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    上海市閔行區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需方對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)知情況調(diào)查研究

    2018-10-11 01:30:58王君燕吳燕汪曦許慧琳郭琪蘇華林
    中國全科醫(yī)學(xué) 2018年27期
    關(guān)鍵詞:責(zé)任制家庭醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生

    王君燕,吳燕,汪曦,許慧琳,郭琪,蘇華林

    家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是一種以家庭醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo),通過契約的形式,為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[1-2]。2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[3]明確提出了建立家庭醫(yī)生制度,實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù),將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個人。在上海新醫(yī)改的大方案下,閔行區(qū)作為上海市首批社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制試點(diǎn)區(qū),積極探索建立家庭醫(yī)生責(zé)任制疾病預(yù)防與控制的新模式。本研究主要分析社區(qū)居民對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)知情況、社區(qū)居民對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的需要和家庭醫(yī)生本身所能提供的服務(wù)是否匹配,從而提高社區(qū)居民的簽約率及有效率,進(jìn)一步為家庭醫(yī)生責(zé)任制的良好運(yùn)轉(zhuǎn)提供參考依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 調(diào)查對象 2015年4—6月選取閔行區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)工作的家庭醫(yī)生400名,即供方。采用方便抽樣法抽取閔行區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)衛(wèi)居民700名,即需方。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)利用過、正在利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民;(2)本街道的常住居民;(3)年齡≥18歲;(4)意識清晰,語言表達(dá)無明顯障礙;(5)自愿參與本調(diào)查;(6)1個家庭只選擇1名家庭成員。

    1.2 調(diào)查方法 采用自制的調(diào)查問卷1對社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括基本信息、對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的知曉情況、簽約情況、就診意愿、對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的主觀需求情況及認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面(包括簽約及建檔服務(wù),慢性病建卡及隨訪管理,腫瘤高危人群早發(fā)現(xiàn)及健康管理,80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù),計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù),健康教育與健康咨詢服務(wù),家庭病床及上門服務(wù),雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)及健康體檢9大項(xiàng))。根據(jù)知情同意的原則,由調(diào)查員按照統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的及相關(guān)要求,采用不記名的方式進(jìn)行填寫。調(diào)查員對有需要的調(diào)查對象進(jìn)行一對一問卷填寫,在問卷填寫完畢后進(jìn)行完整性核對,填寫不完整的問卷請調(diào)查對象盡量填寫。每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)每個科室平均就診人數(shù)按比例進(jìn)行問卷分配,在每個科室遵循自愿原則采用方便取樣法抽取相應(yīng)的人數(shù)進(jìn)行問卷調(diào)查。

    采用自制的調(diào)查問卷2對家庭醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查,問卷內(nèi)容包括基本信息、簽約情況、對就診對象了解情況、對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)落實(shí)情況、認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面。

    1.3 質(zhì)量控制 在調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)階段,咨詢有關(guān)專家,嚴(yán)格控制調(diào)查問卷的信效度;在數(shù)據(jù)收集、錄入階段,實(shí)行雙人錄入,邏輯查錯。有效問卷為選項(xiàng)填寫完整,沒有前后邏輯錯誤。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況

    2.1.1 社區(qū)居民基本情況 共發(fā)放問卷700份,全部收回,其中有效問卷657份,有效回收率93.9%。社區(qū)居民以女性為主,占69.4%;年齡以≤35、>60歲為主,分別占44.9%、23.6%;醫(yī)療保障形式以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主,分別占39.4%、26.3%;有曾經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷過的患病史者占71.8%,詳見表1。

    2.1.2 家庭醫(yī)生基本情況 共發(fā)放問卷400份,回收問卷400份,其中有效問卷363份,有效回收率90.8%。家庭醫(yī)生以女性為主,占62.3%;年齡以36~50歲為主,占55.1%;職稱以主治醫(yī)師(中級)為主,占69.2%;經(jīng)過家庭醫(yī)生規(guī)培者占74.4%;從事全科醫(yī)療年限以6~10年為主,占35.8%,詳見表2。

    2.2 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的知曉情況和就診意愿、簽約情況、家庭醫(yī)生對就診對象了解情況 657名社區(qū)居民中,知曉本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)432名(65.8%),不知曉225名(34.2%);簽約家庭醫(yī)生的216名(32.9%),未簽約家庭醫(yī)生的441名(67.1%)。已簽約的216名居民中,選擇簽約的家庭醫(yī)生就診108名(50.0%);隨便找哪個醫(yī)生就診108名(50.0%)。全區(qū)每1名家庭醫(yī)生平均簽約管理居民1 157戶,平均管理居民2 831名,平均每名家庭醫(yī)生配備家庭醫(yī)生助理1.6位。363名家庭醫(yī)生中,了解就診對象是自己簽約對象的有284名(78.2%);不了解就診對象是否為自己簽約對象的有79名(21.8%)。

    2.3 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)供需現(xiàn)狀

    2.3.1 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的主觀需求情況 657名社區(qū)居民對目前所提供的9大項(xiàng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)認(rèn)為非常需要排名前3項(xiàng)是健康體檢(57.8%),計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)(50.7%)和健康教育與健康咨詢服務(wù)(46.4%)。認(rèn)為“不太需要”和“不需要”排名前3項(xiàng)是家庭病床及上門服務(wù)(34.0%),80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)(32.1%)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)(29.2%),詳見表3。

    2.3.2 家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)落實(shí)情況 從調(diào)查時間點(diǎn)回溯過去的1年中,家庭醫(yī)生提供服務(wù)排名前3項(xiàng)為:慢性病建卡及隨訪管理、家庭病床及上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù);提供服務(wù)排名后3項(xiàng)為:計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù),健康教育與健康咨詢服務(wù),健康體檢。

    2.4 社區(qū)居民、家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面 對“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面”,問卷中列出了6個選項(xiàng),對6個選項(xiàng)進(jìn)行排序。其中,社區(qū)居民認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面排名前3項(xiàng)是家庭醫(yī)生診治水平、基本藥物制度的藥物種類、對于疑難雜癥向?qū)?漆t(yī)院的快速有序轉(zhuǎn)診;家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面排名前3項(xiàng)是基本藥物制度的藥物種類、對于疑難雜癥向?qū)?漆t(yī)院的快速有序轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生診治水平(見表4)。

    表1 社區(qū)居民基本信息Table 1 Demographic characteristics of community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

    3 討論

    3.1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)可能存在的問題

    3.1.1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)實(shí)際知曉率較低 自家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式轉(zhuǎn)型后,居民開始逐漸接受家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式,但由于對轉(zhuǎn)型模式的過快推進(jìn),宣傳力度不夠,以及居民對于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的認(rèn)知未及時更新,導(dǎo)致知曉率不高。上海市家庭醫(yī)生責(zé)任制要求每名家庭醫(yī)生服務(wù)1 000~2 000 名簽約居民[3-5]。本研究結(jié)果顯示,平均每名家庭醫(yī)生服務(wù)2 831名簽約居民,提示家庭醫(yī)生數(shù)量不足。本研究中知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的社區(qū)居民有432名(65.8%),但仍有34.2%的社區(qū)居民不知曉本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)。提示社區(qū)居民對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的知曉率較低,并且一定程度上也導(dǎo)致了社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約知曉率也較低。

    表2 家庭醫(yī)生基本信息Table 2 Demographic characteristics of family doctors from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

    表3 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)項(xiàng)目的主觀需求情況〔n=657,n(%)〕Table 3 Self-reported level of demands for services provided by family doctors in community-dwelling patients from 13 community health centers in Shanghai's Minhang District

    表4 社區(qū)居民和家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面排序結(jié)果Table 4 Priority of 6 family doctor service items needing to be improved most sorted by community-dwelling patients and family doctors

    3.1.2 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的供需狀況尚處于磨合階段 在已和社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的216名社區(qū)居民中,選擇簽約的家庭醫(yī)生就診的占50.0%;對于簽約及建檔服務(wù),慢性病建卡及隨訪管理,腫瘤高危人群早發(fā)現(xiàn)及健康管理,80歲以上老年人、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù),計(jì)劃免疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù),健康教育與健康咨詢服務(wù),家庭病床及上門服務(wù)7大項(xiàng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù),社區(qū)居民認(rèn)為“不太需要”和“不需要”的分別是24.2%、27.9%、29.1%、32.1%、20.8%、19.3%、34.0%,提示家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)內(nèi)容過多、過全,進(jìn)而造成了一定程度的資源浪費(fèi)。當(dāng)然,因?yàn)榧彝メt(yī)生責(zé)任制服務(wù)尚處于初期階段,居民可能未認(rèn)識到自己將來的醫(yī)療需求,從而造成需求的不匹配現(xiàn)狀。

    對家庭醫(yī)生的調(diào)查顯示,家庭醫(yī)生了解就診對象是否為自己簽約對象者占78.2%。從調(diào)查時間點(diǎn)回溯過去1年里家庭醫(yī)生提供服務(wù)排名前3項(xiàng)分別為慢性病建卡及隨訪管理、家庭病床及上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。而需方認(rèn)為“不太需要”和“不需要”的服務(wù)排名前3項(xiàng)分別是家庭病床及上門服務(wù)、離休干部及殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。供方提供的服務(wù)與需方的主觀需求不對等的原因可能是提供的服務(wù)社區(qū)居民不需要,而社區(qū)居民需要的服務(wù)家庭醫(yī)生又無法提供。當(dāng)然隨著制度的進(jìn)一步推進(jìn),服務(wù)內(nèi)容的進(jìn)一步調(diào)整,供需狀況可達(dá)到平衡狀態(tài)。

    3.2 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)亟需改善 對于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)最需要改善的方面,居民和家庭醫(yī)生認(rèn)為排名前3項(xiàng)的均包含家庭醫(yī)生診治水平、基本藥物制度的藥物種類、對于疑難雜癥向?qū)?漆t(yī)院的快速有序轉(zhuǎn)診。盡管排序略有不同,但內(nèi)容完全一致。提示在今后的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)中,如何使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍尤其是家庭醫(yī)生隊(duì)伍的能力與居民日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求相匹配,已成為當(dāng)前家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)推進(jìn)過程中的重中之重。在政策上,繼續(xù)完善家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng),在家庭醫(yī)生能力培養(yǎng)上,應(yīng)加大對其臨床知識與技能、公共衛(wèi)生尤其是管理溝通能力的培訓(xùn)力度。同時,要加快改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物制度,盡量使居民能在家門口配到所需要的藥物,逐步建立起“首診在社區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診、全專結(jié)合”的醫(yī)療服務(wù)模式[6]。上海市政府辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[7]中的對于社區(qū)配藥問題的長處方和延伸處方制度,將極大提高家庭醫(yī)生和簽約居民的黏合度,同時將為社區(qū)居民配藥提供極大的方便,也為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的進(jìn)一步推廣奠定基礎(chǔ)。

    3.3 本研究的局限性 本研究的調(diào)查對象以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診居民作為需方,另外在調(diào)查時家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)尚處于初期階段,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

    綜上所述,供需方對于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的認(rèn)知存在一定差異。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是一整套法律、法規(guī)、配套制度的集合,并不能一蹴而就,完全照搬國外的制度既不符合當(dāng)下的實(shí)際情況也不現(xiàn)實(shí),應(yīng)該采用循序漸進(jìn)的方式推行,配合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的契機(jī),加大供需方的黏合度,建立分級診療的政策依據(jù),加強(qiáng)家庭醫(yī)生的惠民服務(wù),真正起到守門人的作用。

    本文鏈接:

    本研究選取的13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱分別為:閔行區(qū)古美、虹橋、華漕、江川、龍柏、馬橋、梅隴、浦江、七寶、吳涇、莘莊、顓橋、新虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

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