全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響

王江 劉希洪

【摘要】 目的：探討老年骨科手術應用全身麻醉和硬膜外麻醉對術后短期認知功能的影響。方法：以2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院骨科72例老年下肢手術患者為研究對象，隨機將入選病例分為兩組。試驗組36例，患者術中硬膜外麻醉；對照組36例，患者術中靜脈全身麻醉。利用MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表，對比觀察兩組麻醉前及麻醉48 h內(nèi)的認知功能水平，統(tǒng)計術后認知功能障礙發(fā)生率。結果：試驗組術后6 h MMSE評分（25.3±1.7）分，術后12 h MMSE評分（26.2±1.4）分，術后24 h MMSE評分（27.0±0.9）分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后48 h內(nèi)，試驗組認知功能障礙發(fā)生率（8.33%）低于對照組（19.44%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：老年骨科手術患者術中應用硬膜外麻醉對術后認知功能的影響小于全身麻醉，利于患者術后早期恢復，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 老年人； 骨科手術； 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 認知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）19-0-02

術后認知功能障礙（POCD）是手術后出現(xiàn)的一組以精神錯亂、焦慮、人格改變和記憶受損為表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以老年患者高發(fā)，尤其見于骨科手術和體外循環(huán)手術[1]。本病發(fā)病與手術時間、種類、年齡、合并疾病等存在相關性，數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為5%～48%，其發(fā)生不僅會影響患者術后早期康復及生活質量，也可能引起長期認知功能障礙，造成慢性或持續(xù)性癡呆，需引起高度重視[2]。麻醉是臨床研究證實的POCD危險因素，本文現(xiàn)以筆者所在醫(yī)院骨科近年收治的老年手術患者為例，對骨科常用兩種麻醉方法對患者認知功能的影響進行研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院骨科72例老年下肢手術患者為研究對象，納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、足踝部骨折以及嚴重膝關節(jié)、髖關節(jié)病變等下肢骨科疾病，內(nèi)固定手術或人工關節(jié)置換指征；（3）ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級，耐受良好。排除標準：（1）股骨頸手術；（2）合并嚴重內(nèi)科疾病，基礎條件差；（3）精神疾?。唬?）既往腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷或退行性病變；（5）視聽障礙；（6）凝血障礙；（7）依從性差；（8）試驗組排除脊柱畸形、穿刺部位損傷及感染。隨機將入選病例分為兩組。試驗組（36例）：男22例，女14例；年齡65～83歲，平均（71.3±2.7）歲；骨折復位內(nèi)固定25例，人工關節(jié)置換術11例；手術時間65～140 min，平均（82.4±10.3）min。對照組（36例）：男20例，女16例；年齡65～81歲，平均（71.0±2.4）歲；骨折復位內(nèi)固定26例，人工關節(jié)置換術10例；手術時間60～150 min，

平均（81.8±11.4）min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。患者簽署知情同意書；醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

兩組患者術前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證。同時，積極控制內(nèi)科合并疾病，加強營養(yǎng)支持，以提高耐受。待條件許可、時機適當，擇期予以手術?；颊叱Ｒ?guī)手術準備，予以術前談話，充分進行心理干預和指導，提高依從性。

試驗組（硬膜外麻醉）：患者健側臥位，脊背部靠近手術臺邊緣，頭前屈墊枕，背屈抱膝。取3～4腰椎間隙穿刺，穿刺點及周圍常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，局部麻醉后，旁正中入路穿刺進入硬膜外間隙，常規(guī)置入硬膜外導管并固定。協(xié)助患者平臥位，硬膜外導管間斷注入0.75%羅帕卡因2～3 ml，控制麻醉平面在10胸椎下。確認麻醉生效且平面穩(wěn)定后，開始予以患者手術。術中，根據(jù)實際情況酌情追加0.75%羅帕卡因，維持麻醉效果至術畢，術后接自控鎮(zhèn)痛。

對照組（靜脈全身麻醉）：開放靜脈通路，常規(guī)麻醉誘導，氣管插管機械通氣，以靜脈微量泵持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉，單位劑量4～10 mg/（kg·h），術中，根據(jù)患者生命體征指標進行麻醉深度調(diào)整，術畢解除麻醉，接自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標與評價標準

對比觀察兩組麻醉前及麻醉48 h內(nèi)不同時刻的認知功能水平，統(tǒng)計術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率。認知功能評價采用文獻[3]MMSE簡易智能精神狀態(tài)檢查量表，該量表內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5方面，評分范圍0～30分。以MMSE量表評分27～30分為認知功能正常，0～26分為認知功能損害。本研究POCD評價標準參照文獻擬定：MMSE量表評分21～26分為輕度癥狀，評分10～20分為中度癥狀，評分0～9分為重度癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 認知功能評分

兩組術前認知功能正常，MMSE量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6、12、24 h時，試驗組MMSE量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后48 h，兩組MMSE量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 POCD發(fā)生率

術后48 h內(nèi)，試驗組認知功能正常者多于對照組，POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

大量研究證實，POCD的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結果[4]。其中，年齡是臨床普遍認為的導致POCD發(fā)生的最主要不可逆因素。Berndt等[5]在研究中指出，POCD發(fā)生率同年齡呈明顯正相關，65歲以上老年手術患者POCD發(fā)生率是中青年手術患者的2～10倍，考慮與老年人年齡增加，血流動力學調(diào)控能力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退有關。而一項長期研究證實，POCD患者老年癡呆發(fā)生率高出正常人群約3倍，兩者存在相關性[6]。因此，消除圍術期POCD促發(fā)因素對預防POCD和老年癡呆、改善患者預后具有積極作用。