后腹腔鏡腎盂切開“四步法”取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石

冉啟華 陳穎虎 廖小強(qiáng)

摘要：目的 探討后腹腔鏡腎盂切開采用“剝”、“撬”、“推”、“旋”四步法取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的技術(shù)要點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2008年4月至2018年2月經(jīng)后腹腔鏡腎盂切開采用“四步法”取石術(shù)治療的126例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的基本資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、隨訪結(jié)果等情況。結(jié)果 126 例患者均順利完成手術(shù)，其中8例同時(shí)行同側(cè)腎實(shí)質(zhì)切開取石。取出結(jié)石數(shù)量1-300枚，結(jié)石直徑0.2-11cm，手術(shù)時(shí)間40-130min，術(shù)中出血量5-60ml，術(shù)后住院時(shí)間4-7天，一期清石率為95.2%，圍手術(shù)期2例發(fā)熱，1例尿漏，均經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后3-5天拔除尿管，無結(jié)石殘留者術(shù)后4周拔除雙J管。隨訪2-36個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)及上尿路梗阻，腎積水較術(shù)前明顯減輕或消失。結(jié)論 后腹腔鏡腎盂切開“四步法”取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石簡單、快速并能有效預(yù)防手術(shù)副損傷的操作方法。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；復(fù)雜腎性結(jié)石；腎盂切開取石術(shù)

Abstract：Objective To introduce a four-step method，summarized as “peel，pry，push and rotate”，in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi，and discuss the skill points and the clinical value of this method.Methods We retrospectively analyzed 126 cases of complex renal calculi underwent the four-step retroperitoneoscopic pyelolithotomy between April 2008 and February 2018. The data included general information，operative time，blood loss，hospital stay after operation，stone-free rate and follow-up results. Results The operation was completed successfully for all the patients. Eight patients underwent lithotomy of renal parenchyma during the operation. The number of extracted stone was 1 to 300. The diameter of the stones was 0.2-11cm. The operative time was 40-130min.The blood loss was 5-60ml. The hospital stay after operation was 4-7 days. The stone-free rate was 95.2%. During the perioperative period，two patients had a fever，one had urine leakage，and all of them recovered after conservative treatment. The urethral catheter was removed 4 to 7 days after the operation. The double-J stent was removed 4 weeks after the operation for the stone-free patients. There was no stone recurrence and upper urinary tract obstruction，and the uronephrosis alleviated obviously or disappeared than before the operation after 2-36 months of follow-up.Conclusions This four-step method is a simple and fast procedure in retroperitoneoscopic pyelolithotomy for treatment of complex renal calculi. Moreover，it also could prevent the accessory injury of operation effectively.

Key words：retroperitoneoscopy；complex renal calculi；pyelolithotomy

復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角形結(jié)石、直徑大于3cm 結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石一直是臨床治療的難點(diǎn)，尿石癥診斷治療指南推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）作為其首選方案[2]。但因其手術(shù)操作對(duì)腎組織損傷較大、圍手術(shù)期易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、結(jié)石一次清除率不理想等不足，目前在臨床上仍存在爭議。我科自2008年4月至2018年2月實(shí)施后腹腔鏡腎盂切開“四步法”取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石126例，手術(shù)均獲得成功，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者126例，男88例，女38例，年齡27-75歲，平均43歲。所有患者術(shù)前行尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)、泌尿系超聲、腹部平片加靜脈腎盂造影、CT平掃等檢查，部分患者行CT三維成像檢查，明確腎臟解剖形態(tài)、結(jié)石大小、數(shù)量、位置及積水情況。

1.2治療方法

患者術(shù)前常規(guī)再次行腹部平片確定結(jié)石情況，留置導(dǎo)尿管。全部采用氣管插

管全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高，同時(shí)頭高腳低30°。于患側(cè)髂嵴上方約2cm與腋中線交界處為第一穿刺點(diǎn)，作一2cm縱行小切口，切開皮膚皮下，用小拉鉤拉開，用電刀切開肌膜，用止血鉗交替鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙后，用食指推開后腹膜脂肪并將腹膜向腹側(cè)推離形成腹膜后間隙，在手指引導(dǎo)下分別于患側(cè)肋緣下腋前線、腋后線作第二、三穿刺點(diǎn)，分別置入10mm，5mm，5mm Trocar，外接C02氣腹機(jī)，壓力為12-15mmHg。以第一穿刺點(diǎn)作為觀察通道置人30°腹腔鏡，其余置入操作器械，于腰大肌前進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜后腔隙，依次切開Gerota筋膜、腎周脂肪囊，游離出腎臟下極及下極背側(cè)，切開腎竇脂肪包膜，最大程度顯露腎盂，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查情況，采取適當(dāng)?shù)哪I盂切口切開腎盂，應(yīng)用“剝”、“撬”、“推”、“旋”四步法取出腎盂結(jié)石。剝：腎盂切開后，用一把分離鉗提起腎盂切口一側(cè)，另一分離鉗自腎盂切口插入，于腎盂或腎盞與結(jié)石之間剝離，擴(kuò)大結(jié)石周圍間隙（圖1）。撬：擴(kuò)大結(jié)石周圍間隙后，分離鉗插入結(jié)石的一側(cè)或結(jié)石頸部，上下或前后撬動(dòng)結(jié)石，使結(jié)石松動(dòng)（圖2）。推：一把分離鉗鉗夾結(jié)石，另一把分離器向相反方向推離腎盂或腎盞，顯露或拔出結(jié)石嵌頓部（圖3）。旋：鉗夾住結(jié)石頸部，采用正、反或正反方向結(jié)合旋轉(zhuǎn)結(jié)石使其進(jìn)一步松動(dòng)或取出結(jié)石（圖4、5）。

x腎盂及腎盞內(nèi)進(jìn)一步用取石鉗取石，無法經(jīng)腎盂切口取出的腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石可行腎實(shí)質(zhì)切開取石。結(jié)石裝袋放置于腰大肌前，經(jīng)腎盂切口插入沖洗管反復(fù)沖洗確認(rèn)無細(xì)小結(jié)石殘留后，術(shù)野再用大量生理鹽水沖洗后吸凈。經(jīng)腎盂切口插入雙J管，用4-0可吸收線或免打結(jié)線（倒刺線）連續(xù)縫合腎盂切口，2-0可吸收線間斷縫合腎實(shí)質(zhì)切口。經(jīng)腋前線穿刺孔置入負(fù)壓引流管一根并接負(fù)壓球。經(jīng)第一穿刺孔取出結(jié)石（根據(jù)結(jié)石大小可適當(dāng)擴(kuò)大切口），縫合各穿刺切口。

1.3治療結(jié)果

126例復(fù)雜性腎結(jié)石患者均順利完成手術(shù)，其中8例同時(shí)行同側(cè)腎實(shí)質(zhì)切開取石。取出結(jié)石數(shù)量1-300枚，結(jié)石直徑0.2-11cm，手術(shù)時(shí)間40-130min，術(shù)中出血量5-60ml，術(shù)后住院時(shí)間4-7天，圍手術(shù)期2例發(fā)熱，1例尿漏，均發(fā)生在開展該類手術(shù)的初期，均經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后3-5天拔除尿管，術(shù)后復(fù)查B超或腹部平片，無結(jié)石殘留者術(shù)后4周拔除雙J管。結(jié)石殘留6例，均位于腎小盞內(nèi)，帶雙J管于術(shù)后擇期行體外碎石治愈，一期清石率為95.2%。隨訪2-36個(gè)月，均進(jìn)行尿分析化驗(yàn)及排泄性尿路造影等檢查，患者腎積水較術(shù)前明顯減輕或消失，無結(jié)石復(fù)發(fā)及上尿路梗阻。

2.討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的開展和成熟，腹腔鏡下取石術(shù)因其不受結(jié)石大小、位置、患者肥胖等影響，幾近100%的一期清石率，已成為腎結(jié)石的推薦治療手段[3]。海南省為我國熱帶及亞熱帶地區(qū)，是泌尿系結(jié)石的高發(fā)區(qū)之一，我科每年收治泌尿系結(jié)石病人約300人次，實(shí)施手術(shù)200-250臺(tái)次，分別采取經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等治療。部分復(fù)雜性腎結(jié)石采取了后腹腔鏡手術(shù)治療。

作者體會(huì)：⑴正確分離腎盂及腎盞：切開腎竇脂肪包膜后，分離鉗應(yīng)緊貼腎盂向后下盞方向分離，避免向腎門方向剝離和切開，以免損傷腎后盞動(dòng)脈。⑵腎盂切口的設(shè)計(jì)與切開：根據(jù)術(shù)前檢查腎盂、腎盞情況及結(jié)石形狀，結(jié)合術(shù)中腎盂腎盞探查情況設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)那锌诜较蚣靶螤睿嚎捎秒娿^或切開刀行直線形、“V”形、“Y”形、弧形等切開腎盂，旋轉(zhuǎn)取石時(shí)如切口較小影響結(jié)石取出則可進(jìn)一步延長切口，必要時(shí)可延伸至腎大盞，避免取石時(shí)撕裂腎盂或腎盞，甚至撕裂腎臟，導(dǎo)致難以控制的出血。⑶靈活應(yīng)用四步法取石：“剝”、“撬”、“推”、“旋”四步法在取石過程中可交替使用。腎盂切開后首先要應(yīng)用分離鉗剝離結(jié)石與腎盂間粘連并逐漸向各腎盞方向深入，腎盂或腎盞完全梗阻者剝離過程中可見尿液溢出。單純腎盂結(jié)石經(jīng)剝離后用分離鉗輕輕撬動(dòng)結(jié)石后，結(jié)石大部即可顯露于切口外而較容易將結(jié)石取出；鑄型結(jié)石在處理腎盂部和各個(gè)腎盞部時(shí)則需反復(fù)交替使用四步法方可將結(jié)石取出。⑷雙J管置入方法與技巧：有學(xué)者報(bào)道在術(shù)前或術(shù)中先經(jīng)膀胱鏡在結(jié)石側(cè)輸尿管內(nèi)預(yù)置雙J管，在剝離結(jié)石并取出后再將預(yù)置的雙J管上端推進(jìn)腎盂內(nèi)，也有報(bào)道經(jīng)腹腔鏡Trocar直接插入雙J管的方法[4，5]，但這些方法要么患者要更換體位、有導(dǎo)致結(jié)石移位的可能，要么術(shù)中置管操作時(shí)間較長。本組126例中無一例行術(shù)前或經(jīng)膀胱鏡置入雙J管，而是術(shù)中經(jīng)腎盂切口直接置入。具體方法為：取與雙J管相同長度的導(dǎo)絲一根，將其兩端分別于雙J管上段距離彎曲部下方第二個(gè)及同側(cè)相鄰的第三個(gè)側(cè)孔插入，使雙J管兩端變直同時(shí)將導(dǎo)絲上下端與雙J管兩端平齊，再于側(cè)孔插入部導(dǎo)絲用7號(hào)絲線繞導(dǎo)絲2-3圈后綁扎成結(jié)節(jié)狀，固定導(dǎo)絲避免其上下滑動(dòng)。將置入導(dǎo)絲的雙J管自腎盂切口插入，使遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱，近端置入腎下盞內(nèi)，以防止下滑及脫落。用分離鉗于兩結(jié)扎絲線結(jié)節(jié)間鉗夾并取出導(dǎo)絲即完成雙J管的置入，既簡單又快速。⑸腎盂腎盞的縫合：縫合腎盂腎盞時(shí)將腹腔鏡鏡子盡量靠近切口部，使局部放大，用鉗子提起一側(cè)壁，若切口下端僅臨輸尿管起始部者，下端僅縫漿肌層，以保持縫合后有足夠的管腔直徑，避免狹窄，且縫合時(shí)盡量原位，避免兩側(cè)壁上下錯(cuò)開，以免發(fā)生扭曲狹窄。縫合時(shí)持針器與持針鉗采取“接力棒”形式縫針及接針，避免因縫針滑脫再次尋找和鉗夾而浪費(fèi)時(shí)間。用4-0免打結(jié)線（倒刺線）連續(xù)縫合腎盂及腎盞，該縫合使切口對(duì)合好而又節(jié)省時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sakhaee K，Maalouf NM，Sinnott B. Clinical review. Kidney stones 2012：pathogenesis，diagnosis，and management [J]. J Clin Endocrinol Metab，2012，97（6）：1847 -1860.

[2]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2014版.北京：人民

衛(wèi)生出版社，2013：178-179.

[3]Nahas AR，Eraky I，Shokeir AA，et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology，2012，79（6）：1236 -1241.

[4]蘇寒錦，丁勇泉，李漢強(qiáng)，等. 后腹腔鏡治療輸尿管中上段結(jié)石26例報(bào)告[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（2）：405-406頁

[5]張先云，侯建全，馬 松，等.推管導(dǎo)絲法在后腹腔鏡輸尿管切開取石雙J管放置中的應(yīng)用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（6）：841-843