MRI對孕婦急性下腹部疼痛診斷價值的探討

徐曉霏 ，印洪剛 ，張 勤 ，馬 騰 ，周美亞

（1南通市婦幼保健院影像科，江蘇226018；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科）

妊娠期下腹部疼痛是婦產(chǎn)科常見的就診癥狀，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺少特異性，加之妊娠會影響孕婦的生化檢查結(jié)果，因而增加了早期確診妊娠期腹痛病因的難度。影像檢查對妊娠期急腹癥的診斷至關(guān)重要。超聲操作簡單、快捷，是孕期急腹癥的首選檢查方法，但超聲回聲易受脂肪和氣體的影響，對體型臃腫孕婦診斷的準確性受到限制。磁共振成像（MRI）軟組織對比度良好，能任意平面成像，可提供良好的解剖細節(jié)，而且無電離輻射的風(fēng)險。目前，由于國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)生對MR檢查欠熟悉，MR對孕婦急腹癥的診斷價值未得到充分體現(xiàn)。本文收集我院2015年—2017年因急性下腹痛行MR檢查的10例孕婦的影像和臨床資料，探討MR的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例因急性下腹痛就診孕婦，其中妊娠早期（孕1～3月）1例，中期（孕4～7月）4例，晚期（孕8～9月）5例。

1.2 檢查方法 采用SIMENS AVANTO 1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，相控陣體部表面線圈，患者采取仰臥位或左側(cè)臥位，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底上20mm。所有患者均行平掃，未注射造影劑。掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 MR掃描參數(shù)表

2 結(jié) 果

10例下腹部急性疼痛孕婦中MR表現(xiàn)陽性7例，包括闌尾炎2例，附件扭轉(zhuǎn)2例，胎盤早剝2例，子宮肌瘤紅色變性1例。7例陽性病例都有典型的影像表現(xiàn)（圖1～6），診斷明確，并經(jīng)手術(shù)和病理證實。另3例臨床疑似闌尾炎，但MRI顯示闌尾無異常，雖未能直接明確病因，但避免了不必要的外科手術(shù)。

圖1 橫斷位孕早期闌尾膿腫伴后腹膜膿腫，累及右腎筋膜、右側(cè)腰方肌及右側(cè)腰背部軟組織；圖2 橫斷位DWI圖像及ADC圖示孕晚期急性闌尾炎，闌尾增粗，橫徑約8 mm，DWI呈高信號，ADC值減低，提示闌尾水腫；圖3 孕晚期左側(cè)黃體囊腫伴扭轉(zhuǎn)，左側(cè)卵巢腫大，邊緣見散在小卵泡；圖4 冠狀位T2WI FS及T2WI圖像示孕晚期右側(cè)輸卵管積水扭轉(zhuǎn)壞死，右側(cè)輸卵管積水，近端見小“漩渦”征；圖5 冠狀位T2WI FS圖像示孕中期胎盤早剝，宮頸上方見片狀低信號，胎盤邊緣被頂起；圖6 冠狀位T2WI及橫斷位DWI圖像示孕中期子宮肌瘤紅色變性，DWI示子宮右前壁漿膜下高信號凸起灶，T2WI呈高低混雜信號。

3 討 論

3.1 孕婦急性下腹痛的臨床特點 正常孕婦本身就會出現(xiàn)體溫升高、惡心嘔吐的癥狀，生化檢查結(jié)果也會發(fā)生改變，如白細胞和C-反應(yīng)蛋白明顯升高[1]。另外，由于妊娠子宮的存在改變了下腹部解剖位置，闌尾隨著妊娠的發(fā)展逐漸向后上、向外移位。在妊娠末期闌尾位置可達髂棘上2橫指，妊娠足月甚至可達膽囊區(qū)[2]。這些改變都使得妊娠期急腹癥的臨床體征變得不典型，增加了診斷難度。同時，妊娠期由于盆腔器官充血，炎癥發(fā)展迅速，闌尾炎易發(fā)生壞死、穿孔，威脅母嬰安全。

3.2 孕婦腹部MRI檢查的注意事項 妊娠期婦女，尤其是孕晚期婦女，由于肺部受壓或者妊娠子宮壓迫腔靜脈，常在MR掃描過程中感到呼吸困難，另外胎動影響也會導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降。因此，在保證診斷準確性的前提下，要盡量縮短MR檢查時間。孕晚期婦女，可以采取左側(cè)臥位，緩解子宮對腔靜脈的壓迫。盡量采用快速成像序列，縮短檢查時間，提高圖像質(zhì)量。

3.3 診斷與鑒別診斷

3.3.1 妊娠期闌尾炎：闌尾炎是妊娠期外科腹痛的常見原因，發(fā)病率1/1 400～1/6 600，由闌尾炎引起的急診手術(shù)約占妊娠期外科手術(shù)的25%[3]。正常闌尾橫徑6 mm，由于腔內(nèi)存在空氣，所以T1WI和T2WI皆為低信號。發(fā)生炎癥時，闌尾橫徑≥7 mm，管壁增厚＞2 mm，周圍可見炎性滲出，在T2WI脂肪抑制序列顯示最為清晰[4]。本組1例闌尾炎表現(xiàn)為闌尾增粗，橫徑約8 mm，周圍見炎性滲出。如果發(fā)現(xiàn)腔外空氣或膿腫，則可診斷為闌尾炎穿孔。擴散加權(quán)成像（DWI）能夠測量組織中水分子運動微環(huán)境，也是診斷急性闌尾炎的敏感序列，結(jié)合ADC值的測量可以提高闌尾炎診斷的準確率[5]。Inci等[6]研究結(jié)果顯示，正常闌尾平均 ADC 值為（2.02±0.19）×10-3mm2/s，急性闌尾炎患者平均 ADC 值為（1.22±0.18）×10-3mm2/s。本組1例闌尾炎患者表現(xiàn)為闌尾膿腫伴后腹膜膿腫，累及右腎筋膜、右側(cè)腰方肌及右側(cè)腰背部軟組織，MR圖像尤其DWI序列清晰顯示病灶范圍，診斷明確。另1例增粗的闌尾DWI呈明顯高信號，ADC值1.28×10-3mm2/s，與文獻報道相符。因此，MR有助于妊娠期闌尾炎的診斷。

3.3.2 附件扭轉(zhuǎn)：附件扭轉(zhuǎn)也是妊娠期下腹部疼痛的常見原因，其造成的急診手術(shù)占妊娠期婦科手術(shù)2%～3%[7]。附件扭轉(zhuǎn)包括卵巢和輸卵管扭轉(zhuǎn)，通過MRI多方位成像來尋找扭轉(zhuǎn)的血管蒂，是診斷附件扭轉(zhuǎn)的可靠辦法，但是往往比較困難，因此認識特征性MRI征象尤為重要。單純卵巢扭轉(zhuǎn)常表現(xiàn)為卵巢腫大，由于靜脈閼血，卵巢間質(zhì)水腫，疾病早期征象為T2WI卵巢內(nèi)彌漫性高信號，并且水腫間質(zhì)將卵泡推擠至卵巢的周邊，形成卵巢扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)[8]。本組1例卵巢黃體囊腫伴扭轉(zhuǎn)病例，雖然未能顯示扭轉(zhuǎn)的血管蒂，但是出現(xiàn)卵巢腫大伴邊緣小卵泡，據(jù)此仍能作出準確診斷。有文獻指出，卵巢扭轉(zhuǎn)時還會出現(xiàn)梗死和出血，表現(xiàn)為T1WI異常高信號[9]。輸卵管扭轉(zhuǎn)蒂靠近輸卵管積水的狹窄端，末端呈細小“漩渦”征[10]。本組1例右側(cè)輸卵管積水扭轉(zhuǎn)病例，圖像顯示右側(cè)輸卵管積水、近端見到小“漩渦”征，因此可作診斷。

3.3.3 胎盤早剝：胎盤早剝是指正常植入的胎盤與子宮壁的過早分離，會對產(chǎn)婦和胎兒的生命造成威脅[11]。其發(fā)病率約1%，但與25%的圍產(chǎn)期死亡相關(guān)[12]。正常胎盤與子宮肌層界面在T2WI上可見到很薄的低信號帶，這是正常的底蛻膜組織[13]。胎盤早剝發(fā)生出血時，會局限性異常隆起，與肌層之間出現(xiàn)異常的短T1短T2信號，T1WI對出血病灶較為敏感，發(fā)現(xiàn)T1WI高信號時，要結(jié)合T2WI矢狀位來鑒別出血位于胎盤與肌層之間還是位于宮腔內(nèi)[14]。本組2例胎盤早剝病例均顯示胎盤與肌層間片狀T2WI低信號，胎盤邊緣頂起，診斷較明確。

3.3.4 子宮肌瘤紅色變性：子宮肌瘤是常見的婦科腫瘤，妊娠合并肌瘤也不少見。妊娠期、尤其是妊娠中期，由于受到雌、孕激素的影響，肌瘤體積會明顯增大[15]。肌瘤迅速增大導(dǎo)致血供不足而發(fā)生變性，其中最常見且具有臨床意義的是紅色樣變。妊娠期子宮肌瘤發(fā)生紅色樣變的幾率約為21.85%，而非妊娠期的發(fā)生率僅為1.87%。約20.9%肌瘤紅色變性患者出現(xiàn)下腹部疼痛，并可伴發(fā)嘔吐、發(fā)熱以及白細胞升高的臨床表現(xiàn)，早期需要與闌尾炎鑒別[16]。MRI具有較大的觀察范圍，可以發(fā)現(xiàn)變性的肌瘤，并與其他疾病鑒別。但值得注意的是，妊娠期61.54%發(fā)生變性的肌瘤位于漿膜下，肌瘤相對較小，并且妊娠期子宮體積增大、肌層變薄，使得肌瘤變得比較隱匿，因此閱片時應(yīng)仔細尋找[17]。發(fā)生紅色變時，肌瘤內(nèi)會出現(xiàn)T1WI、T2WI高信號，提示肌瘤內(nèi)部的壞死以及血紅蛋白的滲入[18]。本組1例子宮肌瘤紅色變性即位于漿膜下，T2WI病灶內(nèi)見高信號，有助于診斷。

3.3.5 其他疾?。阂鹑焉锲诩毙韵赂共刻弁吹募膊∵€包括炎性腸病、急性尿路梗阻、附件腫瘤等[19]，MRI檢查也能提供比較明確的診斷信息。MRI可顯示活動性炎性腸管的水腫、腸壁增厚和分層改變，腸系膜血管異常增多，腸系膜淋巴結(jié)腫大[20]。MRI對輸尿管結(jié)石的顯示率約59.7%，并無明顯優(yōu)勢，但急性尿路梗阻時輸尿管及腎盂腎盞內(nèi)壓力增加，梗阻部位以上尿路異常擴張，并且淤積的尿液通過腎盂靜脈和淋巴管回流，造成腎周及輸尿管周圍滲出，表現(xiàn)為T2WI見絮狀高信號，T2WI清晰顯示脂肪抑制[21]。由于妊娠期增大的子宮對盆腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，檢查時需要采用更大的視野，在閱片時也要考慮到解剖結(jié)構(gòu)的變化。

綜上所述，由于孕婦的特殊性，其發(fā)生下腹部疼痛的病因復(fù)雜，僅僅依靠臨床診斷往往容易造成誤診、漏診。MRI對孕婦下腹部疼痛疾病的診斷與鑒別診斷具有較高價值，可以作為B超的補充檢查甚至首選檢查，應(yīng)該得到臨床醫(yī)生的進一步重視。