、血壓、心率、呼吸頻率、麻醉時間、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 所有患兒術前常規(guī)靜注長托寧0.01 mg/kg，抑制呼吸道腺體分泌。患兒入手術室后予以吸氧，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、BIS，并以8～10 mL/（kg·h）靜注復方電解質注射液，然后靜注異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 mcg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導插管全身麻醉（全麻）。插管后予監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉維持采取異丙酚4 mg/（kg·h）、七氟烷1%～3%靜吸復合全麻，根據血流動力學變化調整七氟烷的吸入濃度（術中每隔10 min記錄其呼氣末濃度，取均數(shù)作為術中維持濃度），將MAC維持在1.3，調節(jié)丙泊酚注射量將BIS值維持在40～60，MV維持在8～10 mL/kg持續(xù)20次/min。術畢前5 min靜注格拉司瓊0.05 mg/kg預防嘔吐，并停止所有麻醉用藥，待患兒恢復自主呼吸后靜注新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松作用。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案 采用雙盲對照觀察，三組均給予術后鎮(zhèn)痛PCIA（舒芬太尼1.5 mcg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg+格拉司瓊2 mg）。BD組于術前予0.25%左布比卡因聯(lián)合右美托咪定（1 μg/mL）行肋間神經阻滯；B組由相同人員予0.25%左布比卡因行肋間神經阻滯；C組不行肋間神經阻滯，只予術后PCIA鎮(zhèn)痛。BD、B兩組選擇在超聲引導下于切口肋間及其上、下肋間共3個肋間，在每一肋間的上肋骨下緣與腋中線交叉點處避開肋間血管進行阻滯，每個肋間注射2 mL藥液，6個肋間共12 mL藥液（即BD組為0.25%左布比卡因+1 μg/mL右美托咪定共12 mL，B組為0.25%左布比卡因共12 mL，C組不行肋間神經阻滯），阻滯完成后常規(guī)手術。

1.3 指標與評價

①手術結束時血壓、心率、呼吸頻率。②術后蘇醒拔管期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分，1～7分：7分為危險躁動，表現(xiàn)為試圖拔除氣管內插管，在床上輾轉掙扎，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員；6分為非常躁動，表現(xiàn)為需要保護性束縛，咬氣管插管；5分為躁動，表現(xiàn)為焦慮或身體躁動；4分為安靜合作，表現(xiàn)為安靜，容易喚醒；3分為鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒，但又迅速入睡；2分為非常鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為對軀體刺激有反應；1分為不能喚醒，表現(xiàn)為對惡性刺激無或僅有輕微反應。③術后2、4、6、8、12、24 h及48 h改良面部表情評分法（FLACC）進行疼痛評分（0～10分）：其中包括面部表情、肢體動作、活動、哭鬧、可撫慰性5項內容，每一項內容根據疼痛輕重按0～2分評分，≥4分為鎮(zhèn)痛失效，即由家屬給予一次PCA按壓（由麻醉醫(yī)生評估后指導家屬按壓），記錄首次按壓距手術結束的時間間隔。④術后48 h PCIA的有效按壓次數(shù)和實際按壓次數(shù)。⑤舒芬太尼從術中到術后24 h的累積用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，不同時間點的統(tǒng)計推斷采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Riker鎮(zhèn)靜躁動評分

三組間Riker鎮(zhèn)靜躁動評分差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。C組與B組、C組與BD組間患兒鎮(zhèn)靜期間的Riker鎮(zhèn)靜躁動評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；B組與BD組間Riker鎮(zhèn)靜躁動評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術后FLACC鎮(zhèn)痛評分

采用重復測量方差分析方法，以三種麻醉方法作為因子，以FLACC的重復測量指標為因變量。方差分析顯示C組、B組及BD組各組內不同時間點FLACC鎮(zhèn)痛評分差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且三組組間術后2、4、6、8、12、24 h及48 h FLACC鎮(zhèn)痛評分差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且各時間段C組>B組>BD組。見表3。

2.3 術后PCIA按壓次數(shù)

三組間術后PCIA有效按壓次數(shù)及實際按壓次數(shù)差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。C組患兒有效按壓次數(shù)與實際按壓次數(shù)均顯著多于B組及BD組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 術后鎮(zhèn)痛失效百分比

BD組術后10 h開始鎮(zhèn)痛失效，而B組和C組則分別在術后6 h和術后2 h開始鎮(zhèn)痛失效，三組患兒術后的鎮(zhèn)痛失效百分比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 舒芬太尼24 h累計用量的比較結果

舒芬太尼24 h累積用量為BD組

3 討論

目前小兒胸外科手術術后常用的鎮(zhèn)痛方式為PCIA，但術后24 h內炎癥因子釋放高峰時段需不停按壓PCIA增加阿片類鎮(zhèn)痛藥用量。選擇超聲引導下肋間神經阻滯是一種簡單有效的術后鎮(zhèn)痛方法，由于肋間神經分布的重疊性，故需對切口所在肋間及相鄰的上下肋間一起阻滯。0.25%左布比卡因為長效酰胺類局麻藥，具有低中樞神經系統(tǒng)毒性和心血管毒性，更適合于術后鎮(zhèn)痛[2-4]。右美托咪定是腎上腺素能受體激動劑，應用于臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感活性等， 國內外有用于手術中靜脈注射及術后鎮(zhèn)痛[5-6]及小兒硬膜外腔或外周神經阻滯的報道[3-6]。

本研究采用左布比卡因復合右美托咪定行肋間神經阻滯，結果顯示術后Riker鎮(zhèn)靜躁動評分中C組明顯躁動，而B組與BD組則表現(xiàn)安靜，顯示肋間神經阻滯確在患兒拔管復蘇階段存在明顯優(yōu)勢。這些優(yōu)勢可能是由于局麻藥左布比卡因通過抗炎，抑制炎癥因子釋放，減輕炎性反應，抑制或減少去甲腎上腺素的釋放，阻止傷害性疼痛信號的轉導，達到臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應[5-11]。

在術后2、4、8、12、24 h FLACC評分BD組均明顯低于B組和C組，提示右美托咪定能夠增強左布比卡因肋間神經阻滯效果，延長左布比卡因作用于肋間神經阻滯時間[5-7]。此效應可能源于其直接作用于腎上腺素能受體達到預先鎮(zhèn)痛作用[10]，亦有報道認為其通過作用于1 h陽離子流而延長神經阻滯時間[11]，其良好的鎮(zhèn)靜效應與右美托咪定緩慢吸收入血后作用于大腦及外周組織的u2-AR而達到鎮(zhèn)靜作用[13]。上述研究結果與相關報道相吻合[14-20]。

雖然C組因術后按壓次數(shù)增加阿片類藥物用量而起鎮(zhèn)痛作用，但其術后12 h鎮(zhèn)痛效果差，而B組、BD組因行神經阻滯有效減輕炎性反應，其術后12 h內鎮(zhèn)痛效果好，按壓次數(shù)少，所以舒芬太尼24 h累積用量BD組用量少于B組，B組同時也少于C組，既節(jié)省阿片藥物用量又使患兒享受舒適。但由于12 h后B、BD組神經阻滯效果消退，故術后12、24、48 h三組間的FLACC評分差異無統(tǒng)計學意義。與此相對應的鎮(zhèn)痛失效百分比顯示BD組鎮(zhèn)痛失效時間為8～10 h，B組為4～8 h，C組為2～4 h。該結果與國內相關研究相一致[21-25]。

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（收稿日期：2018-01-11 本文編輯：任 念）