289例全耳再造患者圍手術(shù)期護(hù)理

謝麗花

[摘要]目的：探討小耳畸形全耳再造術(shù)后患者的圍手術(shù)期護(hù)理及健康指導(dǎo)。方法：小耳畸形患者行全耳廓再造術(shù)，手術(shù)分3期，一期擴(kuò)張器置入術(shù)，二期全耳再造術(shù)，三期耳再造修復(fù)術(shù)。圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理，同時(shí)密切觀察患者情況，實(shí)施全方位護(hù)理。結(jié)果：289例再造耳與健耳對(duì)稱(chēng)性良好，輪廓清晰，耳甲腔明顯，形態(tài)逼真，立體感強(qiáng)。其中1例患者出現(xiàn)局部皮膚破潰，2例出現(xiàn)感染，另有1例支架外露，經(jīng)處理后均痊愈。結(jié)論：全耳再造術(shù)全程密切實(shí)施心理護(hù)理以及全方位的圍手術(shù)期護(hù)理，細(xì)致的健康指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

[關(guān)鍵詞]小耳畸形；全耳再造； 圍手術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0126-03

Abstract： Objective To explore perioperative nursing and health guidance for patients with microtia after total auricular reconstruction. Methods Patients with microtia were treated by total auricular reconstruction. The operation was divided into three phases. The Phase I operation was expander implantation， the phase Ⅱ operation was total auricular reconstruction， and the Phase Ⅲ operation was the repair of auricular reconstruction. Perioperative psychological nursing was carried out for the included patients， associated with close observation and comprehensive nursing. Results Good symmetry was achieved between reconstructed ears and normal ears in the 289 patients， provided with clear outline， obvious cavum conchae， lifelike shape， and strong sense of stereo dimension. Among them， one patient suffered from local skin ulceration， 2 patients were infected， and another one patient encountered with framework exposure， all healed after treatment. Conclusion Close psychological nursing in the whole course， comprehensive perioperative nursing and detailed health guidance are the key factors for successful operation of total auricular reconstruction.

Key words： microtia； total auricular reconstruction； perioperative period； nursing

耳缺損是常見(jiàn)的先天性耳廓畸形。其中，先天性耳廓缺失也稱(chēng)為先天性小耳畸形，是整形外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，在顱面部先天性畸形中，發(fā)病率僅次于唇腭裂。在我國(guó)發(fā)病率約為5.18/1萬(wàn)。該病男性（58%）多于女性，以單側(cè)發(fā)病為主（88.4%），右側(cè)較多發(fā)（59.5%），93%的患者存在外耳道閉鎖或狹窄。由于耳朵位于頭面部，因此，耳廓缺失會(huì)對(duì)患者的容貌和心理產(chǎn)生很大的負(fù)面影響[1]。此類(lèi)患者需行全耳再造術(shù)，通過(guò)手術(shù)可再造耳廓，改善患者外貌，是目前治療的唯一理想方法和最終治療手段。全耳再造術(shù)是整形外科具有很大難度的一項(xiàng)手術(shù)，是一項(xiàng)要求嚴(yán)格、技術(shù)精湛、難度大的手術(shù)，圍手術(shù)期細(xì)致精心的護(hù)理及再造耳廓的合理保護(hù)也尤為重要，現(xiàn)將全耳再造患者圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

2017年1月-2017年8月筆者科室收治先天性耳畸形患者共289例，其中男性199例，女性90例；年齡6～14歲；左耳畸形者112例，右耳畸形者164例，雙耳畸形者12例，無(wú)耳者1例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法：全耳再造術(shù)主要是對(duì)耳部外形先天缺失而實(shí)施的一項(xiàng)整形手術(shù)。全耳再造手術(shù)分為三期：①一期擴(kuò)張器置入術(shù)：擴(kuò)張耳后區(qū)的皮膚，提供良好的再造耳皮瓣；②二期全耳再造術(shù)，采取自體肋軟骨，按健側(cè)耳形態(tài)雕鏤軟骨支架，并利用小塊軟骨附加于耳廓支架后，使再造耳具有耳甲腔明顯、輪廓清晰、造型逼真、立體感強(qiáng)的特點(diǎn)，自體肋軟骨一般取先天性小耳對(duì)側(cè)的第6、7、8根肋軟骨；③三期耳再造修復(fù)術(shù)。

2.2 護(hù)理方法

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查：安排患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，包括各類(lèi)生化血項(xiàng)檢查、十二心電圖、X線(xiàn)胸片、全頭顱+肋骨CT三維重建（含刻盤(pán)）等檢查，了解患者有無(wú)其他實(shí)質(zhì)性病變，同時(shí)判斷有無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.2.1.2 術(shù)前照相：患者出入院前常規(guī)照相，包括術(shù)耳正位、側(cè)位、斜位、后位以及患者皺眉、呲牙的拍攝。采用3D打印技術(shù)制作耳模型，剪出耳膜片，送往醫(yī)院供應(yīng)科滅菌消毒，以供手術(shù)使用。

2.2.1.3 常規(guī)準(zhǔn)備：①術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前1d男患者剃全頭，女患者剃去耳周5～10cm頭發(fā)，將剩余頭發(fā)梳向健側(cè)，手術(shù)當(dāng)日面部勿涂抹油脂類(lèi)面霜[2]，準(zhǔn)備并攜帶二期術(shù)后需使用的一次性腹帶；②二期術(shù)前給予預(yù)防性抗生素，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給患兒佩戴腕帶，認(rèn)真核對(duì)，避免差錯(cuò)[3]。按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)預(yù)備暫空床，責(zé)任護(hù)士備心電監(jiān)護(hù)設(shè)備及吸痰裝置；③指導(dǎo)患者晚間按時(shí)休息，保證充足睡眠，囑其暫禁飲食10h，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐導(dǎo)致患者窒息或吸入性肺炎。

2.2.2 心理干預(yù)：父母、學(xué)校、醫(yī)生應(yīng)協(xié)助耳畸形患兒渡過(guò)這段時(shí)間。耳畸形會(huì)影響兒童的面貌甚至?xí)a(chǎn)生聽(tīng)力障礙，患者會(huì)產(chǎn)生差異不同的自卑心理，性格比較內(nèi)向、怯弱、不愿與他人交流?；純焊改竸t會(huì)有很強(qiáng)的自責(zé)、愧疚心理，強(qiáng)烈希望能根治耳畸形，因此對(duì)手術(shù)抱有很高的期許，但又擔(dān)心手術(shù)失敗，所以容易產(chǎn)生焦慮情緒[4]。整個(gè)家庭均承受很大的精神、心理壓力，因此，做好患兒及家長(zhǎng)的心理干預(yù)，同時(shí)心理護(hù)理要全方位貫徹于整個(gè)治療和康復(fù)過(guò)程[5]。告知家長(zhǎng)切取肋骨后基本不妨礙患兒的成長(zhǎng)發(fā)育和健康生活。最后，向患兒及家長(zhǎng)講解以往成功手術(shù)案例以減輕焦慮和恐懼感，同時(shí)增強(qiáng)患兒及家屬對(duì)手術(shù)成功的信心。

2.2.3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.2.3.1 體位護(hù)理：一期、三期局麻術(shù)后健側(cè)臥位休息，避免壓迫再造耳；二期全麻術(shù)后去枕平臥6h，頭偏向健側(cè)，待生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，以利于再造耳的靜脈回流，同時(shí)可減輕腹部張力。鼓勵(lì)患兒術(shù)后第2天下床活動(dòng)，促進(jìn)傷口恢復(fù)，避免其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3.2 傷口護(hù)理：注意觀察耳部敷料是否清潔干燥，術(shù)區(qū)有無(wú)滲血滲液，如果少量滲出，屬正常情況；如果量多，通知主管醫(yī)生及時(shí)給予處理。胸部取肋軟骨處用一次性腹帶加壓包扎固定，可減輕胸廓活動(dòng)度，注意松緊適宜，防止包扎過(guò)緊而導(dǎo)致的呼吸不適[6]。告知患者不可隨意摘除腹帶，減少因下床活動(dòng)而使腹帶移位。

2.2.3.3 引流管護(hù)理：一期和二期術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流球并合理固定，保持負(fù)壓引流通暢，避免引流管堵塞。每日上午定時(shí)倒出引流液并記錄引流量，如果引流量超過(guò)引流瓶的2/3，隨時(shí)傾倒，同時(shí)注意觀察引流液顏色、量及性狀，如果引流管脫落或引流液呈持續(xù)性鮮紅血液等異常，立即通知主管醫(yī)師給予對(duì)癥處理。術(shù)后要合理固定引流管，防止引流管反折、扭曲、牽拉，做好宣教，預(yù)留一定量的活動(dòng)范圍，避免起床及活動(dòng)時(shí)牽拉或脫出。一期術(shù)后負(fù)壓引流保留2～3d拔除，二期術(shù)后保留5d左右[7]。

2.2.3.4 飲食護(hù)理：一期、三期術(shù)后普通飲食；Ⅱ期術(shù)后當(dāng)天流食，次日普食。給予高蛋白（雞蛋、瘦肉、牛奶、豆類(lèi)、豆腐等）、高維生素（新鮮蔬菜水果）易于咀嚼的食物，因用力咀嚼會(huì)使面部肌肉過(guò)量活動(dòng)，導(dǎo)致?tīng)坷g(shù)區(qū)，同時(shí)注意避免大聲說(shuō)話(huà)導(dǎo)致術(shù)區(qū)牽拉。并做好三餐前后的口腔清潔。禁忌辛辣刺激性食物（辣椒、蔥姜蒜、韭菜、鹵制品、油炸食品），禁忌煙酒。

2.2.3.5 疼痛護(hù)理：全耳再造術(shù)后多數(shù)患兒24h內(nèi)開(kāi)始疼痛[8]，特別是胸部疼痛最明顯[9]。 術(shù)后加強(qiáng)病房巡視，詢(xún)問(wèn)患兒是否因胸部包扎過(guò)緊導(dǎo)致缺血性疼痛[10]，應(yīng)及時(shí)檢查并調(diào)整胸部敷料及腹帶的松緊適宜。另外，患兒下床活動(dòng)、咳嗽及變換體位時(shí)，指導(dǎo)其可用雙手按胸部，以減輕疼痛。當(dāng)患兒疼痛難忍，影響正常休息時(shí)，可遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并注意觀察用藥后的療效。

2.2.4 一期術(shù)后擴(kuò)張器護(hù)理：擴(kuò)張器注水時(shí)間：術(shù)后第5天開(kāi)始第一次注水，每月來(lái)院復(fù)查1次。注水時(shí)注意清洗雙手，使用酒精消毒，嚴(yán)格消毒患耳處及注射壺閥門(mén)大于等于3次，再消毒0.9%生理鹽水的瓶口并抽出1ml鹽水備用，注射完畢后再次消毒患耳及注射壺閥門(mén)。

2.2.5 再造耳廓皮瓣護(hù)理：全耳再造術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是皮瓣壞死。一期注水?dāng)U張期密切觀察擴(kuò)張?zhí)幤つw色澤是否紅潤(rùn)、血運(yùn)是否良好，如皮膚蒼白或疼痛劇烈應(yīng)立即停止注水同時(shí)回抽部分液體，以免張力過(guò)大引起局部皮膚壞死。冬季如果出現(xiàn)皮膚皴裂，應(yīng)涂抹紅霉素眼膏，夏季要防止蚊蟲(chóng)叮咬、防曬，出現(xiàn)毛囊炎等感染時(shí)采用碘伏消毒[11]。二期再造耳耳廓清晰，但逐漸會(huì)出現(xiàn)腫脹、輪廓消失。如果局部有明顯積液，觸之有波動(dòng)感時(shí)，在嚴(yán)格消毒下用7號(hào)頭皮針連接2ml注射器穿刺積液引流，應(yīng)于耳廓偏下方，有利于積液的順利引流，頭皮針與耳廓皮瓣接觸處給予棉簽頭隔開(kāi)，避免壓迫再造耳廓皮瓣。引流期間密切觀察耳廓皮瓣的顏色以及腫脹程度，如果出現(xiàn)耳廓皮瓣蒼白，可間斷去除注射器壓力，避免負(fù)壓吸引壓力過(guò)大而導(dǎo)致皮瓣壞死。

2.2.6 院外護(hù)理指導(dǎo)

2.2.6.1 一期術(shù)后院外護(hù)理指導(dǎo)：使用酒精局部清潔消毒傷口清除血痂，外涂紅霉素眼膏或百多邦。如耳周傷口有少許滲液屬正?，F(xiàn)象，若有不適及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。定時(shí)理發(fā)防止新長(zhǎng)出毛茬影響傷口，導(dǎo)致感染，洗頭時(shí)注意避免污水污染傷口。避免暴曬及蚊蟲(chóng)叮咬、外傷等情況。注水期間定期（3～4周）復(fù)診，如出現(xiàn)紅腫、漏水、注水困難、破潰等情況及時(shí)門(mén)診就診。

2.2.6.2 二期、三期術(shù)后院外護(hù)理指導(dǎo)：二期術(shù)后引流管第4～6天拔除，如有特殊情況遵醫(yī)囑。出院后胸部及頭部傷口3～4d換藥1次（碘伏消毒傷口后外涂紅霉素眼膏），如傷口張力較大可使用拉力膠。耳部或胸部傷口完全愈合可進(jìn)行抗瘢痕治療，常規(guī)傷口拆線(xiàn)后7～10d使用抗瘢痕藥物。耳部及胸部傷口完全愈合后可洗澡，用淋浴噴頭沖洗，輕輕擦拭即可。1年內(nèi)睡軟（海綿）枕，保護(hù)再造耳，防止外傷、碰撞、蚊蟲(chóng)叮咬。常規(guī)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門(mén)診復(fù)診，如果耳部出現(xiàn)滲液、破潰、流膿、紅腫及鈦絲軟骨外露等異常情況，及時(shí)來(lái)院復(fù)診。

3 結(jié)果

289例患者均完成全耳再造術(shù)，再造耳廓和健耳匹配性好，耳甲腔明顯，形態(tài)逼真，立體感強(qiáng)，同時(shí)通過(guò)精心細(xì)致、全方位的整體護(hù)理，患者均滿(mǎn)意出院。在一期擴(kuò)張器置入術(shù)后，1例患者發(fā)生耳廓局部皮膚破潰，二期手術(shù)提前進(jìn)行；另外2例患者在二期再造耳術(shù)后發(fā)生輕度感染，給予換藥引流治療后痊愈；另有1例支架外露，通過(guò)修復(fù)術(shù)后逐漸痊愈。典型病例見(jiàn)圖1～5。

4 討論

目前公認(rèn)關(guān)于外耳再造手術(shù)最佳時(shí)機(jī)是在6歲以后。首先，6歲之前的兒童耳廓發(fā)育欠佳，同時(shí)兒童肋軟骨數(shù)量偏少，暫不能提供足夠耳再造對(duì)肋軟骨支架的需求；而6～10歲的兒童，耳廓比成人耳廓小少許，此時(shí)進(jìn)行全耳再造術(shù)，之后雙耳廓不會(huì)有明顯不對(duì)稱(chēng)的情況發(fā)生；另外，先天性耳畸形對(duì)兒童的心理生理影響至關(guān)重要。伴隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，先天性面部畸形缺陷會(huì)使兒童及其家庭產(chǎn)生巨大的心理壓力，兒童可能會(huì)因面部畸形產(chǎn)生“自我否定”和“自卑感”等心理障礙，嚴(yán)重影響人格發(fā)育[12]。如果在兒童時(shí)期，經(jīng)常受其他兒童或老師的嘲諷、譏笑和挖苦，孩子容易形成“抑郁”、“人際關(guān)系敏感或社交困難”或“敵對(duì)性”等嚴(yán)重心理問(wèn)題。這就需要盡早實(shí)施全耳再造術(shù)，去除患兒面部畸形，預(yù)防耳畸形對(duì)患兒心理生理產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 因此，6～10歲是患兒實(shí)施全耳再造術(shù)的最佳時(shí)期。

先天性耳畸形全耳再造術(shù)治療相當(dāng)復(fù)雜，采取自體肋軟骨作為支架是當(dāng)前臨床治療的常用手段。由于自體肋軟骨組織的排斥反應(yīng)小，同時(shí)具有很強(qiáng)的穩(wěn)定性，且其彈性好，因此是一種相當(dāng)可取的方法[13]。但全耳再造術(shù)是整形外科技術(shù)難度大的一項(xiàng)手術(shù)，術(shù)后全方位的護(hù)理也會(huì)影響手術(shù)的整體效果，這就要求護(hù)理人員術(shù)后重視負(fù)壓引流管的護(hù)理，密切觀察再造耳輪廓皮瓣血運(yùn)情況，完善傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)及疼痛護(hù)理。此外，指導(dǎo)患兒正確的休息體位，避免壓迫患耳，同時(shí)重視患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理，才能保證手術(shù)取得醫(yī)患雙方的滿(mǎn)意療效。

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[收稿日期]2018-02-25 [修回日期]2018-04-23

編輯/朱婉蓉