后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療乳糜尿

劉高　張建軍　方先林

[摘 要] 目的：比較后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術與腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的臨床療效及安全性。方法：2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，根據患者術式將其分為腎蒂淋巴管結扎術組（A組，12例），觀察組B組及對照后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術組（B組，19例）比較兩組患者手術情況、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：B組手術時間、術中出血量、下床活動時間、腸功能恢復時間、住院天數、顯著低于A組，其手術治療費用顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者引流管拔除時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后乳糜試驗轉為陰性。B組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者平均隨訪時間（1.71±0.53）年，均未見乳糜尿復發(fā)。結論：后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術可有效治療乳糜尿、防止復發(fā)，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，其確切的療效及良好的安全性值得肯定。

[關鍵詞] 后腹腔鏡；腎蒂淋巴管剝脫術；乳糜尿；微創(chuàng)

中圖分類號：R692 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-045-03

DOI：10.11876/mimt201606017

乳糜尿常見病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，多由絲蟲病引起，死亡的絲蟲刺激淋巴管，引發(fā)淋巴管病變、淋巴管瘺，繼而造成乳糜液進入腎臟集合系統(tǒng)，導致尿液呈乳白色[1]。治療方案包括藥物治療及腎盂灌注等，但重度乳糜尿需以腎蒂淋巴管剝脫術、腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術等外科術式治療[2]。研究表明，乳糜尿的發(fā)生多由淋巴系統(tǒng)動力學改變導致，瘀滯的淋巴液逆向流入腎內薄弱的淋巴管、潰入尿路是引發(fā)尿液性狀改變的主要原因[3]。該理論為腎蒂淋巴管剝脫術的臨床應用提供了基礎依據。為明確后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療乳糜尿的臨床效果及安全性，本研究以我院收治的31例患者為研究對象，進行了前瞻性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取我院2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，均經高脂飲食1 d后行膀胱鏡檢查，單側乳糜試驗陽性，確診乳糜尿[4]，根據患者術式分為腎蒂淋巴管結扎術組（A組，12例），B組后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術組（B組，19例）?；颊呔橥獠⒑炞执_認。兩組患者年齡、體重、性別、血紅蛋白水平、發(fā)病位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組患者行腎蒂淋巴管結扎，持續(xù)硬膜外麻醉，取健側臥位。自患側11肋或12肋下入路，游離腎周組織，暴露腎蒂，對腎蒂、附近淋巴管擴張情況進行探查，而后于腎動脈、腎靜脈、腎盂周圍間，異位血管旁淋巴管，依次行游離、切斷、結扎，將輸尿管上段分離約2～3 cm，根據情況加行靜脈吻合術，縫合切口結束手術。

B組患者接受后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療，全麻，取健側側折刀位，建立腹膜后腔，保持氣腹壓力在15 mmHg范圍內[5]。沿背側將腎周筋膜打開，并切開腎周脂肪囊，游離腎臟表面、腎周脂肪囊，鈍性分離腎包膜，在保留部分腎上極的基礎上完全游離腎組織，游離輸尿管上段5 cm，剝離輸尿管及腎盂旁淋巴管及周圍脂肪組織，離斷動靜脈淋巴管，而后將腎蒂血管、輸尿管上段完全剝離，明確腎臟無動靜脈、輸尿管外其他組織連接后，再次觀察是否存在未結扎淋巴管[6]。使用Hem-o-lok夾閉，止血，留置引流管，結束手術。

1.3 觀察指標

手術情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、腸功能恢復時間、引流管拔除時間、手術治療費用、住院費用、住院天數等手術情況，并比較。

并發(fā)癥：記錄兩組患者術后肺部感染、切口感染及體溫>38.5℃發(fā)生率[7]，比較其手術安全性。

隨訪：采用電話隨訪、家庭訪視、門診隨診等形式，對患者進行為期1～3年隨訪，隨訪中主要觀察其乳糜尿復發(fā)情況，隨訪中再次發(fā)現患側乳糜試驗陽性即判定為乳糜尿復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

B組手術時間、術中出血量、下床活動時間、腸功能恢復時間、住院天數、顯著低于A組，其手術治療費用顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者引流管拔除時間、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。兩組患者術后乳糜試驗轉為陰性。

2.2 并發(fā)癥及隨訪

B組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（1.21±0.53）年，均未見乳糜尿復發(fā)。

3 討論

乳糜尿是淋巴管與泌尿系統(tǒng)之間建立異常通道，，患者攝入的脂肪、蛋白質大多自尿液排出，長此以往導致營養(yǎng)不良，同時，尿液中帶走的大量淋巴細胞可造成淋巴系統(tǒng)調節(jié)能力不足，繼而引發(fā)免疫功能減退，為各類感染性疾病的侵襲創(chuàng)造了有利條件[7-8]。保守方案治療乳糜尿，即控制蛋白質、脂肪攝入，口服腎盂灌注藥物等，效果不夠理想[9-10]。

傳統(tǒng)腎蒂淋巴管結扎術是臨床使用率最高的手術方案，該術式有著確切的治療效果，且能夠有效防止復發(fā)[11]，本研究A組患者術后乳糜試驗全部轉陰，且隨訪期間未見復發(fā)，印證了該方案良好的效果。但傳統(tǒng)術式需在腰間作一較大切口并切斷腰背肌群，且腎蒂血管分離過程中需對腹膜后組織實施廣泛分離、對腎臟進行反復牽拉，進一步增加了手術創(chuàng)傷，故患者術后恢復速度較慢，并發(fā)癥發(fā)生風險較高[12]。隨著醫(yī)學技術的進步，腔鏡技術不斷發(fā)展與成熟，腎蒂淋巴管結扎術成為目前最有效的治療方法[13]。

后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療，其手術共包括3個步驟，依次為：廣泛分離腎周脂肪囊，剝離結扎腎動靜脈旁淋巴管及輸尿管上段腎盂旁淋巴管，腎臟固定。這一術式的本質即為開放手術在腹腔鏡領域的延伸，故可達到與開放手術相當的療效[13]。通過臨床實踐，我們將后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術的體會進行了總結：1）持續(xù)硬膜外麻醉往往導致患者呼吸動度偏高，不利于腎動靜脈間淋巴管游離時血管保護[14-15]，故建議行氣管插管全身麻醉；2）術中可使用無損鉗夾閉副腎動脈與異位腎動脈，并注重鑒別腎動脈與擴張淋巴管間區(qū)別，避免誤操作；3）術中操作應保持輕柔、精細，嚴格避免后腹膜損傷，以防CO2進入腹腔導致的操作空間減少、手術難度上升[16]；若后腹膜不慎發(fā)生損傷，可使用腹膜后或腎周脂肪堵塞直徑<1 cm的缺口，若缺口直徑超過1 cm則應先吸凈腹腔內CO2，而后使用鈦夾進行夾閉[17]；4）腎動靜脈解剖時應將血管鞘打開，避免血管間淋巴管漏扎導致的復發(fā)；5）腎下極脂肪囊分離時不建議完全，以使其形成兜狀區(qū)域，避免術后腎下垂的發(fā)生[18]。

總體而言，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術治療乳糜尿有著良好的臨床療效及安全性，其微創(chuàng)的優(yōu)勢對患者術后早期恢復亦發(fā)揮了積極意義。

參 考 文 獻

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