連續(xù)性血液凈化在重癥肺炎并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

吳述光，侯小麗，馬勝喜

（1新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)三科，河南453000；2河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）

重癥肺炎是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，起病急，病情變化快，臨床特點(diǎn)多樣化、復(fù)雜化，治療難度大，極易合并呼吸衰竭、心力衰竭、急性腎功能衰竭等多臟器功能衰竭，病死率30%～70%[1]。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術(shù)也稱連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、緩慢持續(xù)超濾（SCUF）、高容量血液濾過（HVHF）、配對(duì)血漿濾過吸附（CPFA）、內(nèi)毒素吸附等血液凈化技術(shù)的總稱，其中CVVH是臨床上最常用的CRRT模式。由于對(duì)重癥感染所產(chǎn)生的毒素和炎癥介質(zhì)具有明顯的清除作用[2]，CVVH不僅用于急性腎功能衰竭的治療，也用于重癥肺炎并呼吸衰竭的治療。本研究選擇2014年4月—2017年3月我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房收治的60例重癥肺炎并急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者作為觀察對(duì)象，對(duì)連續(xù)性血液凈化的治療效果進(jìn)行探析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥肺炎并急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者60例，其中男性33例，女性27例，年齡42～82歲，平均（61.55±16.25）歲。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組中男性17例，女性13例，年齡 45～82 歲，平均（62.33±17.36）歲；觀察組中男性16例，女性14例，年齡 42～80歲，平均（60.25±15.36）歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)診斷和治療指南[4]和WHO重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）感染性休克需要應(yīng)用血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率＞30 次/分；（2）PaO2/FiO2＜250 mmHg；（3）低體溫（中心體溫＜36 ℃）；（4）低血壓，需要強(qiáng)有力的液體復(fù)蘇；（5）氮質(zhì)血癥（尿素氮≥7.1 mmol/L）；（6）白細(xì)胞減少（周圍血WBC＜4×109/L）；（7）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）；（8）影像學(xué)示多肺段浸潤(rùn)；（9）意識(shí)障礙。符合主要標(biāo)準(zhǔn)1條或次要標(biāo)準(zhǔn)3條者即診斷為重癥肺炎。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)下、呼吸空氣的情況下，動(dòng)脈血PaO2＜60 mmHg伴有或不伴有 PaCO2＜50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意配合本研究者；（2）入院不足24小時(shí)死亡或自動(dòng)出院者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)小組審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)的機(jī)械通氣、抗感染、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡和抗休克治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，采用美國百特公司BM25型血液濾過系統(tǒng)，F(xiàn)H1200型血液濾過器，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式。觀察72 h，檢測(cè)CRP、BUN變化，并計(jì)算氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分變化；繼續(xù)觀察28天，患者撤離呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)出ICU或死亡為觀察終點(diǎn)，對(duì)比兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和28天病死率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）治療前和治療72 h后氧合指數(shù)、BUN、CRP 和 APACHEⅡ評(píng)分；（2）機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間；（3）28天病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后氧合指數(shù)、CRP、BUN和 APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前兩組氧合指數(shù)、CRP、BUN和APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，CRP、BUN、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組治療前、治療后72h氧合指數(shù)、BUN、CRP、APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間247.68±36.48 h，入住ICU時(shí)間300.15±45.24 h，分別短于對(duì)照組的286.32±40.68 h和 338.88±47.20 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病死率比較 觀察組患者28天內(nèi)死亡5例（16.67%），對(duì)照組死亡 10例（33.33%），兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

重癥肺炎是目前呼吸內(nèi)科和ICU發(fā)病率及死亡率較高的疾病，患者因肺通氣和換氣功能障礙，極易出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留。缺氧引起小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，且缺氧本身使得心臟收縮力下降，逐漸發(fā)展為心力衰竭[6]，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，加之感染、毒素等誘因，進(jìn)一步可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，并發(fā)多臟器功能衰竭，甚至死亡。

既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放失控，過度炎性反應(yīng)造成機(jī)體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，促、抗炎因子比例失衡是重癥感染患者病情進(jìn)展的主要機(jī)制[7-8]。因此，清除炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定極其重要。對(duì)于重癥感染患者，常規(guī)的藥物治療效果不理想，而連續(xù)性血液凈化治療可以清除毒素和促炎介質(zhì)，緩解過度的炎癥反應(yīng)，終止細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)，從而延緩毒素和炎癥介質(zhì)對(duì)器官的損傷，并且可以清除體內(nèi)多余的水份和代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，應(yīng)用安全有效。連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎并急性衰竭患者，不僅清除一種或幾種細(xì)胞因子，更重要的是有利于糾正促炎因子過度釋放和促、抗炎因子的失衡，有利于機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)建立起促炎和抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡。連續(xù)性血液凈化通過濾過和吸附作用，可清除血漿中的內(nèi)毒素和TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)[9]。阻止這些炎癥介質(zhì)達(dá)到峰值水平，一定程度上阻斷全身炎癥反應(yīng)的發(fā)展，有效控制高分解代謝，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善氮質(zhì)血癥和生化指標(biāo)，恢復(fù)機(jī)體免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎并急性呼吸衰竭患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化治療，患者組織氧合作用、腎功能、炎癥反應(yīng)以及病情改善均優(yōu)于常規(guī)治療，機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間縮短，具有積極的臨床意義。兩組患者28天病死率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步的研究。