帕金森病患者疲勞癥狀的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

許友清，任粹萍，李 娟，陳先文

帕金森病(Parkinson’s disease,PD) 非運(yùn)動(dòng)癥狀 (non-motorsymptoms，NMS) 包括嗅覺減退、睡眠障礙、疲勞、抑郁、便秘等，由于非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量的影響有時(shí)甚至?xí)^運(yùn)動(dòng)癥狀，近年來這一領(lǐng)域逐漸受到重視。疲勞是PD最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，可以在疾病早期發(fā)生，甚至可能在運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)，并且對(duì)PD患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重危害[1-2]。近年來國外有研究[3]顯示疲勞在PD患者發(fā)生率較高，疲勞與運(yùn)動(dòng)癥狀及其他非運(yùn)動(dòng)癥狀 (如抑郁、認(rèn)知障礙、睡眠障礙) 之間有一定關(guān)聯(lián)，但研究結(jié)果尚存在爭議。國內(nèi)對(duì)PD人群的疲勞特點(diǎn)及其相關(guān)因素研究報(bào)道較少。該文擬采用疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)及多維度疲勞量表(multidimensional fatigue inventory，MFI-20)等研究工具對(duì)中國PD患者疲勞癥狀的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素進(jìn)行初步調(diào)查分析。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2016年9月～2017年8月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的原發(fā)性PD患者，共91 例，其中男50例，女41 例，年齡40～79(61.95±8.43)歲，平均病程(4.74±2.59) 年。受試者均符合英國PD腦庫(UKPDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除合并癡呆，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、多發(fā)性硬化、重癥肌無力)，嚴(yán)重心肺肝腎疾病，內(nèi)分泌疾病(如垂體功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、糖尿病等)，腫瘤及可能干擾結(jié)果的其他慢性疾病患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集 對(duì)入組的PD患者進(jìn)行人口學(xué)資料和臨床資料的采集，包括年齡、性別、受教育程度、病程、既往史及家族史。詳細(xì)記錄患者抗PD藥物的使用情況，并計(jì)算左旋多巴等效劑量(Levodopa equivalent dose, LED)[5]。

1.2.2疲勞癥狀評(píng)估 采用疲勞嚴(yán)重度量表(FSS) 對(duì)PD患者的疲勞程度進(jìn)行評(píng)估。該量表是由9個(gè)條目組成的單維度量表，7個(gè)分值點(diǎn)評(píng)價(jià)，自1分至7分由非常不同意逐漸過渡為非常同意，最后得分為9項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和除以9，F(xiàn)SS>4分為疲勞組，F(xiàn)SS≤4分為非疲勞組。

采用多維度疲勞量表 (MFI-20) 對(duì)患者的疲勞癥狀特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。MFI-20由20個(gè)條目組成，其優(yōu)點(diǎn)是可以從綜合性疲勞 (general fatigue)、軀體疲勞 (physical fatigue)、活動(dòng)減少(reduced activity)、動(dòng)力下降(reduced motivation) 以及精神疲勞 (mental fatigue) 5個(gè)方面對(duì)疲勞進(jìn)行全面的評(píng)定，采用likter 5點(diǎn)計(jì)分，總分為20～100分，分?jǐn)?shù)越高，說明疲勞程度越嚴(yán)重。

1.2.3臨床癥狀評(píng)估 采用統(tǒng)一PD評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)價(jià)患者的精神情緒總體狀況 (UPDRSⅠ)、日常生活活動(dòng)能力(UPDRSⅡ) 、運(yùn)動(dòng)功能(UPDRSⅢ) 和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 (UPDRSⅣ)。采用修訂的Hoehn-Yahr(H-Y) 分期量表評(píng)價(jià)PD患者的疾病嚴(yán)重程度。

1.2.4焦慮抑郁評(píng)估 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)患者的抑郁狀況及嚴(yán)重程度，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)患者的焦慮情況。

1.2.5認(rèn)知功能評(píng)估 對(duì)所有初篩受試對(duì)象進(jìn)行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估，選取認(rèn)知功能正常的患者納入研究(MMSE評(píng)分參考：最高得分30分，<27分為認(rèn)知功能障礙；文盲≤17分，小學(xué)水平≤20分，中學(xué)水平≤22分，大學(xué)水平≤23為癡呆標(biāo)準(zhǔn))。

1.2.6睡眠情況評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)定患者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，采用愛潑沃斯思睡量表(ESS)評(píng)價(jià)患者的日間思睡程度。

2 結(jié)果

2.1PD疲勞的發(fā)生率在FSS中以平均分?jǐn)?shù)4分為截點(diǎn)，依據(jù)FSS的評(píng)定結(jié)果，入組91例患者中，47例存在疲勞，發(fā)生率為51.65%，F(xiàn)SS平均評(píng)分為 (5.06±0.49) 分，44例無疲勞，占48.35%，F(xiàn)SS平均評(píng)分為 (2.86±0.59) 分。

2.2疲勞組與非疲勞組PD患者臨床特點(diǎn)比較兩組患者在性別比、年齡、受教育程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。疲勞組PD患者病程、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅢ 和Ⅳ評(píng)分及H-Y分期均高于非疲勞組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)，提示疲勞組運(yùn)動(dòng)癥狀及病情較非疲勞組嚴(yán)重。疲勞組UPDRSⅠ和Ⅱ、HAMA、HAMD、PSQI 及ESS評(píng)分均顯著高于非疲勞組 (P<0.01)，提示伴疲勞的PD患者情緒、睡眠質(zhì)量、日常生活質(zhì)量較不伴疲勞PD患者差。見表1。

表1 帕金森病患者疲勞組與非疲勞組臨床特征比較

表2 帕金森病患者疲勞的危險(xiǎn)因素分析

表3 影響PD軀體疲勞的各因素多重線性回歸分析結(jié)果

2.3PD疲勞嚴(yán)重程度相關(guān)因素分析將入組PD患者的臨床特征評(píng)分與FSS評(píng)分進(jìn)行單因素相關(guān)分析，結(jié)果表明PD疲勞患者FSS評(píng)分與PD病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ-Ⅳ、HAMA、HAMD、ESS、PSQI評(píng)分均呈顯著相關(guān)性 (P<0.01)。將帕金森病病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ-Ⅳ、HAMA、HAMD、ESS、PSQI評(píng)分作為自變量，以有無疲勞作為因變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析顯示，ESS與UPDRSⅢ評(píng)分是疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.4多維度疲勞量表(MFI-20)的評(píng)定

2.4.1PD患者M(jìn)FI-20評(píng)分及各維度間相關(guān)分析結(jié)果 91例PD患者綜合性疲勞、軀體疲勞、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降、精神疲勞等5個(gè)維度的得分分別為：(11.27±2.71)、(11.49±2.28)、(10.89±2.31)、(8.76±2.19)、(9.52±2.53)分。利用Pearson相關(guān)分析法對(duì)5個(gè)維度兩兩進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明軀體疲勞的評(píng)分與精神疲勞的評(píng)分并無相關(guān)性 (r=0.175，P>0.05 ) 。軀體疲勞評(píng)分與綜合性疲勞及活動(dòng)減少評(píng)分相關(guān)性較強(qiáng)(r=0.680、0.618，P<0.001)，精神疲勞評(píng)分與動(dòng)力下降評(píng)分最為相關(guān) (r=0.696，P<0.001)。

2.4.2疲勞組與非疲勞組PD患者M(jìn)FI-20評(píng)分比較 所有研究對(duì)象依據(jù)FSS劃分的疲勞組和非疲勞組，MFI-20評(píng)分存在顯著差異，疲勞組PD患者綜合性疲勞、軀體疲勞、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降、精神疲勞等5個(gè)維度的得分分別為：(13.36±1.79)、(12.79±2.12)、(12.57±1.61)、(10.00±1.95)、(10.85±2.40)分；非疲勞組PD患者綜合性疲勞、軀體疲勞、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降、精神疲勞等5個(gè)維度的得分分別為：(9.05±1.45)、(10.11±1.51)、(9.09±1.40)、(7.43±1.58)、(8.09±1.79)分；疲勞組PD患者M(jìn)FI-20 5個(gè)維度的得分均顯著高于非疲勞組 (P<0.001)。

2.4.3PD患者軀體疲勞評(píng)分與PD臨床特征評(píng)分的相關(guān)性分析 將入組PD患者的臨床特征評(píng)分與MFI-20的軀體疲勞評(píng)分進(jìn)行單因素相關(guān)分析，軀體疲勞評(píng)分與病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ評(píng)分呈較強(qiáng)的相關(guān)性 (r=0.713、0.729、0.632、0.683、0.659、0.568，P<0.001)，與ESS、PSQI評(píng)分的相關(guān)性較弱(r=0.303、0.226，P<0.05)，而UPDRSⅠ、HAMA及HAMD評(píng)分與軀體疲勞評(píng)分無相關(guān)性 (r=0.181、0.161、0.150，P>0.05) 。將PD患者病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、UPDRSⅣ、ESS、PSQI評(píng)分作為自變量，以軀體疲勞評(píng)分作為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析， H-Y分期與軀體疲勞評(píng)分顯著相關(guān)。 見表3。

2.4.4PD患者精神疲勞評(píng)分與PD臨床特征評(píng)分的相關(guān)性分析 將入組PD患者的臨床特征評(píng)分與MFI-20的精神疲勞評(píng)分進(jìn)行單因素相關(guān)分析，結(jié)果顯示精神疲勞評(píng)分與病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ評(píng)分、UPDRSⅡ評(píng)分、UPDRSⅢ評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、ESS評(píng)分及PSQI評(píng)分有相關(guān)性 (P<0.05)，與UPDRSⅣ評(píng)分并無相關(guān)性 (r=0.157，P>0.05) 。將PD患者病程、H-Y分期、左旋多巴等效劑量、UPDRSⅠ、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、HAMA、HAMD、ESS、PSQI評(píng)分作為自變量，以精神疲勞評(píng)分作為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示HAMA及HAMD評(píng)分與精神疲勞評(píng)分顯著相關(guān)。見表4。

表4 影響PD精神疲勞的各因素多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究采用FSS對(duì)入組的91例PD患者進(jìn)行疲勞篩查，結(jié)果顯示疲勞的發(fā)生率為51.65%。與國外報(bào)[2,3,6]道相近。對(duì)疲勞組和非疲勞組的臨床特征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示疲勞組的病程、UPDRSⅢ評(píng)分及H-Y分期高于非疲勞組，提示運(yùn)動(dòng)障礙及疾病嚴(yán)重程度越重，疲勞的發(fā)生率越高。Logistic回歸分析提示UPDRSⅢ評(píng)分是FSS評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些發(fā)現(xiàn)與國外的的一些研究[6-7]結(jié)果類似，提示疾病本身的發(fā)展會(huì)逐漸加重疾病的嚴(yán)重程度,使患者的運(yùn)動(dòng)癥狀惡化，有可能是引起或加重疲勞的一個(gè)原因。

疲勞不僅與運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)，也與PD的一些其他非運(yùn)動(dòng)癥狀有一定的聯(lián)系。Besike et al[8]研究顯示，疲勞與抑郁焦慮、睡眠障礙等有關(guān)。本研究采用HAMA、HAMD、ESS及PSQI量表對(duì)PD患者的焦慮、抑郁及睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果也表明疲勞組焦慮、抑郁、白天過度睡眠及睡眠障礙評(píng)分均明顯高于非疲勞組，Logistic回歸分析提示ESS是FSS評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)槿臻g思睡加重疲勞的主觀感受所致。

PD疲勞與藥物之間的關(guān)系尚不明確，本研究結(jié)果顯示疲勞組左旋多巴等效劑量高于非疲勞組，但Logistic回歸分析并未顯示左旋多巴等效劑量是FSS評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示疲勞組患者服用抗帕金森病藥物劑量大，可能與其運(yùn)動(dòng)癥狀更為嚴(yán)重有關(guān)，而非藥物的直接影響。未接受藥物治療的PD患者中亦有疲勞現(xiàn)象[9]，提示抗PD藥物并非導(dǎo)致疲勞的直接原因。

本研究中MFI-20量表的評(píng)估結(jié)果表明，疲勞組患者的軀體疲勞評(píng)分及精神疲勞評(píng)分均顯著高于非疲勞組，提示伴發(fā)疲勞的PD患者可能同時(shí)存在軀體疲勞和精神疲勞。利用Pearson相關(guān)分析法對(duì)5個(gè)維度兩兩進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示軀體疲勞評(píng)分與精神疲勞評(píng)分無相關(guān)性，與Lou et al[10]的研究結(jié)果相同。將軀體疲勞評(píng)分及精神疲勞評(píng)分與PD的臨床特征評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明軀體疲勞評(píng)分與UPDRSⅠ、HAMA及HAMD評(píng)分無相關(guān)性，而與運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分及疾病嚴(yán)重程度等相關(guān)性較強(qiáng)，多重線性回歸分析顯示軀體疲評(píng)分與H-Y分期顯著相關(guān)。精神疲勞評(píng)分則與UPDRSⅠ評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、ESS評(píng)分及PSQI評(píng)分等有著較強(qiáng)的相關(guān)性，多重線性回歸分析顯示HAMA及HAMD評(píng)分與精神疲勞評(píng)分顯著相關(guān)。Lou et al[10]的研究結(jié)果表明抑郁及睡眠障礙與精神疲勞有關(guān)，而與軀體疲勞無關(guān)。Elbers et al[11]在一項(xiàng)關(guān)于疲勞與體力活動(dòng)關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度主要影響疲勞的軀體維度。這些都提示軀體疲勞與精神疲勞的發(fā)病機(jī)制可能不同。軀體疲勞與運(yùn)動(dòng)障礙及疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系密切，可能與帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路紊亂有關(guān)；而精神疲勞則可能更多與情緒、睡眠障礙及精神活動(dòng)減慢相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路活動(dòng)異常相關(guān)。

綜上，PD患者疲勞的發(fā)生率高，與運(yùn)動(dòng)癥狀、情緒及睡眠障礙等因素相關(guān)，而情緒及睡眠障礙等癥狀往往與疲勞相重疊，所以需要更進(jìn)一步地去區(qū)分疲勞的類型。軀體疲勞與精神疲勞是帕金森病的獨(dú)立癥狀，兩者的相關(guān)因素不同，軀體疲勞主要與運(yùn)動(dòng)功能障礙及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，而精神疲勞更多受到情緒因素的影響。