自動(dòng)化腹膜透析治療尿毒癥伴充血性心衰的臨床應(yīng)用

李臘明，姜 俊，趙 宸，任 偉

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)不僅可為終末期腎病患者提供溶質(zhì)清除和超濾[1]，同時(shí)具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、保護(hù)殘腎功能等優(yōu)點(diǎn)。隨著透析患者透析時(shí)間的增加，各種并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，其中，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)被認(rèn)為是透析患者入院的常見(jiàn)原因之一[2]。因此，改進(jìn)腎臟替代治療的方法，降低CHF的發(fā)生率成為近期研究的熱點(diǎn)。目前的腹膜透析模式包括不臥床持續(xù)腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)和自動(dòng)化腹膜透析(automatic peritoneal dialysis，APD)。CAPD治療會(huì)增加腹膜炎以及腹膜超濾功能失敗的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用[3]，而APD可以根據(jù)患者的腹腔及腹膜狀態(tài)調(diào)整治療方案，已有研究[4]顯示APD可用于尿毒癥合并CHF的治療。該文通過(guò)與CAPD和傳統(tǒng)的血液透析(hemodialysis，HD)相比較，探究APD對(duì)尿毒癥伴有CHF患者的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2010年1月～2011年12月在安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科以PD為起始替代治療方式的尿毒癥合并CHF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲；② PD時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 惡性腫瘤；② 合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟疾病，先天性心臟?。虎?合并重度感染；④ 急性腎損傷。共120例患者納入本研究，所有患者入院時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法所有腹膜透析患者初始治療時(shí)采用CAPD，以1.5%腹膜透析液2 L留腹4～6 h，每日交換4次，夜間留腹。1～3個(gè)月定期門診隨訪，并完善腹膜平衡試驗(yàn)及腹膜透析充分性的評(píng)估。收集所有患者入院后一般臨床資料，包括性別、年齡、血壓、體重、身高、原發(fā)病、PD時(shí)間、生化指標(biāo)及心臟彩超結(jié)果，并根據(jù)患者入院時(shí)不同腎臟替代治療模式分為3組：APD組、CAPD組及HD組，記錄相關(guān)指標(biāo)，住院期間完善心臟彩超檢查， 比較3組患者72 h之內(nèi)完全緩解率、心臟超聲及治療前后N端前腦鈉肽(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及體重的變化差異。治療過(guò)程中密切觀察患者生命體征。

1.3相關(guān)定義與標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1心功能分級(jí) 按照紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。心功能衰竭治療后的臨床療效判斷：① 完全緩解：心衰完全緩解，心功能恢復(fù)正?；蚋纳圃贜YHA II級(jí)以下；② 部分緩解：心功能未能明顯改善或改善在NYHA II級(jí)以上。

1.3.2腹膜透析改為血液透析標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有高鉀血癥，血K+大于6.5 mmol/L；② 合并有難以控制的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；③ 合并有難以控制的隧道或隧道感染。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料、臨床指標(biāo)以及腎臟基礎(chǔ)疾病的比較3組患者的一般臨床資料包括年齡和性別構(gòu)成，臨床指標(biāo)包括白蛋白、透析時(shí)間、血紅蛋白、起始MAP、尿素清除指數(shù)(Kt/V)和NT-proBNP，以及腎臟基礎(chǔ)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2治療后臨床療效及心功能相關(guān)指標(biāo)的比較經(jīng)過(guò)治療后，APD組的臨床完全緩解率(92.5%)顯著高于HD組(75.0%)及CAPD組(65.0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。APD組體重的減輕、MAP下降及白蛋白水平的升高均顯著高于HD組及CAPD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，APD組的心功能相關(guān)指標(biāo)包括NT-proBNP變化、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心指數(shù)均顯著高于HD組及CAPD組，左室壁厚度顯著低于HD組及CAPD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

作為各種晚期腎臟疾病共有的臨床綜合征，尿毒癥已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者人數(shù)接近1.2億例，其中，最終發(fā)展為尿毒癥的人數(shù)已超過(guò)200萬(wàn)[5]。目前，臨床上尿毒癥的治療方式主要包括藥物、血液透析、腹膜透析以及腎臟移植等，其中，腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，對(duì)心臟負(fù)擔(dān)相對(duì)較小，被認(rèn)為是合并心腦血管疾病的尿毒癥患者首選的治療方式。

APD具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)需抗凝、容量控制和溶質(zhì)清除能力強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、安全易行、顯著改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[6]。因此，被廣泛用于尿毒癥的治療中。本研究結(jié)果顯示，APD治療不僅可以提高的臨床尿毒癥患者的完全緩解率，還能夠穩(wěn)定患者心功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 3組患者的臨床資料及腎臟基礎(chǔ)疾病比較(n=120)

表2 3組患者治療后臨床療效及心功能相關(guān)指標(biāo)的變化(n=40)

與HD組比較：*P<0.05，**P<0.01；與CAPD組比較：#P<0.05，##P<0.01

作為尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，CHF被認(rèn)為是腹膜透析患者住院治療的主要原因[7]。本研究的結(jié)果顯示APD相對(duì)HD及CAPD可以在短期內(nèi)快速平穩(wěn)減輕患者的體重，降低患者的平均動(dòng)脈壓，從而減少患者的容量負(fù)荷，降低患者發(fā)生CHF的概率。另外，Jagadeswaran et al[8]的研究通過(guò)對(duì)透析的CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分(MIS)，其結(jié)果顯示MIS是決定透析死亡率的重要因素。在本研究中，APD組患者血液中白蛋白的水平顯著高于HD及CAPD組，提示APD在一定程度上能夠提高尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的死亡率。

研究[9-10]表明，NT-proBNP水平升高與心臟功能障礙、血容量過(guò)多以及住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。本研究表明APD能夠顯著降低NT-proBNP水平，同時(shí)對(duì)心功能其他的相關(guān)指標(biāo)包括LVEF和心指數(shù)、左室壁厚度均具有一定的改善作用，提示APD在提高尿毒癥完全緩解率的同時(shí)，還能夠改善患者的心臟功能障礙，降低患者住院及死亡的概率。