彩色多普勒超聲在CSP早期診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值分析

孔子珍 劉 俊* 俞紅英

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指前次剖宮產(chǎn)后，再次妊娠時(shí)胚胎在前次切口瘢痕處組織著床，是一種極為特殊的異位妊娠[1]。CSP按照著床位置和朝向分為兩種，一種是在切口瘢痕淺表處著床，孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，此種類(lèi)型CSP易并發(fā)前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入；另一種是絨毛置入瘢痕組織的肌層中，然后向子宮漿膜層生長(zhǎng)，此種類(lèi)型CSP在早期即刻發(fā)生出血，嚴(yán)重者發(fā)生子宮劈裂大出血危及患者生命[2]。早期CSP患者無(wú)特異性的臨床癥狀，與早孕、先兆流產(chǎn)與宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)有相似之處，在診斷方面較易出現(xiàn)混淆，不利于患者的早期治療[3-4]。為此，尋找簡(jiǎn)便、快捷及準(zhǔn)確的CSP早期診斷方式對(duì)于提升患者的預(yù)后具有重要意義。

我國(guó)引入彩色多普勒超聲診斷早期CSP的時(shí)間并不長(zhǎng)，總結(jié)臨床實(shí)踐，積累經(jīng)驗(yàn)對(duì)提升彩色多普勒診斷早期CSP水平具有重要意義[5-6]。本研究采用前瞻性研究，對(duì)經(jīng)腹部超聲篩查后疑似CSP的患者采用彩色多普勒超聲經(jīng)陰道行宮腔內(nèi)檢查，結(jié)合手術(shù)病理診斷、保守治療療效及超聲造影等手段明確患者病情，分析彩色多普勒超聲診斷早期CSP的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，探討彩色多普勒超聲在早期CSP患者診斷中的價(jià)值。對(duì)保守治療的CSP患者治療前后行彩色多普勒檢測(cè)，了解血流信號(hào)等信息，觀察臨床治療效果，明確彩色多普勒超聲在早期CSP患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月至2017年10月無(wú)錫市婦幼保健院收治的56例經(jīng)腹超聲初篩為CSP早期孕婦，其中年齡24～40歲，平均年齡(28.32±4.83)歲；剖宮產(chǎn)1次者46例，2次及以上者10例；上次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間1～11年，平均(3.2±0.83)年。37例患者出現(xiàn)不規(guī)則腹痛，34例患者出現(xiàn)陰道出血，停經(jīng)時(shí)間1～3周，平均停經(jīng)(2.12±0.61)周。同時(shí)出現(xiàn)陰道出血和不規(guī)則腹痛15例。所有患者及家屬了解此次研究?jī)?nèi)容，并愿意配合研究方案中的各項(xiàng)檢查，簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本次妊娠前均有至少一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；②均出現(xiàn)CSP臨床癥狀，如不規(guī)則腹痛和(或)陰道出血；③均行血促絨毛性腺激素(β-HCG)檢查且陽(yáng)性；④采用腹部超聲檢查，排除宮內(nèi)正常妊娠。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入條件者；②其他陰道、子宮疾病者；③雙胎早孕；④孕婦患有器質(zhì)性疾病。

1.3 儀器與藥物

(1)儀器。采用GE-E8型彩色多普勒超聲儀(美國(guó)GE公司)。

(2)藥物。甲氨蝶呤注射液(0.1 g×5瓶/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054692，廣東嶺南制藥有限公司)；米非司酮片(25 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)。

1.4 檢查與治療方法

所有孕婦均行經(jīng)陰道腔內(nèi)超聲檢查，對(duì)超聲檢查確診為CSP且符合手術(shù)治療者行手術(shù)治療或者藥物保守治療。

1.4.1 彩色多普勒經(jīng)陰道腔內(nèi)檢查

采用彩色多普勒超聲儀對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，受檢者排空尿液，取截石位，選擇7 MHz探頭頻率，將探頭放置陰道后穹窿處， 觀察子宮下段瘢痕處孕囊及周?chē)闆r，測(cè)量妊娠囊大小，記錄孕囊與膀胱、子宮切口及宮腔相對(duì)位置。記錄孕囊血流來(lái)源及周邊血流信號(hào)情況，測(cè)量孕囊動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

彩色多普勒診斷CSP標(biāo)準(zhǔn)：β-HCG陽(yáng)性，超聲盆腔檢查子宮壁、子宮頸無(wú)孕囊，孕囊著床位置在子宮前壁下段瘢痕區(qū)域，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度變薄。

1.4.2 治療方案

對(duì)超聲檢查確診為SCP且妊娠物直徑＞2 cm患者，或者其他符合手術(shù)指征者行手術(shù)治療，手術(shù)方法有超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，或?qū)m腔鏡下子宮局部切除術(shù)。手術(shù)選擇根據(jù)孕囊大小、位置、血流信息情況等綜合選擇。對(duì)于彩色超聲確診為CSP且符合藥物保守治療指征者，先采用甲氨蝶呤注射液50 mg/kg行肌內(nèi)注射，每2 d給藥1次，共給藥4次；米非司酮100 mg口服，每日1次，連服3 d。

1.4.3 彩色多普勒觀察藥物治療CSP療效

行藥物保守治療的患者分別與治療前、完成治療周期后以及治療后1周、3周均行彩色多普勒經(jīng)陰道超聲檢查，抽取靜脈血行β-HCG檢查，觀察孕囊情況(形態(tài)、大小、殘留情況等)、子宮峽部剖切口處血流信號(hào)以及血流阻力指數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理診斷(行手術(shù)治療的患者)、藥物治療后療效結(jié)果(采用藥物保守治療的患者，藥物治療后彩色多普勒超聲檢查不符合CSP標(biāo)準(zhǔn)，血β-HCG陰性)、進(jìn)一步的超聲造影(彩色多普勒超聲不能明確者)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算彩色多普勒超聲診斷CSP的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。比較藥物保守治療患者治療前后子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處的血流信號(hào)豐富程度、血流阻力指數(shù)及β-HCG水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期疑似CSP患者診斷

56例患者行彩色多普勒超聲檢查確診為CSP患者49例，其中25例行手術(shù)治療(超聲下清宮術(shù)9例，子宮局部切除術(shù)16例)，藥物保守治療24例。行超聲造影檢查7例，5例確診為CSP，2例為先兆性流產(chǎn)，見(jiàn)表1。

表1 早期疑似CSP的56例患者診斷結(jié)果(例)

2.2 CSP治療

經(jīng)彩色多普勒超聲確診為CSP患者中25例行手術(shù)治療(超聲下清宮術(shù)9例，子宮局部切除術(shù)16例)，藥物保守治療24例。

2.3 藥物治療前后彩色多普勒指標(biāo)及血β-HCG變化比較

采用藥物保守治療的24例患者，治療周期結(jié)束后經(jīng)陰道超聲腔內(nèi)檢查顯示無(wú)明顯血流信號(hào)或僅見(jiàn)星點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)；RI指數(shù)較治療前顯著升高、β-HCG較治療前明顯下降，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.697，t=5.675；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 藥物保守治療的24例患者治療前后彩色多普勒指標(biāo)及血β-HCG變化比較(±s)

表2 藥物保守治療的24例患者治療前后彩色多普勒指標(biāo)及血β-HCG變化比較(±s)

時(shí)間 血β-HCG(ng/ml) RI指數(shù)治療前 728.55±70.49 0.51±0.15治療后 371.44±31.38 0.64±0.23 t值 14.697 5.675 P值 0.000 0.000

2.4 早期CSP患者診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率

手術(shù)病理、藥物療效及超聲造影確診CSP共計(jì)54例，先兆性流產(chǎn)2例。彩色多普勒超聲診斷CSP靈敏度為88.88%，特異度為50.00%，準(zhǔn)確率為87.50%。

3 討論

CSP是一種危險(xiǎn)性較高的異位妊娠，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷升高及二胎生育，CSP的發(fā)病人數(shù)不斷上升，成為威脅二胎孕婦生命安全的重要剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前臨床對(duì)于CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此臨床尚無(wú)可靠的措施可以預(yù)防產(chǎn)孕婦并發(fā)CSP的發(fā)生。早期診斷并選擇有效的措施終止妊娠，避免孕囊長(zhǎng)大后對(duì)子宮的擠壓而造成子宮破裂發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床針對(duì)CSP患者的基本原則。CSP患者早期臨床癥狀類(lèi)似于普通的自然流產(chǎn)，以陰道不規(guī)則出血、腹痛為主，實(shí)驗(yàn)室檢查尿HCG陽(yáng)性，血β-HCG顯著升高，其表現(xiàn)并無(wú)特異性[7-8]。臨床醫(yī)師在接診此類(lèi)患者時(shí)，較易被患者的主訴或者癥狀誤導(dǎo)而發(fā)生CSP的漏診、誤診。CSP誤診為一般性流產(chǎn)危害極大，對(duì)于被一般性流產(chǎn)，臨床主要以刮宮治療；而誤診為一般流產(chǎn)的CSP患者在行盲目刮宮手術(shù)時(shí)，術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血的概率較高，對(duì)患者造成極大的安全隱患。CSP漏診為一般性流產(chǎn)，臨床會(huì)根據(jù)患者孕周，采取等孕囊生長(zhǎng)到一定尺寸再行流產(chǎn)手術(shù)而采取繼續(xù)妊娠等待觀察的處理措施，孕囊不斷長(zhǎng)大對(duì)子宮切口瘢痕造成擠壓，并發(fā)子宮破裂的概率大增[9-10]。因此早期準(zhǔn)確診斷CSP對(duì)于指導(dǎo)臨床治療措施，降低孕婦發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。

在CSP的診斷過(guò)程中，易發(fā)生漏診誤診的原因在于對(duì)孕囊或團(tuán)塊與宮腔及子宮切口之間的關(guān)系不明確。常規(guī)的腹部超聲可以顯示盆腔器官的結(jié)構(gòu)，對(duì)于早期孕囊位置的顯示受到多種因素的影響，如受檢者脂肪厚度、孕囊大小、孕囊與周?chē)M織的層疊關(guān)系等，其漏診和誤診概率較高[11]。而彩色多普勒超聲是在二維超聲顯示器官組織結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加了多普勒超聲信號(hào)處理。多普勒超聲信號(hào)處理是用相關(guān)技術(shù)獲得受檢部位的血流信號(hào)，再經(jīng)彩色編碼后實(shí)時(shí)地疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像，可反應(yīng)病理組織或生理組織的血流信息，其定位的準(zhǔn)確性更高[12]。彩色多普勒超聲的顯影原理適合CSP早期診斷，在CSP的治療觀察方面，根據(jù)治療方式的不同，觀察的方法也不同[13-14]。在計(jì)劃生育時(shí)代，CSP患者中需要保留子宮和生育能力的需求低，隨著“二胎”政策的實(shí)施，要求保留子宮和生育能力的CSP患者越來(lái)越多，傳統(tǒng)的手術(shù)切除子宮已不是CSP治療的主流，采用藥物殺滅孕囊的保守治療方案成為很多CSP患者的選擇，對(duì)孕囊殺滅情況的掌握是CSP保守治療最為重要的治療方案調(diào)整參考。彩色多普勒超聲可對(duì)孕囊進(jìn)行直接觀察，并提供血流信號(hào)及肌層厚度變化信息，對(duì)保守治療過(guò)程中清宮或子宮修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇具有重要指導(dǎo)作用[15]。

彩色多普勒超聲在CSP早期診斷和治療中發(fā)揮重要作用。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)疑似CSP的早期患者進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，其診斷CSP的靈敏度達(dá)到88.88%，特異度為50.00%，準(zhǔn)確率為87.50%。在藥物保守治療患者觀察中，治療前后的多普勒血流信號(hào)、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)也顯示出顯著性變化，并與血β-HCG的變化趨勢(shì)一致，表明彩色多普勒超聲在CSP的早期診斷和治療觀察過(guò)程中為醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，指導(dǎo)醫(yī)生診治方案的選擇。

彩色多普勒超聲經(jīng)陰道腔內(nèi)檢查可篩查出多數(shù)早期CSP，對(duì)于不能確診者經(jīng)超聲造影可予以確診，降低了患者行超聲造影比例，觀察保守治療的CSP患者臨床療效，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。彩色多普勒超聲對(duì)CSP的早期診斷，療效觀察具有重要的臨床價(jià)值。