羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪定預(yù)防性鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

王麗萍 任莉 曾路路

[摘要]目的 探討羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的120例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各60例。對照組采用羅哌卡因局部浸潤預(yù)防性鎮(zhèn)痛，觀察組采用羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛，比較兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥物消耗情況、不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運動相的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯提升作用，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物用量，延長鎮(zhèn)痛時間，且不良反應(yīng)輕微，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；羅哌卡因；局部浸潤；右美托咪啶；預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類號] R971.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0076-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of ropivacaine local infiltration combined with dexmetidine preventive analgesia on postoperative analgesia after knee arthroscopy. Methods From October 2016 to October 2017， 120 patients undergoing arthroscopic knee surgery treated in our hospital were selected as the subjects， and randomly divided into two groups， 60 cases in each group. The control group was treated with ropivacaine local invasive preventive analgesia， the observation group was treated with ropivacaine local infiltration combined with dexmetidine for prophylactic analgesia. The postoperative analgesia effect， analgesic drug consumption， adverse reactions were compared between the two groups. Results The VAS scores of 1， 4， 8， 12， 24 h and 48 h in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， the postoperative analgesic and 24 h analgesic drug consumption was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of nausea and vomiting， deep sedation， wakening and restlessness in the observation group （P>0.05）. Conclusion Ropivacaine local infiltration combined with dexmetidine prophylactic analgesia can significantly improve the postoperative analgesia of knee arthroscopy， reduce the amount of analgesic drugs， prolong the analgesic time， and the adverse reaction is mild. It has positive clinical significance.

[Key words] Knee arthroscopic surgery； Ropivacaine； Local infiltration； Dexmetomidine； Preventive analgesia； Postoperative analgesic effect

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，但術(shù)后存在明顯的疼痛感，對患者膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)有十分不利的影響[1]。術(shù)后嚴(yán)重疼痛可引起機體應(yīng)激性反應(yīng)，甚至引發(fā)并發(fā)癥，因此，臨床對采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛的方法，以減輕術(shù)后疼痛的影響。以往臨床多采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因的方法，短時間鎮(zhèn)痛效果良好，但持續(xù)性較差，需要反復(fù)給藥，且容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，使得臨床使用受限?，F(xiàn)代臨床對疼痛治療多采用聯(lián)合用藥的策略，先用羅哌卡因局部浸潤麻醉，再留置導(dǎo)管持續(xù)泵注右美托咪啶，以提升鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，達到更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。本文旨在探討羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的120例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各60例。觀察組男27例，女33例；年齡37～76歲，平均（59.6±11.5）歲。對照組男29例，女31例；年齡35～78歲，平均（60.4±12.8）歲。所有患者均符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采用全身麻醉，ASA評級在Ⅰ～Ⅱ級。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿加入。排除既往有慢性疼痛病史、長期服用鎮(zhèn)痛藥物、肝腎功能不全者。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方法、麻醉方法等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，入室后開放靜脈通道，給予心電監(jiān)護，麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368）2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123332）]0.2 mg/kg；麻醉維持采用吸入2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172]，并靜脈泵注瑞芬太尼0.2～2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～10 mg/（kg·h），按需追加順苯磺酸阿曲庫胺，均于縫皮前停藥；術(shù)中維持BIS在40～60，手術(shù)結(jié)束時靜脈推注托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060460）5 mg，待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管[3]。

1.3預(yù)防性鎮(zhèn)痛

對照組手術(shù)結(jié)束前于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.75%羅哌卡因（進口藥品注冊證號：H20140764；生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca）19 ml與生理鹽水1 ml混合，并對各個小切口處分別逐層浸潤。在此基礎(chǔ)上，觀察組于手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈泵注右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130027）0.5 μg/kg[4]。所有患者回病房后評估靜止相VAS評分，若VAS評分≥5分，則給予哌替啶1 mg/kg肌內(nèi)注射，觀察10 min，若VAS評分仍≥5分，再重復(fù)給藥1次，直至靜止相VAS評分<5分[5]。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運動相的VAS評分，評價鎮(zhèn)痛效果，VAS評分總分10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[6]；記錄兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間；觀察有無惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分的比較

觀察組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運動相的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

炎性反應(yīng)在術(shù)后痛覺敏感化過程中具有重要作用，其術(shù)后炎性反應(yīng)可激發(fā)中樞痛覺敏感化，使得常規(guī)使用的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果作用被抵消[7]，因此，臨床提出了預(yù)防性鎮(zhèn)痛的概念，通過抑制中樞及外周敏感，達到術(shù)后完全、長效的鎮(zhèn)痛效果[8]。

羅哌卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，可選擇性地阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞所產(chǎn)生的沖動，達到感覺阻滯與運動阻滯分離的效果，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法可只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，無運動神經(jīng)阻滯，可使患者術(shù)后快速恢復(fù)運動功能[9]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，通過靜脈用藥可激動腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，并可激動脊髓、脊髓及外周α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。術(shù)后2～4 h為炎性反應(yīng)高峰期，本研究選擇在手術(shù)結(jié)束前10 min開始使用右美托咪定可有效覆蓋該時段，增強鎮(zhèn)痛效果[11]。國外有研究顯示，右美托咪定與周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用具有協(xié)調(diào)鎮(zhèn)痛作用。兩者協(xié)同鎮(zhèn)痛的機制主要包括3個方面：①右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，能夠提高患者對疼痛的耐受能力；②羅哌卡因與右美托咪定產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，延長了鎮(zhèn)痛時間；③兩者聯(lián)合可抑制中樞及外周痛覺敏化，從而減輕患者的術(shù)后疼覺感知[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運動相的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示與單一羅哌卡因局部麻醉相比，羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛能顯著提升關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，緩解疼痛，延緩術(shù)后首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時間，也有效減少了術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用總量，且不增高不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性，有利于患者術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)鍛煉[14-15]。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有明顯作用，有效性及安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：閆 佩）